胫骨高位截骨术后血液内环境的变化规律研究

潘建科，徐南俊，郭斯印，黄和涛，赵金龙，刘军，3，罗明辉，陈红云，杨伟毅*

(1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院运动医学科，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；3.广东省第二中医院，广东 广州 510095)

骨科加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)始于20世纪90年代[1]，目前广泛应用于关节外科的围手术期管理，极大地促进患者术后康复。在膝骨关节炎的外科治疗中，胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)已广泛用于治疗内侧单间室膝关节骨关节炎，但不同研究中HTO的疗效存在较大的差异。有研究认为HTO存在创伤大、术后并发症较多、康复周期长、患者满意度较低等问题[2]。另有研究认为HTO手术出血量相对较小，且术后发生下肢静脉血栓的风险较全膝关节置换术更低[3]。有学者比较了HTO组与单髁组的术中出血量，其术中出血量分别为(158±43)mL和(50±12)mL，两组差异具有差异统计学意义[4]。这些研究均表明加强围手术期的管理，减少HTO术后血液内环境的大幅度波动具有重要的临床意义。

目前国内外尚未见胫骨高位截骨术后血液内环境变化规律的研究报道。为此，本研究回顾分析围手术期在ERAS方案的管理下，HTO后患者血液内环境各种指标的变化，以期从血液内环境变化方面评估HTO手术对患者内环境的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年4月至2020年12月在广东省中医院住院部行HTO的患者。纳入标准：(1)单间室骨关节炎——内侧间室膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence分级为1～4期，外侧间室经关节镜探查确认半月板和软骨完好；(2)膝内翻畸形且畸形来源于胫骨侧；(3)采用开放楔形胫骨高位截骨术(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)进行手术，术后无感染发生。排除标准：(1)同期双侧HTO手术；(2)HTO术后感染；(3)同期单侧HTO、股骨远端截骨矫形术。

共51例患者纳入本研究，其中男17例，女34例；年龄18～75岁，平均(55.05±12.15)岁；左膝25例，右膝26例；20例合并高血压病，7例合并2型糖尿病，21例合并高脂血症，2例合并冠心病，14例合并高尿酸血症，7例合并骨质疏松，16例合并低骨量。平均身高(159.20±0.08)cm，平均体重(66.54±11.09)kg，平均身体质量指数(body mass index，BMI)(26.25±4.01)kg/m2，胆固醇平均水平(4.93±1.04)mmol/L，甘油三脂平均水平(2.25±2.12)mmol/L，血尿酸平均水平(351.20±75.61)μmol/L，维生素D平均水平(32.69±9.45)nmol/L。骨代谢三项方面：碱性磷酸酶平均水平(79.30±30.34)ng/mL，血钙平均水平(2.86±0.33)ng/mL，血磷平均水平(1.15±0.24)ng/mL。51例患者均行单侧HTO。

1.2 围手术期管理

1.2.1 术前指导 入院第1天按照ERAS方案做好系统评估、指导功能锻炼、介绍围手术期注意事项和个性化肠道管理[5]。

1.2.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下进行，患者仰卧位，X线机放在患肢同侧。上止血带后进行膝关节镜探查，清除关节内游离体，修整内侧间室损伤的软骨，修整或缝合损伤的内侧半月板。之后松止血带进行HTO，取胫骨结节内侧纵向切口，克氏针定位后X线机透视确认截骨位置，先进行上斜截骨，然后进行横行截骨。按术前设计角度并结合术中透视缓慢撑开截骨区，注意保护外侧合页完整。应用Tomofix内侧“T”型锁定钢板进行固定，截骨区填塞异体骨，留置引流管，术后缝合切口，无菌敷料加压包扎。

1.2.3 出血管理 术前10 min氨甲环酸注射液1 g静脉滴注，然后上止血带进行关节镜手术。关节镜手术结束后开放止血带行胫骨截骨术，减少止血带反应，截骨术中进行针对性止血。术后3 h、6 h、9 h给予氨甲环酸注射液1 g静脉滴注，减少截骨区渗血。术后6 h打开引流管进行常压引流，术后第2天拔除引流管。

1.2.4 术后管理 术后给予疼痛、胃肠道管理和指导功能锻炼[5]。采用基础预防、物理预防及中医特色护理(拍打、艾灸足底涌泉穴)预防三种方式预防血栓，必要时再给予药物抗凝。常规术后4 h下床，患肢扶拐不负重活动。术后6周内行部分负重的功能锻炼，术后6～8周行完全负重的功能锻炼。

1.3 观察指标 准确记录术后第1、3、6天血液指标：白细胞、血红蛋白、红细胞比积、血小板、D-二聚体、总蛋白、白蛋白、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等指标的变化。

2 结 果

2.1 术后血液指标变化 白细胞在术后第1天上升到高峰，然后呈逐渐下降趋势，在术后3～6 d逐渐趋于平稳。红细胞、血红蛋白、红细胞比积的术后变化趋势具有相似性，在术后3 d内均呈下降趋势，术后3～6 d呈逐渐上升趋势。血小板计数在术后3 h内呈下降趋势，术后3 h至术后3 d内呈相对平稳趋势，术后3～6 d呈缓慢上升趋势。凝血酶原时间在术后3h上升到高峰，术后3 h～3 d呈下降趋势，术后3～6 d趋于平稳，基本恢复术前水平。凝血酶时间在术后呈持续下降趋势，至术后第3天降到最低，术后3～6 d趋于平稳并有轻微回升趋势。活化部分凝血活酶时间在术后第1天内呈下降趋势，术后第1天后开始逐渐缓慢回升，术后第3天逐渐回升接近至术前水平。纤维蛋白原在术后3 h内持续下降，而在术后3h至术后第3天呈持续回升趋势，术后3～6 d上升趋势明显且高于术前正常水平。D-二聚体在术后3 h内加速上升，术后3 h后至术后第1天缓慢下降，术后1～3 d上升相对缓慢，而术后3～6 d呈快速上升趋势并达到高峰(见表1)。

表1 手术前后血液指标变化

2.2 术后总蛋白、白蛋白、超敏C反应蛋白、ESR变化 总蛋白和白蛋白术后的变化具有一致性：总蛋白和白蛋白术后均呈下降趋势，至术后第3天降到最低峰，然后呈逐渐上升趋势。超敏C反应蛋白在术后呈持续上升趋势，至术后第3天达到最高峰，然后呈逐渐下降趋势。ESR在术后6 d内呈持续上升趋势，术后1～3 d上升趋势相对缓慢，术后3～6 d上升趋势明显(见表2)。

表2 手术前后总蛋白、白蛋白、超敏C反应蛋白、ESR变化

3 讨 论

ERAS理念在全膝关节置换、单髁置换、全髋关节置换等骨科手术中均获得优良的效果[6-8]。但目前国内外对ERAS运用于HTO的研究相对较少，且更集中于对关节活动度、疼痛、肿胀等外在临床表现的研究[9]。因此，本研究突破性地研究运用ERAS理念对HTO术后患者内环境变化规律的影响。

3.1 炎症指标变化趋势分析 有研究表明术后早期持续的白细胞升高是骨科清洁切口感染的危险因素[10]。本研究中HTO患者术后第1天白细胞的峰值低于全膝[5]、单髁置换术[11]的患者，这对临床规避术后感染的危险因素具有积极意义。

超敏C反应蛋白的高低与组织损伤严重程度和炎症呈正相关[12]。本研究中HTO患者术后超敏C反应蛋白的水平均低于全膝置换术[5]的患者，提示HTO术后组织损伤或炎症反应较全膝置换术轻。本研究中HTO患者术后ESR的变化均慢于全膝置换术[5]的患者，亦提示HTO术后炎症反应或组织损伤较全膝置换术轻。

有学者发现膝关节单髁置换术后6 d左右，患者白细胞、超敏C反应蛋白、ESR等指标才趋于稳定[13]。而HTO患者术后可明显缩短以上指标恢复稳态的时间。

3.2 红细胞系变化趋势分析 患者术后红细胞、血红蛋白、红细胞比积的变化趋势具有相似性，在术后第3天内均呈下降趋势，术后3～6 d呈逐渐上升趋势，这对监测患者术后是否存在持续性内出血、是否需要使用止血药物干预等均有参考意义。有学者通过全程出血管理条件下观察单髁置换术后出血的规律，其研究结果发现单髁置换术后第3天时出血基本停止，此时失血量已达高峰值[10]。这与本研究中HTO患者术后第3天的红细胞、血红蛋白、红细胞比积开始回升的结果相一致，也印证了ERAS理念在HTO围手术期应用的重要临床意义。此外，本研究还发现HTO术后第3天红细胞计数和血红蛋白的水平高于全膝置换术[5]的患者，提示HTO的失血比全膝置换少。本研究结果亦提示在围手术期进行氨甲环酸的全身用药，可减少HTO术中及术后的失血。

3.3 凝血相关指标变化趋势分析 本研究结果显示，HTO患者的血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原在术后3～6 d趋于平稳，基本恢复术前状态或较术前更佳状态；活化部分凝血活酶时间在术后第3天逐渐升至术前水平。相关研究发现采用ERAS对全膝置换患者围手术期进行管理后，患者血小板计数、凝血酶原、凝血酶及活化部分凝血活酶等凝血指标在术后3 d左右基本趋于稳定或正常[5]，这与本研究中凝血指标的变化规律相似。

D-二聚体在术后3 h内快速上升，而纤维蛋白原在术后3 h下降到最低值，表明HTO术后第1天内患者处于高凝状态，术后应尽快指导患者进行踝泵、直腿抬高等功能锻炼及术后尽早免负重下地等活动，积极进行物理抗凝治疗，必要时给予药物抗凝。

3.4 蛋白相关指标变化趋势分析 既往研究[14]发现单髁置换患者术后第1天的总蛋白、白蛋白小幅度下降，术后3～6 d的总蛋白基本处于稳定状态，这与本研究中总蛋白、白蛋白的变化规律相似。研究表明，骨科术后早期的低蛋白水平与术口的感染强烈相关[11，14]。故在HTO术后维持患者白蛋白处于正常值范围甚至稍高水平对于患者是获益的。因此，HTO术后应密切关注和监测患者白蛋白变化，积极预防和处理低蛋白血症的发生。本研究数据亦表明，采用ERAS对HTO围手术期进行管理，可以促进患者术后蛋白水平的回升。

综上所述，HTO患者术后血液内环境的变化较小，白细胞峰值时间较短，红细胞及血红蛋白丢失较少，血小板、凝血酶、纤维蛋白等在机体损伤后重新达到平衡的时间较快。应用ERAS管理HTO围手术期可减轻术后炎症反应、减少红细胞和血红蛋白丢失，在抗凝与纤溶系统激活等方面均具有一定的优势。由于本研究是回顾性研究，存在没有同期对照组、数据可比性差等问题，尚需进行更大规模的多中心临床对照研究以便提供更为可靠的结论。