经阴道超声及超声造影对瘢痕妊娠临床诊治价值的研究

贾红靖，梁宝权，邓学东，马丽媛，周勤，陆冰

（1.南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215002；2.深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司超声临床科研部，广东 深圳 518000）

瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕部位的一种异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。由于医疗或非医疗等诸多原因，尤其近年随着二胎、三胎政策的实施，导致中国居高不下的剖宫产率。据文献报道[2]2015 年国内外全年发表的CSP 病例，有一半病例来自中国。因此正确诊断CSP 非常重要。加强对此类病变的认识，经超声造影检查早发现、明确诊断，可以指导临床对治疗方案的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2021 年4—9 月在苏州市立医院本部进行经阴道超声（TVS）检查初诊怀疑CSP 或妊娠囊下段与瘢痕界限不清患者43例，收入院后全部行超声造影检查，患者年龄25～43岁，停经天数35～78 d。所有患者均有剖宫产史，距前次剖宫产时间8月～10年，其中29 例有1 次剖宫产史，13 例有2 次剖宫产史，1 例有3 次剖宫产史。

1.2 仪器与方法

采用迈瑞Resona 8S 和Nuewa R9 超声诊断仪，探头V-11 3 HU，频率3～11 MHz，造影机械指数（MI）为0.08。造影剂选用六氟化硫气体（Sonovue），其标准为25 mg 白色干冻粉加入5 mL 的生理盐水（遵循无菌原则），充分震荡后，配置成浓度为8 μl/mL的SF6 悬浊液，其渗透压和黏滞度为290 mOsm/kg（搁置时间不能超过1.5 h）。

患者取仰卧截石位，首先行TVS 检查，以子宫肌层作为参照物分别在横纵切面上选择观察病灶的最佳位置，测量妊娠囊大小及有无胚芽、观察形态、记录胎心搏动、观察妊娠囊着床位置、生长方向、周围彩色血流信号等情况；然后由5 年及以上妇科超声经验的医师行超声造影（CEUS）检查，造影剂量为1.6 mL，以肘静脉团注，然后注入5 mL 生理盐水冲管。以推注造影剂时计时，动态存储造影图2～3 min。造影检查结束后回放存储的动态图像，观察妊娠囊的CEUS 灌注情况，尤其注意观察增强剂最初从子宫进入妊娠囊周边的位置、该处与切口的关系及造影强化程度，记录始增强时间，达峰时间，增强形态，造影模式下测量妊娠囊与膀胱间肌层厚度；最后由两名高年资医师分别阅读TVS 和CEUS 图像，给出明确的诊断。

1.3 超声诊断标准、分型及诊疗方案

静脉超声造影后，子宫前壁下段瘢痕处病灶呈早增强、高增强即诊断为CSP，在子宫非瘢痕处的其他部位呈早增强、高增强，则排除CSP 的诊断。

根据2016 年中华医学会提出的剖宫产术后CSP 诊治专家共识[3]，将CSP 患者按照妊娠囊的着床位置，妊娠囊形态及妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行超声分型，共分为CSP Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

CSP 诊断金标准：以临床手术和病理组织学检查结果为金标准。

治疗方案：将43 例CSP 患者按照不同的治疗方案分为：方案A：超声引导下宫腔镜瘢痕处病损清除术/超声引导下清宫术；方案B：子宫动脉栓塞术+超声引导下宫腔镜瘢痕处病损清除术；方案C：子宫动脉栓塞术+宫腔镜下瘢痕病损切除术+腹腔镜子宫瘢痕修补术。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，正态分布的计量资料采用表示，两种诊断方法的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道超声检查情况

43 例患者妊娠囊下缘均达子宫瘢痕水平。其中25 例患者妊娠囊部分或大部分着床于子宫瘢痕处，直接诊断CSP；11 例妊娠组织均位于宫腔下段，孕囊下缘紧贴子宫前壁下段瘢痕处，与既往切口关系密切，与肌层分界欠清，CSP 待排；7 例妊娠囊位于宫腔中下段，诊断为宫内早孕，孕囊位置低。

2.2 静脉超声造影检查结果及声像图表现

43 例静脉超声造影检查均获得清晰声像图，均存储有效且完整的动态视频资料。造影结果为CSP 27例，其中CSP Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6 例（3例CSP 包块型），瘢痕处积血块1例，宫腔下段妊娠11例，难免流产4 例。

①CSP Ⅰ型：3 例呈C 型包绕，后孕囊整体环状增强，内部未见增强，1 例病灶处先呈团块状增强，后C 型包绕，1 例在瘢痕处呈斑片状增强。

②CSP Ⅱ型：5 例呈团块状，树枝样增强，11 例呈C 型包绕。

③CSP Ⅲ型：2 例呈C 型增强，1 例妊娠囊周边未见明显增强，3 例包块型瘢痕处呈斑片状增强，边缘呈条状增强，不均质包块内部大部分未见增强（图1）。

图1 CEUS 模式下CSP 分型。图1a：Ⅰ型；图1b：Ⅱ型；图1c：Ⅲ型。Figure 1.Cesarean scar pregnancy classification in CEUS mode.Figure 1a: Type Ⅰ.Figure 1b: Type Ⅱ.Figure 1c: Type Ⅲ.

④瘢痕处积血块：造影未见增强（图2）。

图2 瘢痕处积血块，内未见增强。 图3 宫腔下段妊娠，妊娠囊着床于宫腔前壁，下缘达瘢痕边缘，未见侵入。 图4 难免流产，妊娠囊周边及内部未见造影剂灌注。Figure 2.Blood clots accumulated in the scar,no enhancement was seen.Figure 3.Pregnancy in the lower segment of the uterine cavity,the gestational sac was implanted in the anterior wall of the uterine cavity,and the lower edge reached the edge of the scar without invasion.Figure 4.Inevitable miscarriage,no contrast agent perfusion was seen inside or around the gestational sac.

⑤宫腔下段妊娠：6 例妊娠囊着床于宫腔下段前壁，达瘢痕处但并未累及瘢痕（图3），4 例妊娠囊着床部位位于宫腔下段后壁及宫颈内口，造影后呈“C”型包绕孕囊，绒毛未侵入瘢痕处，1 例妊娠囊着床部位位于宫腔下段右侧壁，边缘达瘢痕但并未侵入瘢痕内。

⑥难免流产：4 例妊娠囊周边及内部未见造影剂灌注，瘢痕处与子宫肌层呈等增强，消退同步，且造影图像未增强范围大于常规超声妊娠囊大小（图4）。

2.3 TVS、CEUS 与手术病理结果比较

TVS 与手术病理结果诊断符合30 例（30/43，69.77%），CEUS 与手术病理结果诊断符合43 例（43/43，100%）。TVS 7 例宫腔下段妊娠误诊为CSP，1 例瘢痕处积血块误诊为CSP Ⅲ型的包块型，3 例难免流产误诊为CSP Ⅰ型，2 例CSP Ⅰ型漏诊。CEUS 诊断准确率100%，并对所有CSP 进行了准确分型，同时明确每例CSP 着床部位，对瘢痕处不均质包块进行准确鉴别。二者对比分析见表1。

表1 TVS 与CEUS 诊断CSP 的比较

2.4 治疗方案

43 例患者均住院治疗，26 例行方案A，包括全部CSP Ⅰ型，4 例CSP Ⅱ型，1 例CSP Ⅲ型以及全部宫腔下段妊娠，瘢痕处积血块和难免流产患者；12例行方案B，包块9 例CSP Ⅱ型和3 例CSP Ⅲ型的包块型；5 例行方案C，包含3 例CSP Ⅱ型和2例CSP Ⅲ型。

3 讨论

子宫既往剖宫产形成的瘢痕组织薄弱，局部凹陷性缺损，底蜕膜发育不良，形成与宫腔相通的窦道，瘢痕处供血不良，再次妊娠时妊娠囊侵及滋养动脉，是形成CSP 的主要原因[4]。Shi等[5]研究表明，多胎妊娠、无第一胎产程、前次剖宫产的指征可能是CSP 发生的危险因素；相反，产妇年龄、多次剖宫产、急诊或择期剖腹产等不一定是CSP 发生的危险因素。诊断CSP 的关键在于明确妊娠囊的着床位置，即着床位于子宫前壁下段瘢痕处方可诊断为CSP。较大孕周因胎盘形成比较明显，可以通过观察胎盘附着部位来判断，诊断CSP 相对容易。但若没有形成明显胎盘样回声，则要通过观察孕囊的血供情况来判断。因此妊娠囊着床的部位即胎盘形成和发育的发源地，是血供最丰富的地方[6-7]。

CEUS 能敏感而准确地显示病灶的血流灌注情况[8-9]，是目前已知敏感度最高的显示血流的超声成像方法。超声造影剂是通过气体微泡产生增强作用，气体微泡直径与人体红细胞直径相似，均远远小于超声波波长，根据气体声阻抗极低的特点，微泡在血液中呈现大量散射，在血管中大量散射子流动时，可用二维超声灰阶成像或彩色多普勒血流成像灵敏的显示。因此超声造影剂微泡可以增强回波信号，对低阻血流和微小血管的检出有明显优势。

正常子宫造影剂的灌注为由外向内，即子宫浆膜层至内膜[10]。CSP 的滋养细胞侵入瘢痕处的肌层，子宫螺旋动脉、静脉遭受破坏形成短路，造影剂随血流优先到达受精卵着床部位，使得着床部位首先强化[11]。CEUS 能清晰显示CSP 的瘢痕至病灶的连续性灌注，肌层浸润情况，多平面显示妊娠囊着床处甚至整个妊娠囊的立体血供，造影下精准的测量妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度[12]，评估子宫浆膜层的连续完整性，对孕囊种植血流情况进行客观评价，进而量化评判标准。国内有研究表明[13]，出血量与绒毛附着处的位置密切相关，CEUS 能更好的指导临床准确判断术中出血量。

造影剂可以辨别绒毛组织的活性，本研究经阴道超声将1 例瘢痕处积血块患者误诊为CSP Ⅲ型包块型，常规超声下瘢痕处包块最大径达3 cm，呈略增强回声，由于机器因素对血供显示不准确，误将肌层血供识别为包块血供，经造影提示宫腔下段至瘢痕处包块显示为无活性的血块（图2），故CEUS较常规超声明显清晰准确的识别了蜕膜组织边界，直接导致治疗方案的改变，避免过度医疗。

在保障患者生命安全的前提下，CSP 一经确诊，应尽早终止妊娠，清除瘢痕处病灶、控制出血量，尽可能保留患者子宫[3]。目前CSP 各地方治疗方案尚无统一指南，单一治疗方法具有局限性和不足之处[14]，多采取综合联合治疗。我院收治CSP 患者根据CEUS 结果提示的CSP 分型，将治疗方案归类为3种方式。本研究5 例CSP Ⅰ型患者妊娠囊与膀胱间肌层厚度均＞3 mm，绒毛侵入程度轻，风险低，全部行超声引导下宫腔镜瘢痕处病损清除术，术后效果良好，与孙丽峰等[1]对CSP Ⅰ型的治疗方案一致；CSP Ⅱ型我院治疗方案多样，有4 例妊娠囊着床部位位于宫腔后壁，越过宫颈内口，边缘少许附着瘢痕处，造影显示瘢痕处活性组织少，呈乏血供表现，仍采用方案A；11 例患者妊娠囊着床于子宫前壁下段或覆盖宫颈口，部分或大部分种植于瘢痕处，血流信号比较丰富，9 例采用方案B，余3 例患者因有再生育需求，故临床采用方案C。腹腔镜下对瘢痕处肌层的缺损进行修补，部分子宫前壁与前腹壁粘连患者，同时行子宫前壁粘连松解术，恢复子宫正常盆腔解剖结构，保障安全的同时又尽可能满足患者再生育的需求；本研究CSP Ⅲ型3 例孕囊型，TVS 确诊CSP，病灶向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱间肌层菲薄，分界不清，CEUS 后妊娠囊与膀胱间肌层厚度菲薄，甚至无法测量，2 例血供异常丰富，临床为降低大出血风险，行方案C，另1 例虽然妊娠囊与膀胱间肌层厚度1.7 mm，但孕囊最大直径仅9 mm，造影剂灌注稀疏，结合血β-HCG值，考虑已胎停，故在超声引导下宫腔镜下清除病损；另有3 例CSP 患者为外院误诊为宫内早孕，单纯药物流产后仍阴道不规则出血不止，转入我院常规超声提示CSP Ⅲ型（包块型），造影后瘢痕处仍有妊娠组织物增强，且瘢痕处肌层＜3 mm，考虑为CSP 不全流产，因患者均没有再生育需求，最终采取方案B。

本研究中11 例妊娠囊边缘与子宫瘢痕紧贴，门诊初诊超声医师年资较低，经验不足，对其中6 例妊娠囊周边的高回声绒毛识别不清，加之此6 例妊娠囊周边血流信号稀疏，血流缓慢，故疑诊为CSP。入院后经超声造影检查明确了妊娠囊着床部位与瘢痕无关，诊断为宫腔下段妊娠，故仅行超声引导下清宫术治疗，经济简便，安全有效（图3）。本研究3 例难免流产患者因孕囊位置低，下缘达宫颈内口，前壁与瘢痕分界欠清，TVS 误诊为CSP Ⅰ型，造影显示孕囊周边及内部未见明显造影剂灌注，因孕囊边缘多为积血和无活性妊娠组织，常规超声分辨率差，CEUS 妊娠囊周边肌层及瘢痕处与子宫整体呈同步增强，无灌注区域大于常规超声（图4）。

我院2019 年前CSP 治疗方案中，将子宫动脉栓塞术（UAE）作为常规应用于每位CSP 患者[15]，虽然止血效果显著，保障了CSP 患者的术中安全问题，但延长住院时间、增加住院费用，国内已有报道UAE 与其他手术对比研究[16-17]；并且UAE 不良反应多，发热、疼痛为常见不良反应，而本研究中1 例采用方案B 治疗的CSP Ⅱ型患者，在UAE 后当天即出现桡动脉血栓形成的并发症，经外科处理后才得以继续治疗。有研究报道UAE 治疗CSP 出现肺栓塞的严重并发症，导致患者死亡[18]；另一方面，对于40 岁以上患者，卵巢功能自然下降，UAE 后加剧患者卵巢功能减退，月经量少甚至闭经。而如今随着三胎政策的放开，40 岁以上的高龄孕妇也越来越多，这就要求我们在保障生命安全的前提下，尽可能选择损伤最小的治疗方案，保护患者生育能力。所以对于CSP Ⅰ型和部分乏血供的CSP Ⅱ型建议不必常规预防性应用UAE。

本研究CEUS 诊断CSP 的准确度100%，而TVS 诊断CSP 准确度69.77%，误诊率达30.23%，二者诊断差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果表明TVS 具有较高的阳性预测值，而阴性预测值仅31.25%，与国内其他研究较一致[8]，提示常规超声可以作为初步诊断CSP 的方法，操作简便，应用广泛，减少漏诊。但为了精准诊断并能明确指导治疗方案，仍建议CEUS 进一步检查。

综上所述，TVS 可以初步诊断CSP，CEUS 技术的应用，可以为妊娠囊与子宫瘢痕的关系提供更全面的信息，准确判断CSP 分型，指导临床的诊疗方案，减少介入治疗机会，大大降低医疗费用，使医疗资源利用最优化，不良结局发生率最小化，保障CSP患者安全，保护妇女身心健康，降低社会经济负担。