根治性放疗ⅢCr期宫颈癌患者的预后因素分析

臧乐乐 陈 琴 林 安 方 羿 王 敏

福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院妇科，福建福州 350014

中国宫颈癌患者的数量和发病率仍在增加，严重威胁女性健康[1]。而淋巴结转移显著影响宫颈癌患者的预后[2-3]，国际妇产科联盟（federation international of gynecology and obstetrics，FIGO）在2018年对宫颈癌分期进行修正，将具有腹盆腔淋巴结转移的患者列为ⅢC期，并标注p或r区分病理证实或影像学评估。2018分期能够较好地区分ⅠB期患者的预后，但区分ⅢC期预后能力并不理想[4]。因此，本研究拟对行根治性放疗的ⅢCr期宫颈癌患者进行分析，寻找预后因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经福建医科大学肿瘤临床医学院福建省肿瘤医院医学伦理委员会批准后，选择2013年12月至2014年12月就诊于我院的宫颈癌患者，纳入标准：①病理诊断明确；②影像可评估；③FIGO 2018分期为ⅢCr期[5]；④行根治性放疗。排除标准：①影像不可评估；②合并其他恶性肿瘤；③未完成治疗。妇科查体由两名妇科专家分别进行。总生存（overall survival，OS）为确诊到因任何原因死亡的时间。

1.2 影像评估

治疗前行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），若禁忌则行电子计算机断层扫描（computerized tomography，CT）或全身正电子发射计算机断层/X线计算机体层显像组合显像（positron emission tomography/computerized tomography，PET/CT）评估肿瘤情况。CT或MRI影像上短径≥1.0 cm淋巴结或PET/CT上18F-FDG摄取明显增高的肿大淋巴结被定义为转移淋巴结[6]。

1.3 根治性放疗

根治性放疗包括外照射及后装放疗。外照射采用常规放疗或调强放疗。ⅢC1r期不伴阴道下1/3受侵，照射范围为髂总动脉分叉至闭孔下缘。髂总淋巴转移或ⅢC2r期无阴道下1/3受侵，上界位于肾静脉。若肿瘤侵犯至阴道下1/3，下界为坐骨结节下缘，并照射腹股沟淋巴结。后装放疗以A点为参考点，700 cGy/Fx，共予3～7次；根据阴道肿瘤侵犯及退缩情况行阴道模放疗，参考点为黏膜下 0.5 cm，600 cGy/Fx，予 1～ 3次。2 Gy等效剂量（equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2）根据L-Q 公式n1d1（α/β+d1）=EQD2（α/β+2）计算，n1 为放疗次数，d1为单次放疗剂量，α/β取10。

1.4 化学治疗

部分患者因高龄、肾功能不全、无法耐受等未行化疗，大部分患者在根治性放疗过程中接受了全身化疗，方案为紫杉醇类+铂类；若紫杉醇类过敏，改吉西他滨+铂类化疗。

1.5 统计学方法

用X-tile软件确定截点值，利用IBM SPSS 28.0.1.1统计学软件进行统计分析。利用Kaplan-Meier法计算生存率，后对指标进行单因素分析，P＜ 0.05的变量纳入后续 Cox比例风险回归分析确定预后影响因素。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者生存及基线资料

末次随访日期为2022年6月30日，中位随访92.80个月，共64例死亡，1年生存率为95.80%，3年生存率为76.60%，5年生存率为72.00%。利用X-tile确定年龄截点值为50岁，肿瘤大小截点值为5.30 cm；基线资料见表1。

表1 患者一般资料表

2.2 单因素及多因素分析

单因素分析发现病理类型、肿瘤大小、肿瘤侵犯阴道下1/3、FIGO分期及放疗时间，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素分析，发现病理、肿瘤大小、肿瘤侵犯阴道下1/3、FIGO分期为ⅢCr期宫颈癌患者的独立预后因素，见表3。

表2 单因素分析结果

表3 多因素分析结果

2.3 生存曲线

根据独立预后因素绘制生存曲线，鳞癌、肿瘤大小≤5.3 cm、未侵犯阴道下1/3及ⅢC1r的患者预后好于非鳞癌、肿瘤＞5.3 cm、侵犯阴道下1/3及ⅢC2r期患者，见图1。

图1 根据独立预后因素绘制生存曲线

3 讨论

宫颈癌中鳞癌约占74%，其他病理类型如腺癌、腺鳞癌、小细胞、神经内分泌癌、未分化癌等[7]。K.Tsuji等[8]分析行手术的2194例IB1/IB2期（FIGO 2018）患者，发现非鳞癌患者预后显著差于鳞癌患者。S.Shigeta等[9]分析了术后合并中危因素的6192例宫颈癌，发现非鳞癌是复发、死亡的独立危险因素。J.Liu等[10]分析了192例行调强放疗及铂类同步化疗的局部晚期宫颈癌患者临床资料，发现非鳞癌病理类型患者总生存率差于鳞癌患者。以上显示非鳞癌病理类型显著影响患者的预后，原因可能为非鳞癌宫颈癌生物学行为异于鳞癌、缺乏特异性的早期筛查方法，导致确诊时肿瘤较大，处于相对较晚期别；鳞癌的放射敏感性高于腺癌；而小细胞癌、神经内分泌癌、未分化癌等，具有高度侵袭性，肿瘤细胞增殖快，恶性度高，病情进展迅速，短期即可出现远处转移，预后差。

S.Kang等[11]通过研究47 965例宫颈癌患者发现肿瘤大小是独立预后因素。J.Wang等[12]发现肿瘤＞4 cm与治疗后肿瘤复发相关。K.Levinson等[13]发现肿瘤大小对宫颈腺癌的影响更为显著，即肿瘤大的宫颈腺癌较鳞癌复发风险更大。原因是宫颈间质具有丰富的脉管、淋巴管，肿瘤越大，发生间质浸润进而转移的可能性越大；而且肿瘤内部的血管畸形，随着肿瘤的增大，内部的肿瘤细胞因血供不足，进而导致肿瘤乏氧、放射抗拒、放疗效果差。

K.Katanyoog对 216例Ⅲ B期（非FIGO 2018分期）患者进行分析，发现无阴道下1/3侵犯的患者预后明显好于肿瘤侵犯阴道下1/3的患者[14]。C.Fang等[15]分析了622例ⅢB期（FIGO 2009）患者，也发现阴道下1/3侵犯患者预后不良。而本研究基于FIGO 2018分期，仍发现阴道下1/3受侵是ⅢCr期宫颈癌患者总生存的危险因素。

通过对214例行根治性放疗的ⅢCr期宫颈癌患者进行分析发现病理类型、肿瘤大小、肿瘤侵犯阴道下1/3及FIGO 分期是独立预后因素。这有利于临床肿瘤专家在治疗过程中早期识别预后不良因素并及时调整治疗方案，以期希望达到提高宫颈癌患者的预后的目的。