产前超声诊断胼胝体缺如胎儿的预后

黄瑞娜，陈俊雅，范丽欣，张潇潇

（北京大学第一医院妇产科，北京 100034）

胼胝体发育异常根据胚胎胼胝体发育停滞的时期分为胼胝体完全缺如（CACC）、胼胝体部分缺如（PACC）和胼胝体发育不良（HCC）[1]。根据有无合并其他结构异常分为孤立性和非孤立性胼胝体发育异常[2]。一般人群中胼胝体缺如发生率为0.01%～0.7%[3-6]，在神经系统发育迟缓人群中占2%～4%[3，7]。近年随着产前诊断技术不断进步，产前诊断胼胝体缺如的准确率大大提高，人们越来越关注胼胝体缺如胎儿的远期预后。国内外不同学者对胼胝体缺如预后情况尚有不同见解。非孤立性胼胝体缺如预后差，尤其是合并严重神经系统畸形时预后更差[8-10]。但孤立性胼胝体缺如的预后存在争议，临床中孕妇因孤立性ACC 而放弃胎儿的情况也时有发生。因CACC 超声诊断标准统一，产前诊断明确，所以本研究主要对我中心产前诊断的CACC 患儿临床资料、妊娠结局及婴幼儿发育进行回顾性分析，为CACC 的临床咨询及处理提供有效证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016 年1 月—2021 年10 月北京大学第一医院产前超声提示CACC 的42 例胎儿，均为单胎，其中15 例在我院妇产科定期产检，37 例在外院超声检查提示异常至我院复查。

1.2 仪器与方法

使用美国GE 公司的E10 和E8 型超声诊断仪，经腹使用凸阵式探头（频率3.5～5.0 MHz）；经阴道使用三维扫查探头（频率5.0～9.0 MHz）。常规对胎儿进行全面扫查，对疑有胼胝体缺如的胎儿进行详细的胎儿中枢神经超声学（NSG）检查，包括颅脑横切面、冠状切面、矢状切面多角度扫查，同时注意观察胎儿有无合并其他系统异常。若胎儿头位，且近期无出血、胎膜早破、先兆流产或先兆早产等危险因素时，经阴道行NSG 检查。若胎儿臀位或先露高时，则经腹行NSG 检查。

CACC 超声诊断标准：直接征象：正中矢状图像无法显示胼胝体及透明隔复合体（图1）。

图1 妊娠30周，经阴道NSG 检查，正中矢状面箭头所示处未显示弧形低回声的正常胼胝体结构，脑沟回呈放射状排列。 图2～4 妊娠25周，MRI T2WI 轴位、矢状位、冠状位扫描胎儿胼胝体未显示。图2：轴位显示双侧侧脑室体部平行、分离。图3：正中矢状位扣带回未显示，脑沟呈放射状排。图4：冠状位显示双侧侧脑室前角呈“牛角状”改变（箭）。Figure 1.At 32 weeks of gestation,transvaginal NSG examination showed no normal corpus callosum structure with arched hypoecho as indicated by arrows in the midsagittal plane,and the cerebral sulcus was radially arranged.Figure 2～4.At 25 weeks of gestation,MRI scans of axial,sagittal,and coronal positions on T2WI showed no evidence of fetal corpus callosum.Axial position showed parallel and separated parts of bilateral lateral ventricles (Figure 2).The cingulate gyrus is not shown in the middle sagittal position,and the sulci is radially arranged(Figure 3).Coronal view showing bilateral “horn shaped” changes in anterior horn of lateral ventricle(arrow，Figure 4).

间接征象：①矢状面脑沟回呈放射状排列；胼周动脉缺如，大脑前动脉分支呈放射状排列。②横切面显示透明隔腔消失；侧脑室前角、体部向外展开，侧脑室后角扩张呈“泪滴状”（≥10 mm）；第三脑室扩张并上抬；中线位置可能出现无回声的蛛网膜囊肿和高回声的脂肪瘤。③冠状位显示两侧前角呈牛角状。本研究42 例CACC 病例均获取了符合诊断要求的轴位、矢状位及冠状位图像。

分组：根据超声有无合并其它结构畸形及染色体异常，将42 例CACC 胎儿分为两组：非孤立性19例（45%）；孤立性23 例（55%）。追踪两组的MRI 结果，遗传学结果、妊娠结局及婴幼儿发育。

随访：以调查问卷或电话形式进行随访，随访时间为患儿出生后5～18 月龄。对出生患儿通过填写第三版儿童发育筛查调查问卷，对其言语沟通、粗大运动、精细运动及解决问题等方面做出评分及发育评估。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

42 例超声提示胎儿CACC 孕妇的平均诊断孕周为21～31（24.7±4.1）周，年龄24～41岁，平均（31.3±4.2）岁。

42 例中4 例（9.5%）失访，34 例（81%）引产终止妊娠，4 例（9.5%）继续妊娠至分娩。

2.2 两组胎儿合并畸形、MRI 及遗传学检查

非孤立性CACC 胎儿19例，合并颅内结构畸形14例，包括蛛网膜囊肿4例，Dandy-Walker 畸形2例，小脑蚓部发育不良2例，神经元移行异常4例，脑裂畸形2例；合并颅外畸形者5例，包括心脏畸形2例，腹腔囊性回声1例，盆腔异位肾1例，肢体异常1 例。19 例孕妇行胎儿MRI 者4例，均未有附加异常发现；8 例行染色体或基因检查，未发现致病性异常。

孤立性CACC 胎儿23例，行颅脑MRI 者8例，均与超声结果相同；10 例行染色体或基因检查，均未发现致病性异常。

2.3 两组胎儿妊娠结局

19 例非孤立性CACC 胎儿中终止妊娠17例；失访2 例。23 例孤立性CACC 胎儿中终止妊娠17例；失访2例；出生4 例。

2.4 随访情况

42 例孕妇中11 例行羊膜腔穿刺羊水染色体检查，均无致病性异常；7 例行产前CMA 基因检测或全外显子检测，均无致病性异常。

随访4 例出生患儿，胎儿期均为孤立性CACC，均行染色体及基因检查，结果正常。出生后随访年龄分别为5 月龄、10 月龄、12 月龄、18 月龄，4 例患儿语言沟通、粗大运动、精细运动、解决问题及个人-社会能力的评分均高于界值，发育均正常。

3 讨论

胼胝体位于大脑半球纵裂底部，是连接双侧大脑半球最大的神经纤维束，形成始于胚胎第12周，完成于胚胎18～20周[11-12]，故须待孕20 周后才能诊断胼胝体缺如。本组孕周均>20周，平均（24.7±4.1）周。当超声怀疑胎儿胼胝体缺如时，本研究进一步采用NSG 检查方法，进行多切面颅脑扫查，19 例非孤立性CACC 中发现合并颅内畸形14例，包括脑裂畸形、脑中线囊肿、脑沟回异常、Dandy-Walker 畸形、小脑蚓部发育异常以及神经元移行异常等，文献报道合并脑中线囊肿是Aicardi 综合征的一种表现。这些中枢神经系统畸形都是普通超声检查难以发现的，所以超声怀疑CACC时，要用NSG 检查而不是普通超声来进一步确诊及发现颅内畸形。

本研究19 例非孤立性组中孕期行胎儿颅脑MRI 者4例，均未有附加异常发现；23 例孤立性组中行胎儿颅脑MRI 者8例，均与超声结果相同，说明孕期NSG 与MRI 对胎儿中枢神经系统的评估有很好的一致性，NSG 既可诊断大部分的中枢神经系统异常[13]。当然也与操作者的技术水平及对胎儿颅脑结构和各种畸形的认知程度有关。

根据有无合并其他颅内及颅外结构畸形或染色体异常将胼胝体缺如分为孤立性和非孤立性，文献报道胼胝体缺如伴发染色体异常的发生率约为17%[14]，其中13-三体、18-三体以及部分染色体结构异常较为常见[15]。本研究中19 例非孤立性组中8 例行染色体或基因检查，23 例孤立性组中10 例行染色体或基因检查，均未发现致病性异常，可能与样本量较小有关。

研究报道约70%以上的孤立性CACC 患儿智力及其他系统发育良好或达到正常值低限[16]。本研究42 例CACC 胎儿出生4例，均为孤立性。以ASQ儿童发育筛查调查问卷的形式随访此4 例患儿。ASQ 儿童发育筛查系统是一系列用以筛查和监测1～66 月的婴幼儿发育状况的调查问卷表。其结果可判定该幼儿发育状况是否和其年龄水平相符以及是否须由当地早期干预/儿童早期特殊教育机构做进一步评估以判定是否需要特殊服务。随访4 例患儿的年龄范围为5～18月，其语言沟通、粗大动作、精细动作、解决问题及个人-社会能区的评分均高于界值，目前均发育正常。100%的预后良好率高于文献报道，可能与样本量小及随访年龄有关。

当前国内对于胼胝体缺如的预后随访研究开展较少，导致符合我国国情的患儿预后信息相对缺乏。本研究中，当胎儿明确诊断CACC 后绝大多数产妇最终选择引产，并且由于随访时间短无法说明其长期预后，可能会低估胼胝体缺如对神经发育的影响。或许一些合并非中枢神经系统畸形的CACC 患儿，比如盆腔异位肾，出生后预后可能是良好的，因此，在以后的研究中还需要大样本、前瞻性进一步证实。一旦产前超声诊断为CACC时，应进一步行系统超声、MRI 及遗传学检查，以除外其他结构畸形或染色体、基因异常，必要时行全外显子测序。通过产前系统评估，明确诊断为孤立性CACC 的患儿生后发育正常的几率很大。