头穴调神针刺对慢性失眠患者睡眠质量的影响

马羊优，庞冉，滕汝枫，宋江瑜，师亚星，吴希*

（1.北京中医药大学，北京 100020；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

关键字：针刺；慢性失眠；匹兹堡睡眠质量指数；睡眠总时长；汉密尔顿抑郁量表评分；汉密尔顿焦虑量表评分

失眠（insomnia）主要表现为频繁持续的入睡困难、睡眠状态维持困难和日间觉醒状态下降[1]。慢性失眠（chronic insomnia，CI）指患者每周失眠次数超过3次，并持续3个月以上。据世界卫生组织（WHO）调查显示，全球约27%的人群存在不同程度的睡眠障碍，且失眠的发病率日趋年轻化[2]，中国睡眠研究中心调查显示，中国有45.5%的被调查者在过去1个月中曾遭受不同程度的失眠困扰[3]。由于长时间缺少充足、优质的睡眠，慢性失眠患者精神萎靡、烦躁易怒，工作效率、生活质量下降，部分患者可出现焦虑、抑郁等精神类疾病症状，甚至诱发心血管疾病，严重危害身心健康[4]，慢性失眠已成为严重的社会和医疗问题。目前，西医治疗失眠主要以镇静催眠类药物为主，临床多选用苯二氮卓类受体激动药，长期服用可引起药物耐受性、成瘾性、戒断症状等不良反应[5]。因此急需探寻一种疗效明确、不良反应少的补充、替代疗法。研究[6]发现，针刺可通过影响多种神经递质的含量、改善褪黑素功能、调节生物钟基因等方式改善睡眠质量。研究[7-8]表明，针刺治疗失眠安全性高、不良反应小、疗效显著。针刺疗法已被新增入中国睡眠研究会最新指定的《中国失眠症诊断和治疗指南》[9]，是一种被广泛用于临床治疗的辅助和替代疗法，虽尚无统一方案及标准，但临床研究[10]证实“周氏调神法”可安全、有效改善原发性失眠患者的睡眠质量。本研究以“调神方”之头穴为主方，选取百会、神庭、四神聪等穴治疗慢性失眠，观察其临床疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例收集与分组入组病例均为2018年5月—2019年4月北京中医药大学东方医院脑病科和针灸科门诊就诊的患者。使用SPSS 20.0软件生成随机数字，将符合纳入标准的27例慢性失眠症患者按照招募时间顺序进行分组，分为针刺组11例和假针刺组16例。本研究获得北京中医药大学东方医院临床研究伦理委员会审批（伦理审查批件号：JDFIRB-2017033802）。

1.1.2 盲法本研究遵循盲法，在盲法实施的过程中，对纳入组的慢性失眠症受试者、结局评价者及数据统计分析者实行盲法。考虑本研究中针刺治疗的特殊性，对针灸医师不设盲。

1.1.32 组基线资料 针刺组，男3例，女8例；年龄33～68岁，平均（57.18±10.34）岁；病程12～480个月，平均（171.55±190.33）个月。假针刺组，男4例，女12例；年龄46～67岁，平均（57.50±4.60）岁；病程3～360个月，平均（109.69±105.49）个月。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

CI诊断标准参照美国睡眠医学会《睡眠障碍国际分类》第三版（ICSD-3）[11]。

1.3 纳入标准

1）符合诊断标准；2）年龄25～70岁者；3）认知功能正常，能够配合研究并独立完成相关调查问卷者；4）研究前2周内未服用任何镇静安眠类药物者；5）自愿参加本试验且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

1）由器质性病变引起或合并其他严重疾病的慢性失眠者；2）患有心、脑血管疾病，肝肾功能不全者；3）近2周内服用过镇静安神或助眠药物者；4）肿瘤或凝血功能障碍者；5）孕妇或哺乳期者；6）酒精或其他药物依赖者；7）近1个月内接受过针刺治疗者。

1.5 剔除与脱落标准

1）不符合纳入标准而误纳入者；2）研究期间擅自服用药物影响试验的纳入者；3）依从性差，中途自行退出研究者。

1.6 中止标准

1）治疗期间出现严重不良反应者；2）治疗期间出现其他严重并发疾病或病情加重者；3）治疗期间妊娠试验（+）者。

1.7 治疗方法

1.7.1 基础治疗2组均实行预约治疗，且每位患者单独治疗，治疗前对2组分发基础睡眠健康宣教手册，同时通过微信公众号定期推送睡眠指导。

1.7.2 针刺组采用头穴调神针刺法，取头穴四神聪、神庭、百会。腧穴具体定位参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）[12]。操作方法：患者采取仰卧位，医师常规消毒后选用0.30 mm×25 mm一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，执行标准：GB2024-1994）进针。四神聪、神庭、百会均向后平刺12.5～20 mm，使用平补平泻捻转手法，以患者局部酸、麻、胀感为佳，留针过程不行针，留针20 min。

1.7.3 假针刺组 采用头部非穴位浅刺法。位置：四神聪、神庭、百会穴位水平方向外侧旁开1 cm处[13]，操作方法：医师常规消毒后选用0.30 mm×25 mm一次性使用无菌针灸针向后平刺进针，针刺深度为2～5 mm，刺皮即止，使安慰剂效应达到最小。留针过程中不做手法、不行针，避免得气，留针20 min。

患者每周治疗3次（隔日1次），休息1 d，3周为1个疗程，连续治疗2个疗程，共18次。本试验所有针刺治疗均由同1名具有5年以上临床经验，并具有副高职称针灸医师独立完成。治疗过程中要求针灸医师时刻注意患者有无晕针等不适反应，及时对症处理。

1.8 观察指标

1.8.1 主要结局指标总睡眠时间（TST）：监测当日在温度适宜、安静独立的睡眠监测室进行，要求当日无较大情绪波动、剧烈运动、饮用咖啡或浓茶等，按日常习惯就寝，采用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）记录并计算患者总睡眠时间。于治疗前第1晚和治疗后第1晚记录。

1.8.2 次要结局指标1）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分： PSQI主要包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个项目[14]。每项按照由轻到重评为0 ～3分，7个项目累计为 PSQI 总分，若PSQI 总分≥7分表明存在睡眠困难，分数越高则表明受试者睡眠质量越差。于治疗前1晚及治疗结束后第1晚进行评分。2）焦虑情况的观察评价：使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）12项评价焦虑情况。将汉密尔顿焦虑量表中12个具体项目按无症状、轻、中等、重、极重5个等级划分为0～4分，5个分值进行累计记分，积分大小反映焦虑症状的严重程度，分值越大说明焦虑程度越重。于治疗前1晚及治疗结束后第1晚进行评分。3）抑郁情况的观察评价：使用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17项评价其抑郁情况。将汉密尔顿抑郁量表中17个具体项目中无、轻度、中度、重度、极重度5个等级划分为0～4分，5个分值进行累计记分反映抑郁症状的严重程度，分值越高说明抑郁程度越重。采用交谈与观察的方式在治疗前第1晚和治疗后第1晚进行评分。

1.9 安全性评价

观察在治疗过程中有无出血、血肿、晕针以及弯针、断针等事件，由研究者与患者共同记录在不良事件记录清单中。

1.10 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行研究数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s ）表示，方差齐性，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后TST比较

见表1。

表1 2组治疗前后TST 比 较（±s ） min

表1 2组治疗前后TST 比 较（±s ） min

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组别 例数 时间TST针刺组11治疗前343.73±86.52治疗后363.77±74.99#假针刺组 16治疗前304.59±108.33治疗后344.00±84.12#

2.2 2组治疗前后PSQI总评分比较

见表2。

表2 2组治疗前后PSQI总评分比较（±s ）分

表2 2组治疗前后PSQI总评分比较（±s ）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组别 例数 时间PSQI针刺组11治疗前14.91±2.77治疗后10.09±4.48#假针刺组 16治疗前15.38±3.26治疗后 9.88±4.33#

2.3 2组治疗前后HAMA 总评分比较

见表3。

表3 2组治疗前后HAMA 总评分比较（±s ）分

表3 2组治疗前后HAMA 总评分比较（±s ）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组别 例数 时间HAMA针刺组 11治疗前8.82±4.05治疗后5.18±2.27#假针刺组16治疗前9.63±4.52治疗后4.69±2.63#

2.4 2组治疗前后HAMD总评分比较

见表4。

表4 2组治疗前后HAMD总评分比较（±s ）分

表4 2组治疗前后HAMD总评分比较（±s ）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组别 例数 时间HAMD针刺组 11治疗前8.64±4.50治疗后3.91±2.02#假针刺组16治疗前9.00±3.88治疗后4.13±2.60#

2.5 2组HAMA、HAMD与PSQI相关性分析

双变量Pearson检验结果显示，HAMD评分与PSQI积分呈正相关，r = 0.87，P = 0.00，P＜0.05；HAMA评分与PSQI积分呈正相关，r = 0.82，P = 0.00，P＜0.05。

2.6 2组不良反应发生情况比较

针刺过程中针刺组患者1例起针后神庭部位出现直径8 mm血肿，无其他不适症状。针灸医师及时予以棉签按压处理，患者休息后第2天消肿，此事件未影响该患者的针刺疗程。针刺组和假针刺组均未发生晕针、断针、过敏、感染等不良反应。

3 讨论

现代医学认为CI是由各种原因导致大脑皮层处于兴奋状态，睡眠中枢产生的冲动在大脑皮层受到抑制，使睡眠-觉醒节律紊乱，导致失眠的发生，与神经系统、神经递质、炎症因子、生物钟基因等密切相关[15]。CI表现为夜间入睡困难、睡眠维持困难、早醒，伴有日间疲倦，注意力、记忆力下降等日间功能障碍[11]，中医可概括为“昼不精，夜不寐”，属中医“不寐”范畴。《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则寐。”说明人之寤寐之惑，神主之，若神失所养，则神不安舍，终发为不寐。其病机责之神不安舍，故治疗失眠之关键在于调神。“头者，身之元首，人神之所注。”故取百会、神庭、四神聪。百会居巅顶，属督脉，乃手足三阳经与督脉之交会穴，可总督一身阳气，为“诸阳之会、百脉之会、百神之会”[16]，是调神之要穴，针刺可起安神、调神之效；神庭生于发际阴阳变化之处，乃汇聚神之处，是神识之所，主神之变化，针刺可调节阴阳之变，发挥镇静安神之效[17]；四神聪亦处巅顶，绕百会穴四周，前后二穴合督脉经气通元神，针刺四神聪可引阳入阴，发挥镇静安神之功。头乃“元神之居”，百会、神庭、四神聪均位于头部，皆为治疗失眠之要穴，诸穴合用，共奏调神安眠之效，恢复“昼精，夜寐”之正常生理状态。

《太平经》中记载：“三百六十脉……总于头顶，内系于脏。”说明头是经脉汇总之处，与周身、脏腑的联系密切。穴位是多样化的空间结构，其范围大小受骨骼、肌肉的解剖定位以及血脉外在形态的影响，具有不确定性[18]。穴位敏化现象[19]和穴位可塑性[20]观点认为人体的穴位在疾病状态下会扩大范围，增加敏感度，证明旁开穴位针刺具有疗效，也为头皮针刺激大脑皮层相关区域显效提供了有力证明。因此，假针刺组取头部紧邻督脉的四神聪、神庭、百会旁开1 cm进行浅针刺，亦可调畅头部经脉气血的运行，达安神之效，故2组治疗后无明显差异。

本研究选取TST作为主要观察指标，PSQI、HAMA、HAMD作为次要观察指标，选取国际常用假针刺方法中非穴位经皮浅刺[21]作为对照，使安慰剂效应最小化。治疗6周后，研究结果显示，头穴调神针刺与头部非穴位浅刺均可降低PSQI、HAMA、HAMD评分，延长TST时间，均可改善睡眠质量；双变量Pearson检验结果显示，失眠严重程度与焦虑抑郁状态的严重程度密切相关，这与武肖玲等[22]研究结果一致。研究[23-25]表明，失眠、焦虑、抑郁的发病机制均与脑源性神经营养因子（BDNF）密切相关，提示在失眠的同时亦可能存在焦虑、抑郁，应进行焦虑、抑郁状态的筛查与干预， 更利于改善CI患者生活质量。

综上所述，头穴调神针刺法与头部非穴位浅刺法均能有效改善慢性失眠症患者失眠、焦虑、抑郁等状况。本研究对失眠患者临床疗效的评价多为主观量表、PSG记录指标较少，缺少脑活动方面数据支撑。2组PSQI、HAMA、HAMD评分及TST比较差异无统计学意义，这可能与样本量过小、治疗周期过短或与患者期望值不符等有关。未来将扩大样本、多中心研究，同时结合功能磁共振相关数据做进一步理论支持，并利用功能磁共振进一步探讨头穴调神针浅刺和头部非穴位浅刺对慢性失眠的机制，明确头穴调神针浅刺法和头部非穴位浅刺的临床疗效。