加速康复外科理念在肝癌肝切除术围手术期中的应用

王永泽 付西峰 李孝敏

山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院 山西医科大学第三医院胆胰外科，山西太原 030032

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念通过采用一系列基于循证医学证据的围手术期优化干预措施[1]，减轻患者的手术应激反应[2]，减少生理功能的紊乱，减少并发症，加快患者康复[3]。患者在术后的康复情况主要在于对围手术期产生的手术应激反应以及对各种损伤因素的有效控制。目前ERAS理念在普通外科如胃肠外科[4]、结直肠外科、泌尿外科、骨科及妇产科等多种学科中的应用已有非常良好的成效[4-5]。与传统围手术期处理方法比较而言，ERAS理念在临床应用中具有明显优势[6]，其不仅能改善身体功能，加速患者康复，还可以减少术后并发症的发生，缩短患者的住院时间，降低住院期间的总费用，所以被逐渐应用于其他疾病的围手术期管理[7]。本研究的目的在于进一步探讨ERAS理念在肝癌肝切除术围手术期应用过程中的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月就诊于山西白求恩医院胆胰外科的107例诊断为肝癌的患者，使用随机数表法将患者分为ERAS组（n=54）和对照组（n=53），本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：术后均进行常规病理检测，结果均证实为原发性肝癌；术前未行介入治疗；无麻醉禁忌证及手术禁忌证；年龄＜75岁；ASA分级[8]为Ⅰ级和Ⅱ级（Ⅰ级：机体耐受性良好，各器官功能基本正常；Ⅱ级：有一定基础疾病，但器官功能尚在可代偿范围；Ⅲ级：基础疾病严重，器官功能处于失代偿；Ⅳ级：器官功能已经处于失代偿，有生命威胁；Ⅴ级：随时面临死亡的濒死患者；Ⅵ级：脑死亡患者）；Child-Pugh分级[9]为A级或B级（A级：5～6分，手术危险度小；B级：7～9分，手术危险度中等；C级：≥10分，手术危险度较大，见表2）；无严重基础疾病或基础疾病控制良好。排除标准：不能耐受全身麻醉；需同时行其他重要脏器手术；术前存在严重的并存疾病或肝功能比较差；肿瘤存在远处器官转移；需行姑息性手术。

表2 Child-Pugh分级标准

1.3 围手术期管理措施

两组围手术期具体管理措施见表3。

表3 两组围手术期管理措施

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者手术方式，术中情况（手术时间、肝门阻断时间及术中出血量）、术后排气时间、术后排便时间、腹腔引流管拔出时间、住院时间、住院费用、术后并发症情况及患者疼痛评分（采用数字等级评分法：0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛）[10]。

1.5 出院标准及随访

出院标准：患者基本生命体征平稳，可以正常经口进食和下地活动，切口愈合良好、无明显渗出，肛门排气及排便通畅、体温正常；若有切口疼痛，口服止痛药即可控制者；本人及家属均可接受出院。所有患者随访2个月，无因严重并发症再次入院治疗情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及并发症情况比较

两组手术方式、术中情况（手术时间、肝门阻断时间、术中出血量）及术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4 ～ 5。

表4 两组手术方式及术中情况比较

表5 两组术后并发症情况比较[n（%）]

2.2 两组术后疼痛评分比较

ERAS组术后第1天及第2天疼痛评分≥4的患者例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表6。

表6 两组术后疼痛评分≥4例数比较[n（%）]

2.3 两组术后情况比较

ERAS组术后排气时间、术后排便时间、腹腔引流管拔出时间及住院时间均短于对照组，住院费用亦少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表7。

表7 两组术后情况比较（±s）

表7 两组术后情况比较（±s）

组别 n 术后排气时间（d） 术后排便时间（d） 腹腔引流管拔出时间（d） 住院时间（d） 住院费用（万元）ERAS组 54 1.96±0.72 3.41±0.97 4.24±1.07 12.69±2.46 4.69±1.02对照组 53 2.75±0.66 4.75±0.98 6.63±1.32 14.94±2.70 5.11±1.07 t值 -5.879 -7.128 -10.32 -4.522 -2.091 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.039

3 讨论

肝切除术是治疗肝癌的常见手术，良好的指导和管理对ERAS策略的顺利实施是非常重要的[11]，在肝切除术实施之前，对于手术的恐惧及术后并发症的担忧等一系列不健康的情绪在患者中发生频繁，这些不良情绪有可能使住院时间延长，也有可能增加术后相关并发症的发生率[12]。充分的沟通和交流可以有效缓解患者压力,减少患者恐惧感，能更好地增加患者的主观能动性以及对医务人员的依从性[13]。术前对患者进行营养风险评估及合理的营养支持是十分必要的，良好的营养状态可减少患者围手术期的应激反应，加速患者康复[14]。

ERAS策略顺利实施的核心是尽量减少患者围手术期的应激反应，术前无肠道准备及隔夜禁食、根据患者的自身情况决定是否在术中放置腹腔引流管[15]、术后采用有效且科学的镇痛方式[16]、术后早期经口正常进食、尽早下床活动以及在病情允许的情况下尽早拔出腹腔引流管等措施都可以减少患者在术后可能发生的应激反应。同时，各种术中保温措施亦可有效减少患者的应激反应，并能降低组织的分解代谢，从而加快患者康复[17]。

术后早期经口进食可促进患者胃肠道功能的恢复及改善患者的营养状态，本研究结果显示ERAS能加快患者胃肠功能恢复，同时并未增加患者术后相应并发症的发生率。肝切除术创伤较大，多数患者在术后自觉疼痛感明显。良好的术后镇痛可以从多方面对患者快速康复提供帮助，本研究比较两组术后疼痛评分，结果显示ERAS组术后第1天及第2天疼痛评分≥4的患者例数少于对照组（P＜ 0.05），结果与既往研究结果一致[18]。ERAS理念目前在临床上已经得到广泛认可，但在临床工作中仍需结合每一位患者的实际情况，不断完善。

综上所述，以ERAS理念为指导的各项措施能减少患者术后主观不适，使术后机体尽快恢复，同时还可以减少术后相关并发症的发生、缩短患者住院时间、减少患者住院费用。ERAS理念应用于肝癌肝切除术患者围手术期的管理安全有效，能加快患者术后恢复。