捏脊与针刺治疗腹部肿瘤术后胃瘫综合征20例*

刘 群，孟 博，李占东，李萍萍

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 中西医结合暨老年肿瘤科，北京 100142)

胃瘫综合征(Gastroparesis syndrome，GS)为胃流出道非机械性梗阻、胃排空延迟的一种功能性疾病，简称胃瘫，也称为胃排空障碍、胃无力症、胃麻痹等，常见如腹部术后胃瘫、糖尿病胃轻瘫、颅脑损伤后胃瘫等。其发病机制尚不明确，发病的相关因素包括胃肠壁内在神经丛损伤引起胃底及胃窦收缩力减弱、神经传递减少及间质细胞缺失等组织学异常、高血糖状态、炎性细胞浸润、胃肠激素分泌异常等[1]。

术后胃瘫综合征(Postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)多发生于上腹部手术后,如胃切除术、肝脏胆囊手术等，也可由下腹部手术如妇产科手术、结直肠手术等，其发生率为5 %～13 %[2]。其症状表现为在术后数天可进流食或由流食改为半流食后，出现腹胀恶心，甚或进食即吐，置入胃管减压可以吸出大量液体，同时症状可缓解，若停止胃肠减压则症状再次出现。其发病因素包括BMI、糖尿病史、手术时间、术后开始下床活动时间等[3]。目前对于术后胃瘫尚无明确有效方法，常规治疗包括禁食水、持续胃肠减压、营养支持、维持水电解质平衡、应用促胃肠动力药物及疏解患者情绪、鼓励患者早期下床活动等。

术后胃瘫综合征属于中医学“痞满”范畴，其病机为胃失和降、胃气上逆。捏脊与针刺治疗可起到调和脾胃、舒经理气作用，对术后胃瘫综合征有较好疗效[4～5]。笔者采用捏脊与针刺治疗本病20例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年9月～2020年9月北京肿瘤医院腹部肿瘤术后胃瘫患者共20例，男14例，女6例；年龄最小27岁，最大79岁，平均59.1岁；其中胃癌13例，十二指肠间质瘤1例，胆管癌1例，胰头血管平滑肌脂肪癌1例，小肠系膜纤维瘤病1例，结肠癌1例，直肠癌1例，卵巢癌1例。

1.2 诊断标准

所有患者均符合术后胃瘫诊断标准[6～8]，同时上消化道造影证实未见胃蠕动波并伴有胃扩张，出现以下情况之一者，可诊断为术后胃排空延迟:①术后需置胃管时间超过3 d;②拔管后因呕吐等原因再次置管;③术后7 d仍不能进食固体食物。20例患者治疗前分级：A级2例(10 %)，B级9例(45 %)，C级9例(45 %)。见表1。

表1 术后胃排空延迟的分级标准[9]

1.3 排除标准

①肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口水肿等机械性因素；②由于二次手术需要再次置入胃管；③术后3 d因仍需要气管插管而留置胃管等其他非胃排空功能减弱的情况。

2 治疗方法

在西医一般治疗(包括禁食水、持续胃肠减压、肠外营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、促胃动力药物治疗等)基础上，取足阳明、足太阳经等捏脊与针刺治疗，每日1次，每周5次，连续治疗3周。

2.1 捏脊手法

操作步骤：患者取俯卧位(俯卧不便者可侧卧或坐位)，暴露脊背部，头略后仰。医者双手半握拳，两食指抵于脊背之上，再以双手拇指伸向食指前方，把皮肤捏起，而后食指向前，拇指向后退，作翻转动作，两手同时向前移动，从腰骶部开始，沿督脉由下向上随捏、随按、随拿、随推、随捻、随提、随放，捏至大椎穴，如此反复5遍。可重点提捏脾、胃、肝、肾俞等穴。

2.2 针刺治疗

患者保持俯卧位，常规消毒后，用华佗牌0.3 mm×40 mm无菌针灸针，取穴：脾俞、胃俞、肝俞、胆俞穴，针刺行平补平泻法，不留针；转换为仰卧位，取穴：足三里、阴陵泉、三阴交、公孙、太冲、合谷穴，行平补平泻法，留针15 min后起针。

3 疗效分析

3.1 疗效标准[10～11]

治愈:3周内腹部症状体征消失，夹闭胃管观察36 h无不良反应，上消化道造影证实胃蠕动良好或拔管后可恢复正常饮食；显效:3周内腹部症状体征改善，夹闭胃管观察12 h有轻度腹胀，上消化道造影证实胃蠕动弱或胃液减少≥50 %维持2周以上;无效:腹部症状体征无改善，夹闭胃管观察不足12 h即出现腹胀、恶心和呕吐等症状。

3.2 治疗结果

表2 临床疗效情况

20例腹部肿瘤术后胃瘫综合征患者经捏脊与针刺治疗3周后，18例患者治愈，胃排空功能恢复正常；1例患者有效，延长捏脊与针刺治疗时间后胃排空功能恢复正常。总有效率95.00 %。1例患者中医治疗干预后54 d胃瘫仍未缓解。详见图1。

图1 捏脊与针刺治疗后胃排空恢复时间

19例有效患者捏脊与针刺治疗后至胃排空恢复平均时间(13.9±8.6)d。既往大量吸烟(每日多于10支，持续10 a以上)的患者其针刺后至胃排空恢复时平均最长，为(21±11)d，显著高于无吸烟史患者的平均时间为(10.6±4.3)d(P=0.013)，表明大量吸烟史对捏脊与针刺治疗胃瘫疗效有影响。患有糖尿病比无糖尿病患者平均恢复时间长，但其显效率差别无统计学意义(P=0.181)；身体质量指数(BMI)≥24比BMI<24患者平均恢复时间长，但其差异无统计学意义(P=0.579)；有无淋巴结转移对患者平均恢复时间未见明显影响。详见表3。

表3 捏脊与针刺治疗腹部肿瘤术后胃瘫疗效相关因素分析

本文20例患者腹部术后常规留置胃肠减压管引流胃液，禁食水，故患者无明显恶心呕吐症状，其不适症状主要表现为胃液引流量多，排便量少，时有反酸及饥饿感等，其舌脉多表现为舌红(暗)，苔白(厚)，脉弦(细)，中医辨证以肝胃不和、痰瘀内阻证者为主，占10例(50 %)，此外兼有脾虚肝旺、湿热内蕴等证者。根据中医理论，胃为六腑之一，其生理特性主通降、喜润恶燥。《素问·五脏别论》：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也”。腹部肿瘤术后胃瘫综合征的病因是由于腹部肿瘤耗伤气血，久而肝肾亏虚，元气不足，导致术后中焦气机恢复缓慢，胃内津液留滞不下，久而化湿生痰，进一步损伤阳气，缠绵难愈。其病变脏腑主要在肝脾肾三脏，其病机特点为脏腑气血亏虚为本，湿、痰、瘀等病理产物阻滞气机为标，本虚标实，虚实夹杂。治则当益气通经、健脾祛湿。腹部肿瘤术后胃瘫综合征患者舌脉及辨证具体情况见表4。

表4 20例腹部肿瘤术后胃瘫患者中医证候类型分布

4 典型病例

林×，男，68岁，主因“餐后烧心4个月余，诊断胃癌1个月”入院。入院诊断：胃体窦黏液腺癌cT4aN2M0，高血压，2型糖尿病，肺大疱，完全性右束支传导阻滞，室性早搏，房性早搏，结肠息肉。吸烟30 a余，20支～30支/d。2020年6月5日行腹腔镜探查开腹根治性远端胃切除术，术后第2天开始下床活动，有排气排便，可少量饮水，术后第3天拔除胃肠减压管，逐渐进肠内营养剂与流食。术后第4天患者突发寒战高热，体温最高38.5 ℃，呕吐胃内容物约1 400 mL，暂停进食，对症抗感染治疗，重新留置胃肠减压管；同时给予促胃动力药物治疗，咀嚼口香糖等方法，胃液量(24 h胃肠减压量-饮食量)无明显减少，2020年6月29日胃液量逐渐增加至1 410 mL,行三腔营养管置入。2020年7月22日胃液量减少至600 mL，行第1周期mFOLFOX7方案辅助化疗，化疗后患者恶心呕吐较前明显加重，乏力明显，下床活动困难，2020年7月29日胃液量最多达2 780 mL，ECOG 3分。请中医科会诊，查看患者神疲乏力，面容消瘦，面色萎黄，形寒肢冷，眠差，舌淡黯白厚腻，脉沉细弱，辨证为脾肾两虚、痰瘀内阻证，治当取足阳明、足太阳经等，给予捏脊与针刺治疗。取穴：脾俞、胃俞、肝俞、胆俞，足三里、阴陵泉、三阴交、太冲、合谷、百会穴。治疗后患者胃液量逐渐减少，恶心呕吐逐渐减轻消失，一般情况逐渐好转，2020年8月4日(中医治疗第5天)胃液量减少至840 mL。后患者坚持捏脊与针刺治疗，胃液量稳定减少，于2020年8月10日、2020年8月28日行第2、3周期mFOLFOX7方案化疗，化疗期间胃液量有所增多。2020年8月31日起患者每日胃液量基本稳定在200 mL以下，可适当饮水；2020年9月4日可进流食，每日进食量400 mL～800 mL，患者自觉腹胀等症状较前明显好转，后逐步增加进食量，延长胃管夹闭时间。2020年9月14日行第4周期mFOLFOX7方案化疗。2020年9月16日拔除胃肠营养管出院。见图2～图3。

图2 胃肠减压量与饮食量变化图

图3 胃排空能力图

此例患者既往糖尿病史，注射胰岛素控制血糖基本正常，吸烟20支～30支/d，持续30 a余，胃癌根治术中可见病灶侵及深范围广且有较多淋巴结转移，术中操作时间长，此类胃瘫高危患者可以考虑适当延长术后胃肠减压治疗时间，尽早加入捏脊与针刺治疗，或可预防胃瘫的发生。正常成年人每日分泌胃液量1 500 mL～2 500 mL[12]，2020年7月29日胃肠减压量2 820 mL,除去饮水40 mL,胃液量约2 780 mL/d。根据患者化疗期间胃液量的变化可看出，化疗期间患者胃排空能力下降，胃排空恢复时间延长。经捏脊与针刺治疗后，患者胃排空能力逐渐恢复，胃肠减压量逐渐减少。

任意性是语言符号的根本属性，索绪尔将它奉为语言学的第一原则，其重要性可想而知，但我们发现，很多学者[2-8]却在著述中将任意性表述成了“符号和它所代表的事物之间的关系”。这是一个值得深思的现象，因为把所指等同于事物，不仅有悖于索绪尔的符号定义和任意性原则，实质上又回到了索氏所批评的命名论。换句话说，把所指和外部事物混为一谈，就彻底推翻了索绪尔语言学。那么，这一现象究竟是什么原因造成的？学界迄今为止没有人进行深入探讨。本文不揣浅陋，拟梳理前人的解释和争论，弄清问题的实质，以追问人们把所指等同于事物的原因为切入点，对索绪尔的语言符号观进行深入探讨。

5 讨 论

胃内容物由胃排入十二指肠的过程称为胃排空。胃平滑肌在静息电位基础上，可自发地周期性地形成缓慢的节律性电位波动，由于其频率较慢，因而称为慢波。慢波可决定胃平滑肌的收缩节律。节律性慢波起源于广泛存在于胃体、胃窦及幽门部的环形肌和纵行肌交界处间质中的Cajal细胞(Interstitial cajal cell,ICC),它能启动节律性电活动,因而被认为是胃肠活动的起搏细胞。实验证明，慢波活动受自主神经的调节，交感神经活动增强时，慢波的幅度减小；副交感神经活动增强时，其幅度则增加[10]。捏脊与针刺治疗或可通过良性刺激调节胃肠道自主神经，从而起到促进胃排空功能恢复作用。

长期大量吸烟与高血糖均可导致神经节传导功能受损，导致胃排空恢复缓慢，且对捏脊与针刺治疗反应敏感性下降。烟草的主要成份为尼古丁(Nicotine)或称烟碱，烟碱与神经节细胞内N胆碱受体相结合，可阻断神经节的传导功能，打破交感、副交感神经平衡[13]。高血糖亦可使自主神经发生病变，并影响胃动力素的分泌和释放，从而影响胃的排空功能[14]。

捏脊疗法是在中医理论的指导下，通过拿、捏、推、提、揉、擦、按等手法直接刺激背部皮肤以达到防治疾病的一种中医外治法。最早记载于晋代葛洪所著《肘后救卒方》“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之”。用于治疗“卒腹痛”。捏脊疗法的施术部位在背部脊柱两侧，属督脉、膀胱经分布循行范围。督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气；足太阳膀胱经为人身之“藩篱”，膀胱经上的背腧穴是脏腑之气输注于体表的部位，与督脉之间通过“别走太阳”的络脉相连，可加强督脉与内脏的联系。

在解剖学上，脊柱浅居于人体后正中线皮下，椎骨之间借椎间盘上下连接而成，内容脊髓。从脊柱后面观察，棘突恰好位于后正中线，而督脉的巡行也位于后正中线，督脉上的穴位位于每个棘突下的凹陷中；椎间孔中有脊神经和血管通行，位于脊柱正中线外0.5寸处，与华佗夹脊穴的位置是一致的；背俞穴与相应脏腑位置的高低基本一致。脊神经及椎旁交感干从椎间孔通过，向两侧延伸到背腧穴深面，在背部皮下布满丰富的神经网络，捏拿背部皮肤时神经网络必然会受到刺激，这可能是捏脊疗法治疗疾病的穴位形态学基础[15]。

《灵枢·卫气论》云:“气在胸者,止之膺与背俞,气在腹者,止之背俞,与冲脉于脐左右之动脉者。”术后患者腹部经气血脉阻滞,而背腰部经气所受影响较小,故针刺脾俞、胃俞、肝俞、胆俞穴等背俞穴激发经气，与捏脊治疗相结合，可起到疏通经络、协调脏腑的作用。远端下合穴足三里与背俞穴配合，可增强益气通腑作用,如《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也”。太冲为足厥阴肝经输原穴,有调和气血、通经疏肝理气、清热利湿之效，如《十四经要穴主治歌》云:太冲主治肿胀满。太冲行气,使“土得木而达”,从而调节胃肠道功能,促进恢复。阴陵泉、三阴交与公孙穴均是足太阴脾经穴，可起到调补肝肾、健脾祛湿作用；合谷为手阳明大肠经之合穴，与太冲穴相配，具有促进阴阳气血平衡之功。

胃动力包括电起搏-形成节律-传导控制-蠕动收缩-胃排空，从电活动到机械收缩，是一个复杂的过程，腹部肿瘤术后多种生理病理因素可导致患者恢复过程延长，捏脊与针刺治疗或可缩短这一过程的恢复重建的时间，但仍需要大样本量随机对照研究明确。其具体作用机制，亦需进一步探索研究。