头颈背部推拿配合针刺治疗肝阳上亢型头痛的疗效观察

黄雪培

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

头痛可因头颈部及全身多种疾患引起，是患者的一种主观感受。祖国医学认为，风寒夹湿外束、肝阳上亢、痰瘀阻窍、气血亏虚等均是头痛的病因。临床医学多认为头痛是由精神、情志等因素诱发血压升高、血管紧张收缩，再加上动脉硬化等器质性病变而引起[1]。反复发作的头痛使患者难以安眠，影响情绪及工作效率。当今社会发展节奏加快，社会压力较大，肝阳上亢类头痛在头痛类疾病中所占比例逐步上升[2]。单一的针刺或药物疗效欠佳。笔者在临床工作中经过反复实践及总结发现，将推拿与针刺相结合治疗此病可取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年12月～2021年12月我科接诊的60例肝阳上亢型头痛患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各30例。观察组中，男14例，女16例；年龄21～56岁，平均(27.5±4.79)岁；病程2个月～3 a。对照组中，男13例，女17例；年龄22岁～59岁，平均(29.0±3.78)岁；病程2个月～3 a。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照国际头痛协会制定的第3版《国际头痛疾病分类标准》中无先兆偏头痛及先兆偏头痛的诊断标准[3]评定。

1.2.2 中医诊断标准

参照《循证针灸临床实践指南：偏头痛(修订版)》[4]中肝阳上亢型头痛的诊断标准评定。头部胀痛，心烦易怒，面红目赤，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦数。

1.3 纳入标准

①符合以上中、西医诊断标准；②年龄20岁～60岁；③病程2个月～36个月，且发作次数≥6次；④生命体征平稳，能够积极配合治疗；⑤签署知情同意书；⑥经本院伦理学委员会批准。

1.4 排除标准

①合并严重的高血压、冠心病、贫血、颅内器质性病变、脑卒中等；②由于外伤瘀血、颈椎病、感染性疾病等因素引起的头痛；③进入试验前10 d内服用过治疗肝阳上亢型头痛的药物或接受过其他治疗者。

1.5 剔除及脱落标准

①不符合纳入标准而误入者；②患者依从性差，未按照治疗方案进行治疗者；③接受治疗过程中同时参与其他试验者；④试验过程中因不可抗因素而退出者。

2 治疗方法

嘱患者在治疗室外安静休息5 min，再进入治疗状态。

2.1 对照组

选穴：百会、侠溪、三阴交、太阳、太冲、印堂、头维、风池、率谷、合谷。操作方法：取平卧位，消毒后，取2.5寸毫针，百会、率谷、太阳与皮肤呈45°夹角，针尖向后刺，头维平刺，印堂提捏平刺进针，风池穴朝鼻尖方向刺0.6寸～1寸，余穴直刺。留针30 min，1次/d，共治3周。

2.2 观察组

在对照组基础上配以头颈背部推拿治疗。嘱患者坐于可调节高低的治疗凳上，依据患者身高调节合适的高低位置，嘱患者身心放松，双手自然下垂或搭于两侧膝关节部位，头部微抬稍后仰，双目微闭。医者伸出双手，拇指呈45°斜向前上方，其余四指并拢并稍弯曲，双手拇指指腹按压在双侧攒竹位置，余四指轻松放于头部两旁，拇指指腹从攒竹向两侧推拨，匀速匀力度进行，过程中指腹不离开皮肤，2 s推按1次，每推按3次～5次推至太阳穴位置时，停留按压3 s，其余四指起到辅助与固定作用。共按压太阳穴5次。双手拇指指腹从攒竹穴向下推按至目内眦睛明穴位置按压3 s，按压过程中，力度要均匀而有渗透，用力重心倾向于鼻根部，作用力与皮肤呈垂直关系。然后继续推按下滑至迎香穴，按压迎香穴3 s，其余四指轻托下颌部起固定作用。重复以上动作5次。然后调节患者座位高低，医者双手拇指指腹垂直按压于百会穴，边按压边询问患者对力度的耐受性。持续点按10 s，双手拇指指腹从百会穴沿枕上正中线、后枕部枕上旁线及枕下旁线反复向下推按5次，每3组～5组推至风池穴时按压3 s。共按压风池穴5次。此时嘱患者微低头，拇指指腹从上向下揉拨颈部肌肉，边揉拨边移动，待放松颈夹肌后，虎口位置向下，用拇指及余四指指腹向下推按摩擦颈夹脊部位肌肉群。过程中患者可根据揉拨节律，自由轻微晃动头部。最后一手虎口位置向下，卡于大椎穴两侧，固定体位，另一手空掌叩击后背部，从上到下叩击，由中间向两侧。以上程序进行3遍，共30 min。治疗后嘱患者慢慢睁眼，休息5 min后，仰卧位躺下，行针刺治疗，针刺治疗同对照组。每日1次，共治疗3周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①疼痛视觉模拟评分法(VAS)：采用10cm长的直尺，两端分别标记0分和10分，从0分到10分，表示由无痛到最痛。受试者根据自己头痛程度在标尺上标记出相应的数值。治疗前、治疗结束后各标记1次。②记录头痛发作频次及持续时长：疼痛频次每月6次～8次记7分，3次～4次记4分，≤2次为2分，0次记0分。连续时长48 h以上记6分，≥12 h记4分，<12 h记2分，无发作记0分[5]。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]判定。治愈：头痛及伴随症状消失；显效：头痛及伴随症状明显改善；有效：头痛稍缓解，伴随症状偶有改善；无效：症状无缓解。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后头痛程度、持续时间、频次评分比较(见表1)

表1 两组治疗前后头痛程度、持续时间、频次评分比较

3.4.2 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 例(%)

4 典型病例

李××，女，36岁，2021年3月就诊。患者头顶部连及太阳穴部位胀痛，以左侧为重，痛时自觉眼睛发热、眼眶发胀、头部发沉，伴有双眼发红、情绪烦躁，近2个月来反复发作，睡眠较差。舌红，有裂纹，苔薄黄，脉沉弦。四诊合参后诊断为肝阳上亢型头痛。予针刺及头颈部推拿相结合治疗。先进行推拿治疗，医者双手大拇指指腹点按攒竹穴，沿眉棱骨向太阳穴部位反复推按，推按至太阳穴位置时进行点按，停留3 s。双拇指指腹从攒竹穴下滑推按睛明穴，按压3 s，继续下滑推按迎香穴，持续按压3 s，面部重复做5次。按压百会穴，然后沿枕上正中线、后枕部枕上旁线及枕下旁线反复向下推按5次，推至风池穴时按压3 s。按揉颈后部肌肉群，从上向下反复推按，对后背部进行空掌叩击。休息5 min后行针刺治疗。取百会、侠溪、三阴交、太阳、太冲、印堂、头维、风池、率谷、合谷等穴位，局部选穴，上下相配，共同调理。待起针后嘱患者休息10 min。针刺及推拿治疗各半小时。治疗结束后患者顿感头颈部轻松舒适。该患者连续治疗1周后头痛程度减轻，头痛持续时间缩短，继续接受治疗2周后，头痛症状基本消失，随访3个月未复发。

5 体 会

中医早在3 000多年前称头痛为“疾首”。《内经》称之为“巅疾”。肝阳上亢类头痛乃肝胆经络之气运行受阻，阳热郁积，情志不舒，出现头部两旁胀痛甚则疼痛连及项部、面部五官等。临床医学认为，肝阳上亢类头痛属紧张性头痛和偏头痛类别。是由于头颈部肌肉筋膜等慢性劳损痉挛，周围组织缺血缺氧，炎性因子释放而引起组织张力增高，出现疼痛不适感。紧张型头痛患病率逐年上升，终生患病率可达30 %～78 %[7]。当今社会发展节奏加快，社会压力较大，工作紧张，睡眠时间严重不足，伏案坐位低头工作及高科技电子产品的普及，人与人之间手机联络，工作期间电脑办公，头颈背部以固定姿势久坐，维持不良的坐姿时间较久，容易导致颈背部肌肉板滞僵硬，引起脊柱两旁受力不均，更易导致头颈部疲惫及身心不协调进而引发头痛[8]。长期的头痛使人精神不振，情绪低落，严重影响睡眠，常伴有一定的焦虑甚至抑郁[9]。而这种消极被动的状态又反作用于患者自身，更加重患者身心痛苦程度。《素问脉要精微论》云：“头者，精明之府”。百会位居巅顶属阳，阳中寓阴，既可醒脑开窍，通督调神，又能泻亢盛之余热，与太冲、合谷相配针刺可疏肝泄热，条达肝气[10]。合谷、太冲位于四肢末端，调合谷之气，泻肝经实热。肝经与督脉会于巅顶而肝开窍于目，按揉百会和睛明穴可平抑肝阳，明目退翳。有报道称针刺百会、太冲治头痛的有效率达95.5 %[11]。足少阳胆经循行于头部两侧，取其率谷、风池、侠溪穴上下相配可活血通经，清利头目，泻肝胆实火，调和气血。印堂提捏斜刺进针，针尖向下，引气血下行，为局部取穴，针刺可疏通局部气血，与百会、三阴交相配，既可疏通经气、缓解头痛，又能助眠缓解焦虑。失眠亦为肝阳上亢证型头痛的主要伴随症状，有研究表明针刺印堂、百会可泻头部亢盛之阳热，缓解急躁易怒情绪[12]。

《医宗金鉴》曰：“按者，谓以手往下抑之也。摩者，谓徐徐按摩之也……按其经络，以通郁闭之气。”推拿时可与皮肤摩擦产生热量，顺经脉循行方向，沿肌肉纹理走向，可对皮下血管、神经起到良性的刺激作用，可减少血管周围阻力，舒张血管，促进局部血液循环[13]，气血运行舒畅，人体之中精微物质所化之清气才能随血运行，到达头面，滋养头窍。本研究中，拇指指腹推按攒竹至太阳，推按眉棱骨、前额，眉棱骨乃阳明经循行部位。按压睛明及迎香穴可通调面部气血，通鼻窍，明双眸，美容养颜。推按百会至颈部，即枕上旁线、枕下旁线，可治疗皮质性视力障碍、目赤肿痛、平衡障碍、后头痛及腰背痛。推按颈部两侧肌肉可缓解颈部肌肉紧张，改善后循环，改善脑组织血流灌注，缓解因疼痛而加重的局部肌肉紧张僵硬。并且可以缓解紧张、焦虑等不良情绪。以空掌叩击后背部可宣散气血，激发脏腑之气。

本研究中针刺总有效率为66.67 %，联合推拿总有效率提升至86.67 %。两者相比差异具有统计学意义。针刺治疗本病具有良好效果，但较为单一，肝阳上亢型头痛的发生与颈部肌肉僵硬、后循环缺血有密切联系。中医讲“不通则痛，不荣则痛。”将头颈背部手法推拿与针刺相结合可有效疏通经气、促进气血运行，为医治肝阳上亢型头痛的有效方法。