超声心动图联合CT 血管造影预测非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的价值

冉 兵，常永莉，齐 婧，钟 伟，郑 刚，孟临侠

（1.陕西中医药大学第二附属医院超声科，陕西 咸阳 712000；2.陕西省宝鸡市中医医院超声科，陕西 宝鸡 721000）

心房颤动是一种临床常见的快速持续性心律失常，60 岁以上的人有1%会发生心房颤动，并且随着年龄增长发病概率成倍增加[1-3]。研究发现心房颤动患者的死亡概率较无心房颤动者高约1.5～1.9 倍[4-5]。心房颤动的发病不仅与年龄相关，也与患者的基础性疾病类型相关，其中患有高血压的患者最易并发心房颤动，而并发心房颤动的患者发生栓塞性疾病的风险显著增加[6-7]。心房颤动分为瓣膜性心房颤动与非瓣膜性心房颤动，其中非瓣膜性心房颤动临床表现为心房快速而无序的搏动，与心室无关[8]。非瓣膜性心房颤动患者发生卒中的概率约为2%～10%[9]。因此，准确诊断出非瓣膜性心房颤动患者血栓的发生，能尽早进行治疗，改善患者预后。

本研究筛选2017 年1 月—2020 年1 月于我院就诊的100 例非瓣膜性心房颤动患者，对比超声心动图、CT 血管造影以及二者联合与经食道超声心动图（TEE）诊断左心耳血栓阳性与阴性结果，分析3种方法预测非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的价值，为临床更准确诊断患者左心耳血栓形成提供了依据，具有十分重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月—2020 年1 月在我院进行治疗的非瓣膜性房颤患者共137例，经过筛选，排除37例，其余符合条件的100 例患者均纳入研究。患者年龄40～85岁，平均（65.71±5.32）岁，男53例，女47 例。经TEE 诊断，根据患者左心耳血栓情况将患者分为左心耳血栓阳性组（33 例）及阴性组（67 例）。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①年龄40～85 岁的非瓣膜性心房颤动患者；②能够配合检查的患者；③患者临床资料完整。排除标准：①瓣膜性心房颤动患者；②并发急性冠状动脉综合征；③急性缺血性脑卒中；④甲状腺功能亢进症；⑤严重肝、肾功能不全患者；⑥患者有感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

确定研究对象后，对非瓣膜性心房颤动患者进行一般资料与数据的收集，包括年龄、性别、吸烟、体质量指数（Body mass index，BMI）、阵发性心房颤动、冠心病、心力衰竭、高血压、肾功能不全（肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 mL/min/1.73 m2）、脑卒中、短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）、糖尿病、血管性疾病 史、CHADS2（Congestive heart failure，hypertension，age>75，diabetes mellitus，and prior stroke or transient ischemic attack）评 分2 分、CHA2DS2-VASc（Congestive heart failure，hypertension，age≥75（doubled），diabetes mellitus，stroke（doubled）-vascular disease，age 65～<75 and sex category（female））评分2 分、纤维蛋白原、D-二聚体、血清尿酸、N 末端B 型脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）的情况。

1.2.2 检查方法

使用Philips iE33 彩色多普勒超声诊断仪，TEE检查使用X7-2t 经食管超声探头，频率2～7 MHz，超声心动图检查使用S5-1 心脏探头，频率2～5 MHz，测量两组患者左心房前后径、左房内径、左心房横径、左心房上下径、左室舒张末内径以及左心室射血分数水平。采用64 层螺旋CT（Lightspeed VCT，GE Medical System）结合心电门控扫描技术进行扫查，测量或计算两组患者左心耳开口长径及短径、左心耳开口长径/左心耳开口短径、左心耳开口面积、左心耳深度、左心耳容积最大值及最小值、左心耳射血分数水平。所有患者均于行经皮左心耳封堵术之前接受检查，并获得完整影像资料，每种检查之间相隔<48 h。

1.3 统计学处理

应用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料用中位数（M（Q1，Q3））表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料用频数（%）表示，组间比较采用c2 检验。采用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC）评价彩色多普勒超声三血管观对胎儿肺动脉分支异常的诊断价值，结果以曲线下面积（Area under curve，AUC）及AUC 的95%可信区间（95%CI）表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 非瓣膜性心房颤动患者的基线特征

选取于我院就诊的非瓣膜性心房颤动患者共100例，统计所有患者的基线特征数据。通过TEE检查对非瓣膜性心房颤动患者进行诊断，其中左心耳血栓阳性患者33 例（33.00%）、阴性患者67 例（67.00%）。与左心耳血栓阴性患者相比，阳性患者中年龄65 岁、有阵发性心房颤动或心力衰竭或肾功能不全的患者比例以及患者的纤维蛋白原、D-二聚体、血清尿酸、NT-proBNP 的水平均显著升高（P<0.05），而BMI值显著降低（P<0.05）（表1）。

表1 非瓣膜性心房颤动患者的基线特征

2.2 超声心动图、CT 血管造影及二者联合对左心耳血栓阳性检出率的比较

与TEE 诊断结果相比，超声心动图和CT 血管造影分别检出20 例和47 例左心耳血栓阳性患者，检出率分别为20.00%和47.00%，差异均具有统计学意义（P<0.05）；而二者联合检出31 例左心耳血栓阳性患者，检出率为31.00%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 超声心动图、CT 血管造影及二者联合对左心耳血栓阳性检出率的比较

2.3 TEE 检查阳性与阴性患者超声心动图参数的比较

通过比较TEE 检查阳性与阴性患者的超声心动图参数，发现阳性患者的左心房前后径、左心房横径以及左心房上下径水平均显著升高（P<0.05），左心室射血分数水平显著降低（P<0.05），其余差异均无统计学意义（P>0.05）（图1，表3）。

表3 TEE 检查阳性与阴性患者超声心动图参数的比较

2.4 TEE 检查阳性与阴性患者CT 血管造影参数的比较

通过比较TEE 检查阳性与阴性患者的CT 血管造影参数，发现阳性患者的左心耳开口长径及短径、左心耳开口面积、左心耳容积最大值及最小值水平均显著升高（P<0.05），左心耳射血分数水平显著降低（P<0.05），其余差异均无统计学意义（P>0.05）（图2，表4）。

表4 TEE 检查阳性与阴性患者CT 血管造影参数的比较

2.5 3 种方法诊断价值比较

超声心动图、CT 血管造影以及二者联合诊断非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成情况的AUC分别为0.788（95%CI：0.524，0.952，P<0.01）、0.795（95%CI：0.545，0.972，P<0.01）和0.816（95%CI：0.678，0.987，P<0.01），灵敏度分别为91.89%、93.21%和96.56%，特异度分别为56.34%、59.07%和64.13%，说明二者联合的诊断价值更高（图3，表5）。

表5 3 种方法诊断非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成情况的灵敏度和特异度

3 讨论

心房颤动是临床上最常见的一种持续性心律失常，其发病于心房内，患病概率随年龄增长而逐渐增加，80 岁以上高达8%左右[10-11]。心房颤动与许多临床并发症联系密切，例如血栓、卒中以及心力衰竭甚至死亡。发病时，由于心房无法正常且有效地收缩，处于快速而紊乱的颤动状态，频率可达300～600 次/min，心室跳动速度快却不规律，可达100～200 次/min[12-13]。由于心房无法进行有效收缩，从而导致血液不能充盈心室，影响心脏的血液输出量，血液淤积于心房，容易导致形成血栓，增加并发外周动脉栓塞以及脑卒中的风险[14-15]。心房颤动分为瓣膜性心房颤动和非瓣膜性心房颤动。研究发现，非瓣膜性心房颤动患者90%以上的血栓来源于左心耳[16]。因此，封闭患者的左心耳可以有效预防脑卒中等并发症的发生。经皮左心耳封堵术是目前广泛应用于左心耳血栓患者的治疗手段[16]。术前充分了解左心耳及其开口形态可以提高手术的成功概率，降低并发症发生概率。目前，TEE 已被广泛应用于非瓣膜性心房颤动患者的左心耳及左心房血栓检查，并作为诊断的“金标准”[17]。

TEE 是一种有创的检查方法，对于部分不耐受的患者，可以选择无创的超声心动图和CT 血管造影来替代TEE 检查[18]。本研究通过TEE 检查对100例非瓣膜性心房颤动患者进行诊断，其中左心耳血栓阳性患者33 例（33.00%）、阴性患者67 例（67.00%）。与左心耳血栓阴性患者相比，阳性患者中年龄65岁、有阵发性心房颤动或心力衰竭或肾功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）的患者比例以及患者的纤维蛋白原、D-二聚体、血清尿酸、NT-proBNP 的水平均有显著差异。杨英等[19]研究报道血栓患者的年龄、血尿酸、慢性心力衰竭的患病概率均比无血栓组大。宋雅文等[20]研究表明，非瓣膜性心房颤动患者发生血栓栓塞高危组的NT-proBNP、D-二聚体水平均高于低中危组。对非瓣膜性心房颤动患者进行检查，TEE 检测出左心耳血栓阳性患者33 例（33.00%），与TEE 检查进行对比，超声心动图和CT 血管造影分别检测出20 例（20.00%）和47 例（47.00%）左心耳血栓阳性患者，而二者联合检测出31 例（31.00%），表明二者联合的诊断效果更好，与TEE 检查结果更符合。进一步比较TEE 检查阳性与阴性患者超声心动图与CT 血管造影参数，发现超声心动图诊断出阳性与阴性患者的左心房前后径、左心房横径、左心房上下径以及左心室射血分数水平均具有显著差异；CT 血管造影诊断出阳性与阴性患者的左心耳开口长径及短径、左心耳开口面积、左心耳容积最大值及最小值、左心耳射血分数水平均具有显著差异。因此，二者联合对于患者的检查更为全面、准确，诊断价值更高。

综上所述，对非瓣膜性心房颤动患者进行术前左心耳及左心房血栓检测，与有创的“金标准”——TEE 检查相比，无创的超声心动图与CT 血管造影联合，比二者分开检查更为准确，可信度更高，为不耐受TEE 检查的患者提供了另一种可行的检查方法。