从“心肾不交”角度微探老年性瘙痒症发病机制

陈慧玲,黄宁

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院 中西医结合皮肤病福建省高校重点实验室，福建 福州 350001)

瘙痒症是皮肤科的常见病、多发病，属中医学“风瘙痒”“痒风”等范畴，清代医家许克昌于《外科证治全书·痒风》一书中简练概括了它的发病特点：“遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止”。该病以阵发性瘙痒为主症，无明显原发皮损，容易反复搔抓，形成抓痕、血痂、色沉、苔藓样变等继发性皮肤损害。

本病好发于老年人，随着人口老龄化，瘙痒症的发病率呈逐年上升趋势，长期的瘙痒给患者带来了困扰，严重降低了生活质量。临床上，老年性瘙痒症除周身瘙痒外，常伴烦躁、焦虑、失眠等心火亢盛之象，由于年迈体衰,脏腑渐亏，亦可见皮肤干燥、腰膝酸软、夜尿频多等肾水不足之候，系火亢于上、水亏于下的外在表现，故而，“心肾不交”是影响老年性瘙痒症病情发生发展的关键之一。本文基于中医藏象理论，试从“心肾不交”角度探讨老年性瘙痒症的发病机制，以期为该病的现代研究提供新思路，从而对老年性瘙痒症的诊疗有所裨益。

1 “心肾不交”理论的源流与含义

藏象学说是中医理论体系的重要组成部分，其中心与肾的关系占有一隅。在生理情况下，脏腑之间沟通联系，构成有机整体，使得元真通畅；在病理状态下，脏腑之间平衡失调，无以良性循环，人便不得安和。

中医学将心与肾之间在生理上存在着水火、阴阳、精神的相互协调，称之为“心肾相交”。溯其源流，应是始于《周易》中对“坎”“离”二卦的描述，在易学中，坎属水，离属火，从卦象的流行来看，若坎在上，离在下，阴阳交泰，则为“既济”，反之即“未济”。运用取象比类之法，心居上属阳，五行属火，对应离卦，而肾居下属阴，五行属水，对应坎卦[1]。如《吴医汇讲》所云：“水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也。”心火下温肾水，肾水上济心火，二者升降共济，阴阳相应，方能维持生理机能的协调平衡。

目前普遍认为，心肾理论的哲学基础源自易经，雏形见于《中藏经》,曰：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平”。明确提出则在《备急千金要方》言：“夫心者火也，肾者水也，水火相济。”早期，“心肾相交”限于刻画心肾阴阳水火升降的生理关系，而后经历代医家不断延伸，进一步完善了精神互用、精血互化、君相安位、交感互藏等内容，才形成如今饱满丰富的涵义。

“心肾不交”则是相对“心肾相交”而言的病理状态，最早载于《妇人大全良方》,曰：“夫妇人小便白浊、白淫者，皆由心肾不交养，水火不升降”,涵盖病机与证候两方面的内容，主要用于描述心肾之阴阳水火升降失调，明清后迄今，则多被定义为心火旺肾阴虚证[2]，作狭义之解。然从广义上来看，“心肾不交”不仅涵括心肾各自阴阳、水火、升降、精血、津液、神志、表里、经络等方面的失衡，亦涉及心肾沟通网络中以肺、脾、肝三系为中心的功能异常[3]。

2 “心肾不交”与老年性瘙痒症

2.1 心与皮肤瘙痒的关系

2.1.1 诸痛痒疮，皆属于心

心与皮肤疾病的产生关系密切，《素问·至真要大论》指出：“诸痛痒疮，皆属于心”。心部于表，凡是出现疼痛、瘙痒等症状，或是其他发生于体表的外科疾病，大多可归结为“心”的问题。而“心”之所指有三，一为心火，刘完素曰：“诸痛痒疮疡，皆属于心火”，认为疮疡、痒痛的形成，系心火偏亢，气血凝滞，肌肤失养所致；二为火，五行之中，心为火脏，高士宗提出，心为火之错讹，强调火热之邪是外科疾病的重要致病因素；三为广义之心，包含一切心所主的生理机能失调，如心主火热、心主血脉、心主藏神等。

2.1.2 从心论痒，虚实两分

《素问玄机原病式》曰：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。”心者，阳中之阳，主火、主热，心火偏胜之体，或外感风湿邪气，两者相搏，火郁肌肤，气机不畅，发为瘙痒；或热伏血分，外透肌腠，壅滞扰攘而痒剧；或热乱神明，焦躁不安，瘙痒不休；或情志内伤，气机郁滞，渐而生瘀，气血失和，肌肤失养，产生瘙痒,此皆属实证。

《素问·经脉别论》谓：“浊气归心，淫精于脉。”心主一身血脉，水谷精微须奉心化赤，方荣养四肢百骸。心气不足，无以推动血行，或心血虚弱，不得周行全身，日久生风化燥，肌肤失却濡润，则皮肤干燥、脱屑、作痒，甚者肌肤甲错、粗糙肥厚，此多为本虚标实或虚实夹杂之证。

2.2 肾与皮肤瘙痒的关系

2.2.1 皮毛润泽，生养于肾

论及人体脏腑与皮肤的密切程度，肺脏首屈一指，在《内经》中，肺与皮毛的理论可成一系，临床从肺论治皮肤病亦不乏先例，但对于部分皮肤顽疾而言，单从肺着手却略显力薄，其个中缘由何在？于《素问·阴阳应象大论》中可探一二，曰：“肺生皮毛，皮毛生肾”。肾者，主骨生髓，其华在发，毛发的荣枯反映肾气的盛衰，而除毛发外，皮肤与肾脏之间看似无直接联系，实则密不可分。

清·张隐庵谓：“皮毛生肾，肺气主于皮毛，因金气生于肾。”一者，肺气根于肾气，肾气旺，肺气足，百脉气血运行无阻，才能输精于皮毛，使其保持正常的生理功能；二者，《灵枢·决气》指出：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。肾为水脏，主一身之津液，肾失所主，影响肺之通调、脾之运化，则机体津液输布异常，肌肤失润，可发痒痛，故言皮毛生于肾。

2.2.2 从肾论痒，虚为主导

钱乙有云：“肾主虚，无实也。”自古以来，中医认为，肾为先天之本，不可再生，随着人体衰老，肾气逐渐枯竭，直至死亡，所以肾病多虚。正常情况下，肾气充盛，藏泄有度，精能化血，血能养肤，则朱颜绿鬓；若年老体衰，肾精不足，血化无源，血虚不荣肌肤，则面焦发堕，皮肤干痒；或久病及肾，肾气亏虚，水失所主，湿浊内生，气行不畅，血行瘀滞，湿瘀交阻于肌腠，占津液之道却不司其职，则皮毛失养，痒从中生。

2.3 “心肾不交”是老年性瘙痒症的中医病机学基础之一

迄今为止，老年性瘙痒症的发病机制尚不完全清楚，现代医学对其机制的研究热点多集中于皮肤屏障功能减退、免疫系统衰老、神经退行性变、激素水平变化等方面[4]。中医则认为，老年性瘙痒症，血虚风燥者常见，多因年过半百，气血亏虚，肌肤失养，生风化燥而成[5]。在治疗上，普遍将养血、祛风、润燥作基本法，亦有关注情志异常，从心、肝论治者，或把握年龄特征，从脾、肾论治者，却鲜有主张从心、肾角度论治者。

老年性瘙痒症患者，通常以瘙痒为主诉首诊皮肤科，临床治疗亦将重心放于止痒上，从而容易忽视老年群体普遍具备的生理特征，即由于衰老所致的各种身心问题。长期的临床观察来看，老年性瘙痒症每于夜间加重，常伴随皮肤干燥、情绪低落、烦躁焦虑、失眠健忘、腰膝酸软、夜尿频多等症状，系典型“心肾不交”之表现。

老年患者，年迈体弱，肾气衰惫，肾精不足，化血无源，气血不荣肌肤，生风化燥，故皮肤干燥；腰为肾之府，肾阳虚弱，腰府失煦，故腰膝酸软；肾者主水，肾气衰惫，则膀胱气化无力，故夜尿频多；肾精亏虚，髓海失养，故健忘；肾水亏之于下，不得上济心火，心火妄动，炎及肌肤，故皮肤瘙痒；反复瘙痒，躁扰心神，耗伤心阴，或遇丧偶失亲、病痛折磨而情志不遂，劳心伤神，故抑郁、烦躁、焦虑；阴虚而阳亢，阳盛不入阴，故失眠。

2.4 “心肾不交”与老年性瘙痒症现代医学发病机制的相通点

2.4.1 心主藏神与神经精神障碍

老年性瘙痒症，属神经精神障碍性皮肤病，一项横断面调查结果提示睡眠欠佳、烦躁易怒的老年群体瘙痒症发生率高[6]，反复的瘙痒同时也会导致患者情绪失调、睡眠障碍，在“生物-心理-社会”的现代医学模式下，已然归属心身疾病的范畴[7]。随着社会老龄化愈加严重，老年群体存在的心理健康问题在本病的发病过程中地位愈加突出。

中医学关注整体，重视情志因素对疾病的影响，复杂的身心治疗，是中医之所长。瘙痒是皮肤病最常见的主观症状，而瘙痒性的皮肤病多伴随失眠及焦虑、抑郁、烦躁等心理健康问题，中医认为，心主藏神，诸病神志，常责之于心，神主管人体一切感觉、意识、情志、思维，痒痛为神所主，故瘙痒性皮肤病的病机，万变不离心，于本病亦是如此。宋世珅等[8-9]主张从心论治老年性瘙痒症，其研究证明，镇心安神汤能改善老年性瘙痒患者的症状，有效调节辅助T淋巴细胞1(Th1)/辅助T淋巴细胞2(Th2)平衡及P物质水平，提示心主藏神在本病发病过程中的重要性。

2.4.2 肾主先天与皮肤衰老

现代医学认为，皮肤老化是老年性瘙痒症发生的基础，主要表现为皮肤屏障功能减退、皮肤免疫衰老、激素水平降低等，这恰与中医学“肾主先天”的思想不谋而合，《素问·上古天真论》指出，随着年龄增长，肾气由盛转衰，形体逐渐发生退化，表现在皮肤方面即是皮肤干燥、萎缩、松弛等。

几乎所有老年性瘙痒症患者都存在不同程度的皮肤干燥，现代研究结果提示，这与老年人角质层屏障功能的改变相关，部分原因是天然保湿因子的产生减少[10]。站在中医视角，则考虑是年老肾虚，精不化血，血不养肤，生风化燥而成，郭健欣等[11]的研究发现，补肾填精中药左归丸可能通过增加去卵巢大鼠皮肤组织细胞外基质的含水量及透明质酸质量浓度而改善皮肤老化，可侧面反映肾精与皮肤衰老的关系密切。

2.4.3 “心肾相交”与机体免疫、激素平衡

虽然目前并无直接的证据表明“心肾不交”与老年性瘙痒症的现代医学发病机制有确切的对应关系，但依旧可循两者之间的共性。

其一，在正常情况下，Th1分泌促炎因子，介导免疫反应，Th2分泌抑炎因子与之抗衡，对机体起保护作用，二者相互协调，维持机体的免疫平衡。而老年性瘙痒症患者，随着皮肤免疫衰老的进展，多表现为以Th1功能亢进、Th2功能抑制为特点的免疫失衡[12]。范淑红等[13]的研究证明交通心肾方剂封髓丹加减可下调老年性瘙痒症Th1细胞因子干扰素-γ(IFN-γ)、白介素-2(IL-2)的表达，上调Th2细胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)的表达。

其二，雌激素水平下降，促使皮肤老化加速，亦是老年性瘙痒症形成的重要环节[14]。王铁枫等[15]的研究证实，交通心肾中药可显著升高更年期大鼠血清雌二醇(E2)水平，降低5-羟色胺(5-HT)水平，而5-HT正是皮肤中的瘙痒介质之一，参与老年性瘙痒症的发病。

在老年性瘙痒症的发病过程中，心、肾二脏在升降等方面的动态平衡被打破，通过交通心肾可以调节Th1/Th2失衡、激素水平，这提示以“心肾不交”为基础的中医病机变化规律可能与现代医学发病机制中的皮肤免疫、激素失调相一致，至于其具体对应关系，有待进一步研究。

5 立足心肾交通为要，调和五脏气血阴阳

交通心肾法一般用于失眠、焦虑、消渴等疾病的治疗，翻书阅卷，方知其在老年性瘙痒症上亦有所应用，只是尚未系统梳理成论。陈永灿教授擅长辨治老年杂病，治疗老年瘙痒症时不忘交通心肾、芳香清润[16]。“皮科泰斗”赵炳南教授治疗皮肤瘙痒症时善用三心方、四藤方交通心肾、调和阴阳[17]。老年性瘙痒症存在着心肾水火、阴阳、升降、精血、神志等多方面的失调，因此中医治疗当立足心肾交通，平调气血阴阳。

值得注意的是，“心肾不交”的重心固然在于心、肾，却不容小觑肺、肝、脾三脏在此庞大交通网络上的作用。心在五行中属火，而肺属金，两者为相克关系，心火旺盛，刑及肺金，肺金受损，肾水不足，则化金乏源，肺金亏虚，不得输精于皮毛，则肌肤失养，故交通心肾时，也应兼顾肺金。脾胃为气血生化之源，亦是心肾精血互化、气机升降的重要枢纽，肾藏先天之精与脾胃化生的水谷精微须奉心而化赤，经心气推动，濡养全身，故健脾、养血、润肤广泛运用于本病的治疗。心为肝所生，心神不安，子病及母，肝失疏泄，情志失畅，气血瘀滞；心火亢，肝火旺，耗伤肝阴，且肾阴不足，水不涵木，肝阴亏阳亢，易生风化燥，皮肤干燥脱屑，故伴有情志异常者，当不落疏肝、养肝、滋阴、润燥。

6 未来与展望

截至目前，老年性瘙痒症现代医学治疗手段的更新几近停滞，对其发病机制的研究亦无跨越性突破，但反复的瘙痒仍困扰着成千上万的老年群体。中医在症状缓解、延缓复发、整体把握上占有得天独厚的优势，却劣于科学依据的欠缺。交通心肾法运用于老年性瘙痒症，疗效确切，且“心肾不交”与该病现代医学发病机制上又有所相通，如心主藏神与神经精神障碍,肾主先天与皮肤衰老,水火阴阳升降失调与皮肤免疫失衡等，虽有相通，但未被阐明透彻，仍是起步阶段。撰文于此，希冀未来的科学工作者们，能以此为基，将“心肾不交”作为一个突破点，对老年性瘙痒症的发病机制深入钻研，造福患者。