全程硬膜外分娩镇痛对高龄产妇自然分娩的影响

徐一刚 梅 芳 李朝光▲

1.南京医科大学附属江苏盛泽医院麻醉科，江苏苏州 215228；2.南京医科大学附属江苏盛泽医院产科，江苏苏州 215228

分娩痛被认为是女性所经历的最强、最难忘的痛苦。有调查显示超过1/2的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，其中仅1/6左右的产妇感觉疼痛轻微[1]。疼痛可导致产妇出现心动过速、血压升高、氧耗增加、呼吸急促、代谢紊乱，可诱发机体疾病的发生，特别是高龄产妇，同时也可能导致焦虑、恐惧等不良心理情绪，不利于后续分娩。持续硬膜外脉冲式自控镇痛是目前最接近理想状态的分娩镇痛方法，具有镇痛效果好、对母婴影响小、起效快、能满足整个产程的需要、易于给药等特点[2]。不过镇痛开始的时机对产妇预后的影响还值得商榷，特别是有研究认为全程镇痛可导致产程时间延长与自然分娩率下降[3]。有研究报道去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）及 5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能够缓解分娩疼痛、缩短产程、促进宫颈成熟，具有一定的镇痛效果[4]。本研究探讨全程硬膜外分娩镇痛对高龄产妇的影响及其相关机制，希望为临床选择最佳镇痛方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年12月在南京医科大学附属江苏盛泽医院（我院）进行分娩的高龄产妇156例，所有产妇均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核批准（审批号：2019-004-01），根据随机数表法将高龄产妇分为全程组与对照组，每组各78例。

纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级、足月、单胎、临床资料完整、无母体妊娠合并症、年龄≥35岁、骨盆外测量正常。排除标准：有硬膜外麻醉禁忌证、瘢痕子宫、5年内有自然分娩史、双胎、巨大儿、胎儿生长受限或产道畸形的产妇。

两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有产妇都给予硬膜外分娩镇痛，全程组从一进入临产，产妇自觉阵痛每5 min左右一次，便实施分娩镇痛；对照组在产妇进入临产，需要宫口打开至约3 cm时开始实施分娩镇痛。两组在宫口开全后保持持续镇痛，直至胎儿娩出镇痛结束。入待产室以后，监测产妇的右上臂无创血压、脉氧、心率和胎儿的胎心，使用18号留置针开通上肢静脉输液通道，低流量吸氧（2 L/min）。产妇取左侧膝胸卧位，消毒铺单后于L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管3 cm，通过导管向硬膜外腔首次推注0.8%的利多卡因（河北天成药业有限公司，国药准字 H13022313）5 ml试验量确定导管位置，待麻醉平面稳定在T10左右时连接脉冲式电子微量泵。镇痛模式：锁定时间15 min，首剂量5 ml，持续量5 ml/h，每半小时脉冲量5 ml，自控量5 ml；镇痛药物配方：0.002%芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076）+0.125%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20163208）+生理盐水（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字 H34023607）至100 ml。

所有产妇的分娩都由同一位高年资产科医生和麻醉医生把控并接生，出现疼痛不能忍受、体力不支、宫缩无力等经评估后转剖宫产手术分娩。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组的最终分娩方式，包括自然分娩、剖宫产。记录两组的第一、第二与第三产程时间。记录两组宫口开7～8 cm（T0）及宫口开全时（T1）的产痛情况，采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）[5]，0 为无痛，10 分代表最剧烈的疼痛。在产后4 h与8 h抽取产妇的静脉血3～5 ml，低温离心后分离上层血清，采用酶联免疫法检测NA、5-HT含量。记录两组新生儿1、5 min Apgar评分[6]。根据新生儿肤色、心率、反射、肌张力和呼吸共五项来评定Apgar评分。每项0～2分，总分10分，总分8～10分为无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分属重度窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用 [n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式比较

最终全程组有3例产妇转剖宫产，对照组有12例产妇转剖宫产，全程组的自然分娩成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组分娩方式比较（n）

2.2 产程时间比较

全程组的第一产程低于对照组（P＜ 0.05），两组第二产程与第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组产程时间比较（min，±s）

表3 两组产程时间比较（min，±s）

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程全程组 75 520.58±78.29 68.14±2.55 7.88±1.93对照组 66 618.98±34.01 69.09±3.77 8.01±0.45 t值 19.832 0.445 0.214 P值 0.000 0.692 0.899

2.3 疼痛评分比较

全程组T0、T1时间点的VAS疼痛评分均低于对照组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点的疼痛评分比较（分，±s）

表4 两组不同时间点的疼痛评分比较（分，±s）

组别 n T0 T1全程组 75 1.97±0.54 2.55±0.66对照组 66 2.53±0.63 3.27±0.83 t值 5.595 5.773 P值 0.000 0.000

2.4 NA、5-HT含量比较

全程组产后4 h与8 h的血清NA、5-HT含量均低于对照组（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组不同时间点的血清NA、5-HT含量比较（ng/L，±s）

表5 两组不同时间点的血清NA、5-HT含量比较（ng/L，±s）

注 NA：去甲肾上腺素；5-HT：5-羟色胺

组别 n 产后4 h 产后8 h NA 5-HT NA 5-HT全程组 7523.44±2.44342.10±24.5812.87±1.45233.09±32.84对照组 6635.09±3.10652.99±34.8919.87±2.14451.09±13.77 t值 12.022 34.024 8.913 23.757 P值 0.00 0.000 0.001 0.000

2.5 新生儿情况比较

两组产妇的新生儿1、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表6。

表6 两组新生儿情况比较（分，±s）

表6 两组新生儿情况比较（分，±s）

组别 n 1 min 5 min全程组 78 9.62±0.22 9.45±0.33对照组 78 9.58±0.13 9.44±0.28 t值 0.103 0.056 P值 0.913 0.966

3 讨论

由于雌激素偏低等的原因，高龄产妇相对于一般产妇自然分娩的难度更大。高龄产妇骨盆相比较坚硬，韧带和软产道组织弹性差，子宫收缩力相应减少，易导致产程延迟，甚至难产[7-8]。高龄产妇合并妊娠期高血压、糖尿病、心脏病的可能性增加，会对母婴有一定影响，也容易导致高危状况的发生，所以高龄产妇更倾向于剖宫产[9]。恰当的分娩镇痛对高龄产妇非常重要，除了能消除疼痛和焦虑紧张的情绪，也利于胎儿分娩。理想的分娩镇痛需要具备以下特点：产妇清醒，不影响宫缩和产妇运动，避免运动阻滞，满足整个产程镇痛的需求，对母婴影响小且易于给药。程控硬膜外间歇脉冲式分娩镇痛是目前产科麻醉中常见的镇痛方法，其安全性较高、效果也确切[10-11]。本研究中全程组的自然分娩成功率明显高于对照组（P＜ 0.05）。从机制上分析，宫缩剧烈的疼痛可使得耗氧量增加，呼吸短促、代谢紊乱、体力不支，加之对分娩的恐惧、对胎儿的担心等原因，从而使得产妇不能坚持自然分娩。而全程硬膜外镇痛较早提供很好的镇痛效果，产妇全程无痛，不仅减轻了产妇剧烈的宫缩疼痛，使产妇保持体力，而且没有心理负担，减少了焦虑情绪，从而提高自然分娩成功率。高龄产妇因为身体原因更容易焦虑，全程镇痛分娩可以坚定高龄产妇自然分娩的信心。这与席南燕等[12]的研究结果相符。

本研究结果显示，全程组的第一产程时长短于对照组（P＜ 0.05），两组第二与第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；全程组T0、T1时间点的疼痛评分均低于对照组（P＜ 0.05），表明全程硬膜外分娩镇痛能缩短第一产程时间，且能提高镇痛效果。全程硬膜外镇痛能较早地松弛盆底肌肉、子宫颈、阴道壁等，可提高宫颈容受性，故而缩短第一产程，减少产妇的体力消耗，缓解精神疲劳，改善氧耗，从而增加镇痛效果[13]。

当前临床分娩的安全性已显著提高，但是分娩过程中剧烈疼痛可引起一系列神经内分泌反应，使得儿茶酚胺类物质释放增加，导致交感神经兴奋，使宫缩抑制，影响产程[14]。全程组产后4 h与8 h的血清 NA、5-HT 含量均低于对照组（P＜ 0.05）。NA、5-HT皆为神经递质，参与机体疼痛、镇痛的过程，机体在疼痛应激刺激下释放NA、5-TH等来抑制疼痛传递[15-16]，对照组这两种物质的显著增加，说明高龄产妇宫口开3 cm之前的阵痛也是比较剧烈，值得提前镇痛来干预这种疼痛，减少这类递质的产生对自然分娩的影响。全程硬膜外镇痛效果优于对照组，可有效减轻产妇分娩疼痛，抑制递质释放，降低血清NA、5-HT水平[17]，减少对分娩的抑制。

两组新生儿的1、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），说明全程硬膜外分娩镇痛具有很好的安全性。但本研究的观察时间比较短，样本量较小，可能存在研究偏倚，将在后续研究中深入探讨。

总之，全程硬膜外分娩镇痛能增加高龄产妇的自然分娩成功率，提高镇痛效果，缩短第一产程时间，抑制NA、5-HT的释放。