关节镜下270°松解联合术后短期口服醋酸泼尼松片治疗冻结肩的疗效研究

尼佳提·吐尔逊，张克远

(新疆医科大学第一附属医院运动医学科，新疆 乌鲁木齐 830000)

冻结肩好发于50岁左右的人群，又称黏连型肩关节囊炎，俗称肩周炎或五十肩。主要影响2%～5%的普通人群[1]。其特征是进展性疼痛和肩关节主被动活动范围受限。糖尿病和甲状腺疾病患者，特别是甲状腺功能减退症患者的患病率可能高达10%～38%[2]。冻结肩是一种自限性疾病，症状会在12～36个月内逐渐缓解，发病周期分为相互重叠的“疼痛、冻结和解冻”三个阶段[3]。Reeves的研究发现，未进行治疗的患者中7%的人10年随访中仍存在明显的肩关节功能受限[4]。应该强调的是，该病的这些症状可能会长期存在，严重影响日常生活活动并影响生活质量[5]。冻结肩目前的治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。相当数量的患者对非手术治疗如止痛剂、类固醇、理疗、颈神经根阻滞、关节囊扩张术反应良好[6]。非手术治疗不佳的难治性患者，关节镜下治疗冻结肩已被证明非常有效。近年来肩关节镜下关节囊松解术联合短期口服糖皮质激素治疗的报道逐渐增多，但国内相关报道较少。我们对近年关节镜下松解联合短期口服醋酸泼尼松片治疗原发性冻结肩的短期疗效与单纯的关节镜下松解进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究自2018年4月至2020年6月在新疆医科大学第一附属医院运动医学科收治并行手术治疗的原发性冻结肩患者，手术操作均由同一位资深医师完成。纳入标准：(1)符合Shaffer提出的冻结肩诊断标准：①肩关节疼痛和僵硬的病史超过1个月；②被动肩关节活动度，前屈100°或以下，体侧外旋为20°或以下，患侧手摸后背大拇指达到第5腰椎或更低的水平；③肩关节的正常影像学表现。(2)进行肩关节镜下关节囊松解术的患者。(3)对本次研究表示知情及同意参加。排除标准：(1)影像学上合并其他肩关节疾病：如肩袖损伤，钙化性肌腱炎，肩关节脱位。(2)术前进行口服糖皮质激素或注射糖皮质激素类药物治疗的患者。(3)患肩有创伤史或患肩有手术史的患者。(4)患有糖尿病患者。(5)没有完成术后6个月随访或随访资料不完整的患者。

通过以上标准筛选出符合要求的患者43例，关节镜+术后短期醋酸泼尼松片的冻结肩患者21例为实验组，其中男9例，女12例，平均年龄为(55.90±8.11)岁，平均病程为(8.00±5.79)个月，平均身体质量指数(body mass index，BMI)(24.43±3.52)kg/m2；单独行关节镜下关节囊松解术的冻结肩患者22例为对照组，其中男8例，女14例，平均年龄为(54.23±7.28)岁，平均病程为(6.82±4.91)个月，平均BMI(24.45±2.86)kg/m2。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管全麻，必要时控制性降血压。患者取沙滩椅坐位，记录术前活动范围(range of motion，ROM)并确定冻结肩分度。常规消毒铺巾，建立患肩后方标准观察通道、关节镜进入盂肱关节，前方喙突外下方硬膜外针穿刺定位后建立前方入路(outside-in技术)，探查关节面、肱二头肌长头腱及止点、肩袖各肌腱、盂唇有无病损。关节镜下可见盂肱关节囊不同程度的滑膜及绒毛充血增生、关节囊纤维增生、僵硬、关节容积小。关节囊增生及纤维化以前上关节囊、前下关节囊为主，常增生达数毫米，个别增生超过10 mm。喙肱韧带、盂肱上韧带、中韧带、下韧带增生纤维化，肩胛下肌包膜增生，紧箍该肌，严重者肩胛下肌肌腱有纤维瘢痕，用射频刀头切除肩袖间隙增生纤维化的喙肱韧带、盂肱上韧带、前上关节囊，显露喙突、联合腱、喙肩弓。盂肱中、下韧带予以彻底松解，逐渐完成前方关节囊。做后外侧入路，继续后下关节囊及下方关节囊的松解，与前方松解在5点钟方向会师，一般后上方关节囊纤维化不重，只需完成270°范围内的松解。松解下关节囊时注意保留5～10 mm的关节囊、保护盂唇避免受伤，保护腋神经与肌皮神经。最后肩关节进入肩峰下，建立肩峰下外侧通道，实用刨刀和ArthroCare等离子清理关节内过度增生的滑膜及瘢痕化僵硬的滑膜，彻底清理肱二头肌长头肌腱起始处病变的上关节囊及冈上肌前缘的病变组织。如若肩袖有损伤或存在肩峰下撞击，一并处理。松解完成后再次手法松解肩关节，检查肩关节各方向活动度(包括屈曲、外展、外旋、内旋等)，基本达到正常活动范围。

1.3 术后处理 实验组术后第1日起，在取得患者知情同意后，进行口服醋酸泼尼松片治疗。具体用药方法：术后第1周每日40 mg，之后每周次剂量依次递减10 mg，第4周每日口服10 mg后停药，期间定期监测血压血糖。术后第3天患肩在康复师的指导下康复活动，康复后冷敷，患肩支具(悬带)固定。休息时行患侧手指、腕关节和肘关节的主动活动。术后2周开始进行被动活动训练，每次活动后可局部冷敷30 min。对照组术后口服醋酸泼尼松片，其余处理与实验组相同。

1.4 评价指标 记录两组患者的性别、年龄、病程、BMI等一般资料，记录术前和术后1、3、6个月随访时的Constant评分、美国肩肘外科协会(the American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)。因本研究纳入患者患肩活动受限较明显且以外展、前屈及内旋活动受限为主，各随访时期的主动内旋、前屈和外展角度也单独进行了比较。

2 结 果

2.1 两组VAS评分比较 两组术前VAS评分比较差异无统计学意义；术后1个月两组VAS评分比较，实验组止痛效果优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见图1)；两组术后3个月、6个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后后一时间点与前一时间点相比，疼痛均有显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组手术前后VAS评分比较[M(P25，P75)，分]

图1 两组术后1个月VAS评分茎叶图

2.2 两组肩关节功能评分比较 用ASES评分和Constant-Murley评分来评价两组患者肩关节功能。实验组与对照组术前，术后1、3、6个月肩关节功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组后一时间点肩关节功能评分与前一时间点相比均有显著提升，差异具有统计学意义(P>0.05，见表2～3)。

表2 两组手术前后Constant评分比较分)

表3 两组手术前后ASES评分比较分)

2.3 两组肩关节活动度比较 两组各时间点肩关节主动外展、主动内旋角度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组术后1个月主动前屈角度稍优于对照组，差异无统计学意义(P=0.075)。两组术前及术后3个月、术后6个月主动前屈角度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组后一时间点肩关节活动度与前一时间点相比均有显著提升，差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组肩关节活动度比较

2.4 典型病例 47岁女性患者，无明显诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限8个月入院。入院后根据患者相关病史，查体，通过影像学检查排除其他疾病(如肩袖损伤)后诊断为右侧冻结肩。在气管插管全麻下行关节镜下270°关节囊松解术，并于术后给予醋酸泼尼松片口服治疗，术后疗效评价为优。手术前后相关影像学资料见图2～6。

3 讨 论

冻结肩可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩，前者又称为特发性冻结肩，可在没有任何特定创伤的情况下自发发生，病因不明；后者常见于关节周围骨折、盂肱关节脱位或其他严重关节损伤后。美国骨外科医师学会将原发性冻结肩

图2 术前DR片未见肩关节异常

图3 术前MRI未见肩袖明显损伤，腋囊袋消失

图4 术中进行关节囊前下方松解及松解完成

图5 术中进行关节囊下方松解及松解完成

定义为一种病因不明的疾病，其特征是在没有已知的固有肩部疾病的情况下，主动和被动肩部活动度都受到明显限制[7]。本研究中，有全身性疾病(如糖尿病和甲状腺功能障碍)或有肩部外伤的个体被排除在外，因为这些群体中存在潜在的异质性，可能影响到最终的实验结果。

a 术前 b 术后1个月 c 术后6个月

原发性冻结肩的治疗包括保守治疗与手术治疗。关节镜下关节囊松解(arthroscopic capsular release，ACR)是目前最常用的冻结肩治疗方式之一。Conti在1979年首次描述了关节镜手术松解，此后，它成为冻结肩的主要手术治疗方法。ACR的方式多种多样，从部分(选择性)松解、270°松解到360°松解都已被广泛使用[8-10]。随着关节镜技术的进步，ACR已经成为最常用的手术治疗手段。Sedlinsch等[11]的研究证实，与Reeves定义的自然病程相比，ACR使病程缩短了12个月以上。Cho等[12]也提到了部分松解和全范围松解在临床中运用都比较广泛，也有多个相关研究，疗效基本无显著差异。徐洪港等[13]的研究中，采用270° ACR治疗52例原发性冻结肩患者，最终所有患者均取得了良好的临床效果。我们在本研究中采用了关节镜下270°关节囊松解(除了肱二头肌腱长头盂唇附着点的前后90°范围以外)其余部分全部进行松解，并且在关节镜下松解后联合手法松解，使松解更加彻底，后期也取得了良好的疗效。

在曾经的一些研究中口服皮质类固醇激素可改善疼痛，特别是夜间疼痛，并在短期内改善肩关节活动范围。Canbulat等[14]的一项口服糖皮质激素联合普瑞巴林的前瞻性研究中，33例患者接受了口服糖皮质激素联合普瑞巴林及家庭锻炼计划的联合治疗，对患者平均随访21个月，在第6周和第1年，臂、肩、手障碍评分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)、ASES和Constant评分显著提高(P<0.05)。在疾病的第一阶段给药时，口服糖皮质激素疗法联合普瑞巴林对原发性冻结肩患者是一种有效的治疗方法，其作用持续到完全康复，疼痛缓解和活动范围恢复快。Buchbinder等[15]的一项随机对照研究发现，在治疗第3周口服类固醇止痛(RR 2.7；95%CI 1.4～4.0)和活动度(外展：RR 23.3；95%CI 11.3～35.5)与安慰剂组相比差异有统计学意义。在7、13、26和52周时差异无统计学意义。Takase[16]也报道了口服醋酸泼尼松龙片治疗冻结肩患者，研究者以3周为1个疗程给予患者口服醋酸泼尼松龙片(剂量从105 mg开始逐渐减量)，最终在1个疗程结束后所有患者肩关节疼痛与活动度显著改善(治疗后6例患者内旋改善较差)。该研究也提到应向患者充分的说明用药方法和可能会出现的并发症。在我们的研究中，实验组口服剂量更小，更安全(剂量从40 mg开始逐渐减量)，患者也得到了良好的宣讲和知情。

在本研究中，两组患者采用了相同的手术方式(关节镜下270°关节囊松解+手法松解)与术后康复方案，通过研究发现，术后短期口服醋酸泼尼松片的实验组患者，术后1个月VAS评分明显优于对照组(P<0.05)，实验组患者术后疼痛改善更早。术后3、6个月两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在肩关节功能改善方面，实验组术后1个月肩关节主动前屈角度稍优于对照组(P=0.075)。术后3、6个月两组肩关节主动前屈角度比较差异无统计学意义。两组患者术后肩关节主动内旋、主动外展、ASES评分与Constant-Murley评分差异均无统计学意义。除此之外无论是实验组或者对照组患者，后一时间点与前一时间点相比较，肩关节功能评分、VAS评分、肩关节各方向活动度均有显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。

本研究最大的局限性是作为回顾性设计，随机试验的严格性和强度无法提供。病例数量相对较少，实验组患者后期口服醋酸泼尼松龙片是在家中按照医嘱自行完成，不能保证所有患者均严格按照我们所设定的治疗疗程来进行治疗，可能存在偏倚，需要进一步大型前瞻性随机临床试验来证实我们所用治疗方案的有效性。在短期随访中患者未出现相应的术后或服药后并发症，需更长期的随访和研究来观察该治疗方案对患者的长期疗效。

关节镜下270°关节囊松解术联合术后短期口服醋酸泼尼松片治疗相比于单独运用关节镜关节囊松解术，有利于早期恢复患肩活动度，在术后早期阶段能明显减轻疼痛，改善肩关节功能，可进一步深入研究。我们相信此方案可为冻结肩的治疗提供一种良好的选择，但由于这些结论是基于回顾性分析，应谨慎解读。