通窍活血汤联合电针治疗颅脑损伤合并认知障碍

冯靖，曹雨露，鲍彩云，徐舒畅，王雷，艾健

（1. 秦皇岛市中医医院手麻科，河北 秦皇岛 066000；2. 秦皇岛市中医医院脑外科，河北 秦皇岛 066000；3. 秦皇岛市中医医院康复科，河北 秦皇岛 066000；4. 秦皇岛市中医医院针灸科，河北 秦皇岛 066000；5. 秦皇岛市中医医院肺病科，河北 秦皇岛 066000）

颅脑损伤常见于交通事故、自然灾害、生产安全事故等[1]。认知功能障碍是颅脑损伤常见并发症之一，主要包括感知觉、回忆力、注意力、理解力、记忆力、思维判断能力等。颅脑损伤程度较轻者，随着病情恢复，认知功能障碍可逐步自愈；若颅脑损伤较重，伤及大脑皮层高级活动中枢，患者认知功能障碍较难恢复，且随病程进展出现不同程度运动和感觉障碍[2]。中医学中，颅脑损伤属“头痛”“眩晕”等范畴，辨证属于外伤致脑内血瘀，阻滞经络，气机不通，不通则痛，痛有定处，主张活血化瘀、平肝通脉为治[3]。电针刺激是在针灸疗法基础上发展起来的现代中医特色理疗法，以毫针刺激人体经络穴位，输出不同的脉冲电流经毫针刺激穴位，达到治疗目的[4]。通窍活血汤常用于因血瘀阻滞的头痛、昏晕、耳聋等症，具有活血化瘀、行血通气、补肾平肝、补益心脾、条畅气脉功效。本研究观察通窍活血汤与电针联合治疗颅脑损伤合并认知障碍患者临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年3月－2021年10月颅脑损伤合并轻中度认知障碍患者90例，随机分为观察组、对照A组、对照B组，各30例，观察组，男17例，女13例；年龄22～64岁，平均（44.50±5.18）岁；颅脑损伤部位：额叶8例，顶叶3例，颞叶5例，枕叶2例，混合部位12例；文化程度：大专及以上11例，初中及高中19例。对照A组，男16例，女14例；年龄21～63岁，平均（45.63±6.42）岁；颅脑损伤部位：额叶9例，顶叶2例，颞叶4例，枕叶3例，混合部位12例；文化程度：大专及以上12例，初中及高中18例。对照B组，男17例，女13例；年龄20～65岁，平均（46.13±6.28）岁；颅脑损伤部位：额叶7例，顶叶3例，颞叶6例，枕叶2例，混合部位12例；文化程度：大专及以上11例，初中及高中19例。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

1）符合轻中度颅脑损伤诊断标准[5]，影像学辅助诊断证明颅脑损伤存在；2）经临床及神经心理学检测确认存在认知障碍，排除由全身性疾病、脑变性疾病等导致的认知功能障碍，MMSE评分＜24分；3）符合中医瘀血阻络证，主证：遇事善忘，头痛如针刺，言语迟缓，表现呆顿，心悸胸闷；次证：爪甲色暗或青紫，口唇紫暗，睑下青黑，肢体麻木，舌紫暗有瘀点，脉沉弦细或涩。4）伤后≥7 d，头颅CT复查显示颅内情况较为稳定；5）年龄≥18岁，初中以上文化程度；6）意识清楚，可配合量表调查完成；7）经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.3 排除标准

1）合并严重颅骨骨折、颅内出血等重度、特重度颅脑损伤；2）合并颅内肿瘤及胸腹部、脊柱、四肢严重损伤者；3）由于中毒、感染、遗传、代谢性疾病等导致的认知障碍，如帕金森病、甲状腺功能低下、阿尔兹海默症等；4）严重失语、听力或视力障碍不能配合者；4）并发其他系统性疾病，如内分泌、泌尿、消化系统等严重疾病者；5）合并焦虑、抑郁等精神障碍者；6）既往脑外伤、明确脑卒中发病史、出血性脑血管疾病史。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照B组 给予常规治疗，稳定患者血压水平、降低颅压、抗感染、维持酸碱平衡与水电解质平衡、卧床休息、预防并发症等。给予尼莫地平片（生产厂家：亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H14022821），每日30 mg，每天3次。同时进行健康教育，以床旁宣教进行，内容包括认知障碍防治方法、血管性认知障碍危险因素管理，每次30 min，每周1次。对患者进行认知康复训练指导，包括记忆力训练、注意力训练、定向障碍训练、运动训练、心理训练等，每次40～50 min，每天1次。持续干预8周。

1.4.2 对照A组在对照B组基础上，配合进行电针治疗，每次30 min，每天1次，每周5次，共持续8周，由5年以上工作经验的针灸医师操作，穴位：神庭、百会。依据《针灸学》指导取穴，神庭位置：头部，当前发际正中直上0.5寸。百会位置：头部，当前发际正中直上5寸，或两耳尖连线中点处。操作：华佗牌1.5寸不锈钢毫针（苏州医疗用品厂有限公司）针刺，穴位局部75%酒精消毒，毫针与头皮30°进针，快速从前向后刺入头皮，指下觉阻力变小即针尖达帽状腱膜下层后，针与头皮平行，进入头皮深度1.5～2.0 cm。连接G6805电针仪（苏州医疗用品厂有限公司），调疏密波，频率2 Hz，调试过程中询问受试者感受，以耐受为准。

1.4.3 观察组在常规治疗基础上，给予电针联合通窍活血汤治疗，电针治疗方法同对照A组， 通窍活血汤方药组成：黄芪30 g，川芎、大枣各20 g，赤芍15 g，丹参12 g，桃仁、红花、鲜姜各10 g，麝香 0.15 g，依症状加减用药，大便干燥者加酒大黄，夜寐不安、烦躁者加远志，每日1剂，水煎取汁300 mL，分2袋早晚服用，持续治疗8周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效参照中国中医药学会内科分会《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[6]拟定，显效：临床症状大部分消失，反应灵敏，精神症状部分消失，实现基本生活自理，MMSE评分增加≥5分；有效：主要症状有所减轻，但仍有反应迟钝以及人格、智力障碍，MMSE评分增加不足5分；无效：主要症状、精神症状无明显好转甚至加重，神志痴呆，不能实现生活自理，MMSE评分无增加或降低。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.2 中医症状参照中药新药证候及疗效评价标准[7]，针对患者记忆障碍、疼痛、爪甲、面色、舌质、脉象分为无、轻、中、重四个程度，分别计0、2、4、6分。

1.5.3 认知障碍与日常生活能力量表评估治疗前后采用简易智力状态检查量表（MMSE）[8]评定，量表包括：时间向力、地点向力、即刻记忆、延迟记忆、注意及计算力、视空间、语言，共30题，回答正确得1分，错误或不知道得0分，总分0～30分，测定与文化水平相关，正常值划分：文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[9]：量表涉及视空间/执行功能、记忆、命名、语言、抽象思维、注意、定向力等领域，总分30分，正常值≥26分，得分越高代表认知功能越好，教育水平12年及以下者得分基础上加1分。日常生活能力量表（ADL）[10]：量表从进餐、洗澡、穿衣、修饰、大便、小便、用厕、床椅转移、平地走、上下楼梯分别评价，总分100分，分数越高则独立生活能力越强。

1.5.4 脑血管血流速度分别于治疗前后经经颅多普勒检查监测双侧大脑中动脉（MCA）、后动脉（PCA）、椎动脉（VA） 、前动脉（ACA）、基底动脉（BA） 血流速度，观测血流频谱和声频。

1.5.5 血清指标于治疗前后抽取患者空腹静脉血4 mL，酶联免疫法测定氧化应激指标：血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-px）；炎性指标：通过日立全自动生化分析仪检测患者血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）；神经标志物：视锥蛋白样蛋白-1（VILIP-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S100B）水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0分析数据，疗效与不良反应发生率比较通过χ2检验或Fisher确切概率分析，临床症状积分、量表评分、血液指标多组间比较采用F检验，组间两两比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效结果比较

见表1。

表1 3组临床疗效结果比较（n = 30）例

2.2 3组治疗前后中医症状积分比较

见表2。

表2 3组治疗前后中医症状积分比较（±s，n = 30） 分

表2 3组治疗前后中医症状积分比较（±s，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照B组比较，△P＜0.05；与对照A组比较，▲P＜0.05

组别 时间 记忆障碍 疼痛 爪甲 面色 舌质 脉象观察组 治疗前4.46±0.624.21±0.754.37±0.764.18±0.873.71±0.603.65±0.59治疗后1.31±0.30#△▲1.40±0.31#△▲1.38±0.29#△▲1.54±0.33#△▲0.92±0.21#△▲0.87±0.19#△▲对照A组治疗前4.51±0.834.34±0.814.42±0.894.27±0.923.80±0.623.74±0.44治疗后1.63±0.34#△1.69±0.28#△1.70±0.34#△1.81±0.37#△1.21±0.24#△1.19±0.23#△对照B组治疗前4.40±0.794.29±0.734.31±0.794.20±0.803.66±0.573.71±0.61治疗后1.99±0.41# 2.07±0.57# 2.02±0.48# 2.22±0.55# 1.54±0.28# 1.50±0.30#

2.3 3组治疗前后认知障碍与日常生活能力量表评估比较

见表3。

表3 3组治疗前后认知障碍与日常生活能力量表评估比较（±s，n = 30） 分

表3 3组治疗前后认知障碍与日常生活能力量表评估比较（±s，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照B组比较，△P＜0.05；与对照A组比较，▲P＜0.05

组别 时间MMSE量表MoCA量表ADL量表观察组 治疗前16.87±1.3315.83±3.1445.12±4.87治疗后22.30±2.16#△▲23.05±2.97#△▲58.35±5.06#△▲对照A组 治疗前17.12±3.0316.10±3.6045.01±6.06治疗后21.04±2.02#△20.87±3.11#△55.06±4.62#△对照B组 治疗前17.30±1.3915.24±3.1445.37±6.28治疗后19.26±1.94# 18.02±2.73# 51.33±3.84#

2.4 3组治疗前后脑血管血流速度比较

见表4。

表4 3组治疗前后脑血管血流速度比较（±s，n = 30）cm·s-1

表4 3组治疗前后脑血管血流速度比较（±s，n = 30）cm·s-1

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照B组比较，△P＜0.05；与对照A组比较，▲P＜0.05

组别 时间MCA ACA PCA VA RA观察组 治疗前40.89±3.8135.02±3.6026.23±3.8820.94±2.7424.70±3.18治疗后60.24±6.06#△▲52.79±4.84#△▲34.79±2.92#△▲34.23±3.49#△▲38.34±3.01#△▲对照A组 治疗前41.33±4.2435.41±4.2326.18±3.4020.88±3.0625.02±4.11治疗后56.45±4.91#△48.92±3.86#△32.33±2.81#△32.01±2.96#△35.82±3.92#△对照B组治疗前41.61±4.1434.83±4.1425.30±4.1221.03±3.1925.34±2.80治疗后52.79±5.50# 45.18±4.30# 30.04±3.06# 28.71±2.60# 31.83±4.23#

2.5 3组治疗前后氧化应激指标水平比较

见表5。

表5 3组治疗前后氧化应激指标水平比较（±s，n = 30）

表5 3组治疗前后氧化应激指标水平比较（±s，n = 30）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照B组比较，△P＜0.05；与对照A组比较，▲P＜0.05

-1-1组别 时间SOD/（U·mL）MDA/（mmol·L）GSH-px/（μmol·L-1）观察组 治疗前 74.45±7.2911.42±1.3926.88±3.64治疗后125.81±10.03#△▲ 5.21±0.83#△▲66.33±3.95#△▲对照A组 治疗前 73.26±6.3511.30±1.4427.49±3.53治疗后114.18±9.87#△ 6.19±1.02#△61.89±4.18#△对照B组 治疗前 75.02±8.6211.86±1.4427.63±4.11治疗后102.54±11.23# 7.44±0.75# 57.13±3.89#

2.6 3组治疗前后炎性指标水平比较

见表6。

表6 3组治疗前后炎性指标水平比较（±s，n = 30）

表6 3组治疗前后炎性指标水平比较（±s，n = 30）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照B组比较，△P＜0.05；与对照A组比较，▲P＜0.05

组别 时间IL-6/（pg·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）hs-CRP/（mg·L-1）观察组 治疗前177.91±18.1437.89±4.606.91±0.52治疗后133.61±10.85#△▲24.36±3.33#△▲3.70±0.41#△▲对照A组 治疗前179.24±17.4638.45±5.187.13±0.60治疗后140.11±9.91#△28.10±3.43#△4.18±0.37#△对照B组 治疗前180.01±11.4238.77±4.817.16±0.68治疗后147.05±8.24# 32.04±2.99# 4.93±0.50#

2.7 3组治疗前后神经标志物水平比较

见表7。

表7 3组治疗前后神经标志物水平比较（±s ，n = 30）

表7 3组治疗前后神经标志物水平比较（±s ，n = 30）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照B组比较，△P＜0.05；与对照A组比较，▲P＜0.05

-1-1组别 时间VILIP-1/（pg·mL）NSE/（ng·mL）S100B/（ng·mL-1）观察组 治疗前608.22±64.8913.59±1.423.81±0.44治疗后320.75±27.46#△▲ 6.88±0.71#△▲1.68±0.30#△▲对照A组 治疗前614.71±70.6514.27±1.663.83±0.51治疗后359.73±29.94#△ 8.03±1.04#△2.23±0.37#△对照B组 治疗前610.88±59.8113.77±1.583.94±0.68治疗后398.29±34.77# 9.14±1.46# 2.89±0.42#

2.8 3组不良反应发生情况比较

观察组中发生1例恶心呕吐，1例皮疹；对照A组发生2例皮疹；对照B组发生1例头晕头痛，1例胃肠道反应，3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

认知功能指人体大脑对接受的信息加工处理，转成心理活动，形成记忆或做出反应的过程。颅脑损伤临床表现中，认知功能障碍异常是较早表现症状之一。中医认为，颅脑损伤病位在脑，病机在于气滞瘀血，痰湿阻滞经络，致清窍阻蔽、气机逆乱，治疗时多以化痰开窍、活血化瘀、疏通经络、调理气机为主[11]。

电针在针刺穴位基础上加脉冲电治疗，将针与电刺激结合，促使患者功能恢复。电针神庭、百会具有安神醒脑、开窍清热、阴阳调和、气血疏通等作用，提插捻转泻手法给予强刺激，可激发经气，升举阳气，开窍启闭。现代研究[12]表明，电针通过神经传导可改善大脑皮质兴奋，兴奋脑干网状结构，激活丘脑下部投射系统，刺激上行激动系统，促进神经修复，改善脑功能。通窍活血汤方中红花活血化瘀、散瘀止痛；桃仁活血祛瘀、润肠通便；川芎活血行气祛风止痛； 赤芍清热凉血散瘀；黄芪补气活血；丹参活血化瘀，理气止痛；麝香味辛性温，开窍通闭，解毒活血，鲜姜通阳，通络开窍、通利气血运行，助赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参发挥活血通络之功效；佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性，诸药合用，共奏活血祛瘀、行气开窍作用[13]。现代药理研究[14]显示，黄芪中多糖、皂苷等双向调节免疫，改善脑部血液循环；川芎抑制颅脑损伤后氧化应激，增强超氧化物歧化酶活性，减少丙二醛、一氧化氮生成，改善机体高凝，增加脑组织供血供氧，降低颅内压，减轻脑水肿；红花、桃仁等活血化瘀药物可提高红细胞变形能力，扩张大脑血管，改善高凝状态，促进机体氧供应；丹参具有修复内皮作用，抗血小板抗凝，扩张冠脉，改善微循环，同时还具有抗炎作用；麝香中大环同类、甾体类活性物质对中枢神经系统具有镇静、兴奋作用，调节细胞毒性水肿，改善脑组织缺氧。

本研究结果显示，通窍活血汤联合电针可有效改善颅脑损伤合并认知障碍症状，提高临床治疗有效率。通窍活血汤联合电针治疗有利于改善颅脑损伤合并认知障碍患者神经功能，提高日常生活能力，对患者预后改善具有积极意义[15]。电针刺激穴位通过感觉神经传入中枢，使病变脑组织血管扩张，血液循环改善，促进病变脑组织修复，减轻临床症状。在此基础上进一步使用通窍活血汤促进患者脑部缺血、缺氧性病变区功能恢复，改善认知功能，提高生活能力。脑血流下降、脑代谢障碍是认知功能障碍基本病理生理机制，患者颅内动脉血流速度降低，脑灌注、脑代谢率降低。本研究中患者治疗后MCA、ACA、PCA、VA、BA 血流速度均明显改善，表明电针刺激能够发挥通畅瘀阻和疏通经络，改善脑部供血，激活神经细胞功能，阻断神经病理改变。通窍活血汤方中赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参等均具有活血化瘀作用，可改善机体高凝，扩张微血管，提高缺血脑组织血流量，同时抗血小板聚集，降低血管阻力，增加血液流速。

本研究结果表明，通窍活血汤方联合电针治疗可有效减轻神经损伤程度。杨永庆等[16]研究显示通窍活血汤可有效减轻血管性痴呆患者炎性损害，炎性细胞因子参与颅脑损伤后认知功能障碍患者神经病理损害，炎症反应与脑组织缺氧缺血及缺血再灌注关系密切。hs-CRP可加速动脉粥样硬化形成，与血管性痴呆发生发展关系密切；IL-6可促使巨噬细胞表达，参与颅脑损伤后认知功能障碍患者急性期炎症反应，其水平升高和痴呆患者病情有关；TNF-α为早期炎症因子，对颅脑损伤后认知功能障碍存在炎症应答机制，损伤脑组织。本研究结果显示，电针刺激可改善患者生理紊乱、降低血清促炎因子水平；通窍活血汤可以抑制颅脑损伤后促炎因子释放，缓解颅脑损伤继发炎症反应，对颅脑损伤产生保护作用。本研究结果显示，观察组治疗后患者氧化应激改善优于对照组，通窍活血汤联合电针可有效减少自由基生成，抑制脑组织脂质过氧化，减轻炎症反应导致的脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞损伤。

综上所述，通窍活血汤联合电针可有效改善颅脑损伤合并认知障碍患者临床症状，提高认知功能水平和日常生活能力，提升脑血管血流速度，减轻氧化应激和炎性反应，调节神经递质含量，提高临床疗效。