三黄泻心汤口腔护理对呼吸机相关性肺炎的预防效果研究*

廖 锋，林 波，张琪军，陈路军，邝小芝，袁会玉

(湖南省郴州市中医医院，湖南 郴州 423000)

1 临床资料

1.1 一般资料

2020年1月～2021年10月共观察60例气管插管患者，均来自我院重症医学科需建立人工气道行机械通气病例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组中，男16例，女14例；年龄36岁～72岁，平均(56.24±9.65)岁；急性生理和慢性健康状态评分(APACHE Ⅱ)为(19.6±3.2)分。对照组中，男18例，女12例；年龄34岁～74岁，平均(53.33±8.51)岁；急性生理和慢性健康状态评分(APACHE Ⅱ)为(18.8±4.5)分。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本临床研究经过本院伦理委员会批准执行，批准文号201908。

1.2 纳入标准

①需要气管插管进行机械通气患者;②气管插管+机械通气达到3 d或以上;③年龄>18岁;④入选前1个月内未参加其他临床研究;⑤愿意接受治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①收治时已行机械通气并产生呼吸机依赖的患者;②纳入病例在试验过程中发生了严重不良反应或者出现并发症不宜继续进行试验，以及因其他原因没有完成整个疗程而影响疗效判断的病例，作脱落处理。

2 治疗方法

入组患者随机使用我院重症医学科正常使用呼吸机(型号：哈美顿C2、迈瑞SV 350、迈瑞SV 300)通气治疗，通气管道均采用一次性使用灭菌呼吸机管道；根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》制定呼吸机相关性肺炎常规预防措施：抬高床头30°～45°、气管导管气囊充盈压保持不低于25 cmH2O、声门下分泌物引流、每日评估尽早脱机或拔管、避免不必要的深镇静、加强呼吸机内外管道的清洁消毒等。

2.1 治疗组

使用三黄泻心汤进行口腔护理，减少口腔细菌定植并执行常规预防措施。取药材饮片：大黄(批号200106)，黄连片(批号190914)，黄芩片(批号191137)，均购自湖南华夏湘众药业饮片有限公司，经我院中药药剂科鉴别无误，自制三黄泻心汤口腔护理液(大黄10 g、黄连5 g、黄芩5 g，沸水100 mL覆盖浸渍5 min，去渣冷却后供一人次口腔护理使用)，每日口腔护理两次，至拔管后24 h。

2.2 对照组

参照指南[1]使用0.12 %氯己定溶液15 mL每人次进行口腔护理，减少口腔细菌定植并执行常规预防措施，每日口腔护理两次，至拔管后24 h。口腔护理方法：按照《临床实用护理技术操作规范》[5]中的口腔护理标准，先用压舌板撑开面颊部，观察口腔有无出血、溃疡、口腔异味情况，然后用吸附有口腔护理液的棉球仔细擦口唇、舌面，纵向擦洗齿缝和经口人工气道外壁。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状、体征

证明 (ⅰ) 当a>λ1且时,系统(3)没有半平凡解(0,θd),分量为0的解只有(0,0)和(θa,0),由引理5的(ⅰ)—(ⅴ)及不动点指标可加性可知

包括体温情况，有无发热；脓性气道分泌物情况；口腔溃疡、口腔异味发生情况。

3.1.2 实验室指标

两组患者分别在气管插管机械通气第1天、第5天、第7天抽血检查白细胞计数。

3.1.3 影像学资料

两组患者分别在插管上机第1天、第7天完善肺部影像学检查，如出现肺部病情变化，及时复查肺部影像学检查。

3.2 评价指标

3.2.1 两组VAP发生率比较

参照指南[1]的呼吸机相关性肺炎(VAP)临床诊断标准：气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的，胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影，加上下列3种临床症候中的2种或以上：①发热，体温>38 ℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，即可建立临床诊断。VAP发生率=(发生VAP例数/该组总观察例数)×100 %。

3.2.2 两组口腔溃疡、口腔异味发生率比较

观察两组口腔溃疡、口腔异味发生率。

3.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，对治疗前后相关数据进行方差分析、相关性分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以0.05为显著性水平，当P<0.05时表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床症状、体征比较

两组出现发热例数、脓性气道分泌物例数、外周血白细胞异常例数比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床症状、体征比较 例(%)

3.4.2 两组肺部影像资料变化比较

两组患者肺部影像资料新出现或进展性的浸润影、实变影例数比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组肺部影像资料新出现或进展性的浸润影、实变影情况比较 例(%)

3.4.3 两组呼吸机相关性肺炎发生率比较

两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明三黄泻心汤口腔护理与0.12 %氯己定溶液口腔护理对呼吸机相关性肺炎预防疗效相当。见表3。

表3 两组呼吸机相关性肺炎发生率比较 例(%)

3.4.4 两组口腔溃疡、口腔异味发生率比较

治疗组口腔溃疡发生率、口腔异味发生率少于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组口腔溃疡、口腔异味发生率比较 例(%)

4 讨 论

通常转入重症医学科患者病情较危重，且变化迅速，常因病情需要而行气管插管呼吸机治疗，而作为重要并发症之一的呼吸机相关性肺炎则导致患者住院时间延长，死亡率增高，医疗费用增加，受到了医院及社会的广泛关注。现代医学认为，留置气管导管增加了口咽部清洁困难，口咽部和气管插管表面细菌定植、生物被膜形成，同时破坏了口鼻和气道之间的天然屏障，患者不能咳嗽，声门失去正常保护功能，导致口咽部定植菌容易随口腔分泌物进入气道，吸入肺部而发生VAP[6～7]。使用有效的口腔护理液减少口腔定植菌，从而减少气管插管病人对其误吸概率，使呼吸机相关性肺炎发生率降低显得十分重要[8～9]。目前，中医预防呼吸机相关性肺炎的研究相对较少，这也许是因为呼吸机相关性肺炎是现代医学兴起后的一项并发症，且危重患者病情变化快，重症医学科多种有创或无创高科技治疗技术的使用，增加了研究的难度，但中药及其复方制剂有多途径、多靶点的作用特点，抗菌、抗炎方面有其独特的疗效。有研究者指出，中药白虎汤、银连汤口腔护理预防呼吸机相关性肺炎皆可取得较好疗效[10～11]。郴州市中医医院重症医学科中西结合治疗科研团队认为，脾开窍于口，舌为心之苗，脾胃热盛和心火上炎可导致口腔问题发生，而气管插管患者人工气道刺激口腔唾液分泌增加，且引流不畅，水湿凝聚口腔，郁而化热，湿热互结，导致口腔问题出现、定植菌增加。三黄泻心汤出自张仲景《伤寒论》和《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》，包括大黄、黄连、黄芩三个药味，治疗“邪火内炽，瘀热内积”等证，是泻火解毒的经典方。本科研组选用三黄泻心汤进行口腔护理，其中大黄苦降作用引热下行，平冲降逆，折上焦、中焦热势，能泄上炎之火，黄连善清心经实火，黄芩长于清上焦实热和降肺火；此三味药，泻热消痞，诸药协同，共奏清热燥湿、泻火解毒功效，能协同改善患者口腔环境，减少口腔微生物滋生，从而起到减少呼吸机相关性肺炎发生的作用。

现代药理学研究指出，三黄泻心汤在体内体外均具有明显的抗菌作用[12～14]，对金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、白色念珠菌敏感[15]。其中大黄活性成分主要包括有多糖类、挥发油类、蒽醌类、鞣质类、蒽酮类和有机酸类等，有研究证明生大黄、醋大黄、酒大黄、熟大黄、大黄炭对小鼠炎症早期的水肿、渗出和炎症晚期的肉芽肿增生均有明显的抑制作用[16]。黄连主要化学成分有药根碱、小檗碱、巴马亭、黄连碱等，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、酵母菌都有抑制作用，对革兰氏阳性菌的抑制活性最强，而且对耐药金黄色葡萄球菌(MR)的耐药性具有清除作用[17]。黄芩经提取的化学成分主要包括汉黄芩素、汉黄芩苷、黄芩苷、黄芩素等黄酮类化合物，具有抗氧化和清除自由基、抗变态反应、抗炎等多种药理作用。有研究结果显示：黄芩对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌等细菌有抑菌活性，可抑制细菌生物膜形成和生长，并对多种病毒有直接灭活作用[18～22]，而且黄芩可以有效杀灭或抑制口腔内的病原体，对治理口腔定植菌有较显著的作用[23]，能提高口腔免疫力，有效减少和治疗口腔溃疡、牙周炎、龋齿和口腔异味[24]。利用三黄泻心汤的抗菌、抗炎作用，将其用于气管插管病人口腔护理，能有效减少口腔细菌滋生和定植，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生，对防治口腔溃疡、减少口腔异味亦具有较好的疗效。

张仲景《伤寒论》原文对泻心汤用法特别注明“以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服”。这种浸渍法不同于复方中药的传统煎煮法，是谓“欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪”之体现，从而使药物去性存用，针对病机发挥积极作用[25]。目前，已有研究者就此制法对泻心汤化学成分变化的影响进行了探讨。有研究认为，泻心汤浸渍剂具有与煎煮剂的抗炎、抗菌相似作用，并在胃黏膜修复作用优于煎煮剂[26～28]。HPLC指纹图谱分析表明，随着煎煮时间的延长，泻心汤化学成分有较明显变化，提示传统浸渍方法的药效最佳[29]。本科研组针对气管插管患者口腔问题病机采用传统浸渍法制作三黄泻心汤口腔护理液，不但能保证疗效，而且制作更方便。

本研究结果表明，三黄泻心汤口腔护理联合常规预防措施与0.12 %氯己定口腔护理联合常规预防措施对呼吸机相关性肺炎预防疗效相当，能有效减少呼吸机相关性肺炎的发生，对防治口腔溃疡、口腔异味具有较好的效果，具有临床应用价值。三黄泻心汤经是祖国医学沿用千年经方，内服外用均具有较好的安全性，此研究可为中药外治防治呼吸机相关性肺炎的进一步研究提供一定临床基础和启示。