多发脑神经受累的抗sulfatide抗体阳性吉兰-巴雷综合征变异型1例☆

王库良 莫金祖 卢韬 阳洪

抗sulfatide抗体是抗周围神经膜表面糖脂抗体之一，是吉兰-巴雷综合征（Guillain Barre syndrome,GBS）谱系疾病诊断的重要生物标志物。抗sulfatide抗体阳性的GBS病例报告多见于儿童，在成人中报告较少，且多以感觉障碍为主要临床表现。以多发脑神经受累为主要临床表现的病例相对罕见，我科近期成功诊治1例以多发脑神经受累的成人抗sulfatide抗体阳性GBS，患者预后良好，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，55岁，因“头晕、头痛6 d，视物重影、行走不稳5 d”于2021年6月2日入院。6 d前无明显诱因出现头晕、头痛，头痛表现为双侧额部，眼周间断性胀痛，无视物旋转，视野缺损，无肢体乏力、抽搐；5 d前症状加重，出现视物重影、行走不稳，头面部、全身、四肢麻木不适，无言语含糊，无饮水呛咳。于当地医院就诊，完善颅脑CT未见明显异常，对症治疗后（具体不详）症状未见明显好转。发病以来无心慌、胸闷，大小便正常，四肢肌力正常，饮食正常，无吞咽困难。既往史：患者发病前1 d有咳嗽、发热不适，对症治疗后好转。否认腹痛、腹泻病史，否认高血压病、糖尿病史，否认冠心病史，否认肝炎、结核病史，否认胃溃疡病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史及类似病史，否认接触重金属、农药及疫水、疫源接触史，否认粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史。个人史：吸烟1包/d，饮白酒0.5 kg/d，约30年。

体格检查：内科检查未见明显异常。神经专科查体：神志清楚，构音清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反应灵敏，双眼向各方向运动不能，双侧额纹、鼻唇沟对称无变浅，伸舌示齿无歪斜，咽反射存在，四肢肌张力、肌力正常，双手指鼻试验准，双下肢跟膝胫试验不准，四肢腱反射未引出，四肢深浅感觉正常，双下肢Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、心功能、电解质、凝血功能、肝炎指标、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体未见异常，头颅MRI平扫+DWI+MRA+MRV+增强未见异常。腰椎穿刺检查：脑脊液无色透明，压力：120 mmH2O,脑脊液生化：脑脊液蛋白704 mg/L偏高，余未见异常。脑脊液常规：有核细胞计数2×106/L，潘氏球蛋白试验阴性。肌电图提示双侧正中神经、双侧尺神经直流电刺激感觉神经传导速度减慢，波幅正常；双侧正中神经F波直流电刺激各波潜伏期正常，左侧引出率下降，余正常；双侧胫神经H反射直流电刺激诱发电位潜伏期未引出；

诊断与治疗：定位为周围神经，定性为自身免疫性脱髓鞘病变。予以人免疫球蛋白0.4g/（kg·d），连续使用5 d。入院后第二天病情持续进展，出现双眼睑下垂，右侧较明显，构音不清，吞咽困难，咽反射减弱，予以人免疫球蛋白治疗后患者视物重影、行走不稳，构音不清、双眼睑下垂、全身、头面部麻木症状较入院时明显好转，双眼可向各方向运动，但仍欠充分。2周后复查腰椎穿刺检查：脑脊液无色透明，压力170 mmH2O,脑脊液生化：脑脊液蛋白949 mg/L偏高，余未见异常。脑脊液常规：有核细胞计数9×106/L，潘氏球蛋白试验阴性。脑脊液抗sulfatide IgG抗体阳性，余抗体阴性。住院10 d患者症状好转出院，1个月后患者于门诊复诊，双眼球运动、视物重影等症状进一步好转。

2 讨论

经典型GBS称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）。常见临床表现为肢体对称性迟缓性无力，感觉异常、疼痛或其它不适，部分患者累及脑神经，以双侧面神经常见，四肢腱反射常减弱或消失[1-3]。多发脑神经受累属于GBS的一种变异型。文献报道约占所有变异型的3%-5%，累及的脑神经主要是运动型脑神经为主，包括面神经，舌咽神经，迷走神经。然而，也有文献报告在以多发脑神经起病的GBS变异型中也有明显的肢体麻木或无力[4-5]。本病例双眼球固定，多对眼球运动神经受累，病情进展后出现吞咽困难，累及舌咽、迷走神经，此外还有全身麻木，双下肢共济失调。本病例临床表现与GBS较少见的亚型Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）非常相似。MFS多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病,主要的临床表现包括眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失。而本病例进展后出现球麻痹表现，包括构音不清，吞咽困难，咽反射减弱,故诊断MFS的依据不充分[6]。此外以中枢神经受累为主的Bickerstaff脑干脑炎，临床表现眼肌麻痹、共济失调、肢体无力，也有单纯眼肌麻痹受累为主者，以及共济失调受累为主者[7]。但是Bickerstaff脑干脑炎与本病例不同之处是它常常会伴有锥体束征和意识障碍，本病例意识清楚，双下肢Babinski征及其他病理征阴性。临床上以眼外肌起病的疾病还有很多，包括进行性眼肌麻痹、海绵窦综合征、颅底肿瘤压迫导致多脑神经受累。这对我们本病例的诊断和治疗带来很大的误导性。

本病例实验室结果脑脊液检查发现蛋白细胞分离，抗sulfatide IgG抗体阳性。Sulfatide（硫脂）是一种酸性糖酯，主要存在于中枢神经及周围神经髓鞘中，参与神经鞘膜的构成[8]。Sulfatide抗体包括IgM抗体及IgG抗体，研究发现GBS患者血清与配对脑脊液中抗体水平的相关性分析表明无论是IgM型还是IgG型抗硫脂抗体均无相关性,说明GBS患者血清和脑脊液中抗硫脂抗体并非同一来源，脑脊液中的抗硫脂抗体合成部位可能在鞘内[9]。PESTRONK等[10]研究指出，sulfatide抗体在周围神经病变中的致病机制尚不清楚，高滴度的sulfatide抗体患者髓鞘膜间隙增宽，同时髓鞘上有抗sulfatide抗体和补体因子沉积，可能是导致神经轴突脱髓鞘改变的原因。在以往的研究中对高水平的Sulfatide抗体与周围神经病的临床类型的关系上存在着分歧。查阅文献后发现大多数学者认为高滴度抗硫脂抗体更多见于感觉轴索型周围神经病。吴德云等[11]在测定慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）患者脑脊液和血清抗硫脂抗体水平中发现，13例抗硫脂抗体阳性CIDP患者中9例（69.2%）为感觉轴索性损害。而在另一篇Sulfatide抗体阳性的GBS综合征报道中，该患者除了典型的GBS临床表现外，还表现为剧烈的腰背部及双下肢疼痛，研究表明Sulfatide抗体阳性患者的特点为远端对称性损害较重，神经生理可见脱髓鞘或轴索变性。远端潜伏期延长，疼痛及感觉异常为典型特征[12]。而儿童抗sulfatide抗体GBS谱系疾病临床表现与成人存在差异，有学者研究发现儿童肢体无力较为少见，共济失调较为常见，感觉异常较成人少见[13]。而本病例脑脊液sulfatide抗体阳性，以多发脑神经受累致为主要临床表现，与既往文献报道不同，我们结合患者相关病史、体格检查及神经电生理、脑脊液相关抗体检测等辅助检查，依据2019GBS指南考虑不典型GBS[14],予以免疫球蛋白冲击治疗后患者好转出院，为临床上少见的GBS诊疗留下了宝贵经验。