两种内固定术治疗胫骨下段AO分型42-A型骨折的疗效分析

郑立强，张靖，周骏武，吴礼府，李思炜，谭靓

(池州市人民医院骨一科，安徽 池州 247100)

胫骨下段骨折，作为常见、多发骨折，因营养动脉损伤，前内侧软组织覆盖相对薄弱，使得相应部位的血液供应较差，以至于临床治疗难度较大。目前，临床上对于胫骨下段骨折的手术固定方式较多，比较常见的有经皮微创锁定接骨板技术、交锁髓内钉技术。本研究分别采用上述两种技术对2017年6月至2021年5月池州市人民医院收治的70例胫骨下段AO分型42-A型骨折患者进行手术治疗，对比两种技术治疗胫骨下段AO分型42-A型骨折疗效，以期为临床治疗胫骨下段骨折提供更多的理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究70例患者中男48例，女22例；年龄18～67岁，平均(48.49±10.71)岁。所有入组患者胫骨下段AO分型42-A型骨折均为闭合性骨折，按AO分类法进行骨折分型：其中A1型47例，A2型8例，A3型15例。将70例患者随机分成两组，A组34例，接受交锁髓内钉治疗；B组36例，接受经皮微创锁定接骨板治疗。术前两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

纳入标准：(1)患侧小腿出现肿痛、畸形、功能障碍并可及骨擦感或骨擦音，X线检查确诊为胫骨下段AO分型42-A型骨折，可合并有腓骨骨折AO分型44-A～44-C型；(2)患者身体状况良好，可以耐受手术治疗；(3)年龄≤70周岁，意识清楚，无智障或精神性疾病，可有效沟通、交流；(4)告知患者本人或家属本次研究的相关内容，其表示知情同意。排除标准：(1)合并严重内脏器官功能损害、血液系统疾病、恶性肿瘤性疾病、感染性疾病等严重疾患的患者；(2)合并其他部位骨折或既往存在胫骨骨折患者；(3)病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折患者。

表1 术前两组基本资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处置 两组患者入院后，根据骨折类型及软组织损伤情况，给予患肢高分子石膏托固定、制动、抬高或者跟骨牵引制动，予以脱水消肿、抗凝等对症处理，术前完善患肢胫腓骨X线或三维CT检查，根据检查结果估算患侧胫骨长度及髓腔宽度，以便备用合适长度、粗细的髓内钉。治疗过程中，注意观察患肢远端末梢循环、感觉、运动情况变化，以排除重要的血管、神经等损伤情况。待患侧小腿肿胀基本消退，并对患者全身情况综合评估后，安排手术治疗。于术前0.5～1.0 h常规静脉滴注抗菌素预防感染。

1.2.2 手术方法 A组患者在全麻或腰麻满意后，取平卧位，大腿根部置气囊止血带控制出血，闭合复位者，小腿外助手维持复位，有限切开复位者，应用复位钳夹持；将患者膝关节屈曲90°作膝关节正中入路，依次切开皮肤及皮下组织，显露髌腱，正中劈开进入，拉开髌腱，于胫骨结节后方1.5～2.0 cm处开口，插入导针并进行扩髓，选取合适长度、粗细的胫骨髓内钉，在C型臂X线机透视下，将髓内钉远端置于距踝关节面1～2 cm髓腔的中央位置，分别安装远、近端锁钉外瞄准架，依次通过压杆、瞄准、钻孔、测深，骨折远、近端依次拧入2～3枚合适长度的锁钉固定，对于不稳定骨折可钻入阻挡钉进行辅助固定，注意在锁定远端锁钉后，正侧位透视骨折断端，视情况决定是否反向加压。同时透视判断腓骨骨折断端对位对线关系，决定是否切开复位、固定。

B组患者在全麻或腰麻满意后，取平卧位，大腿根部置气囊止血带控制出血，闭合或有限切开复位胫骨骨折端，克氏针经皮或复位钳夹持临时固定，C型臂X线机透视证实达到功能复位要求，于内踝处作弧形小切口，建立皮下隧道，选择合适长度的锁定接骨板，在皮下隧道内于骨膜外进行放置，在骨折远近端依次作小切口、钻孔、测深，拧入数枚合适长度锁定螺钉固定。合并腓骨骨折的患者，术中胫骨复位、固定后，透视评估腓骨骨折断端位置恢复情况，决定是否切开复位、固定。

1.2.3 术后处理 两组患者术后24 h内均应用抗菌素预防感染，同时行脱水消肿、镇痛等对症治疗。术后第1天麻醉苏醒后，指导患者进行患肢肌肉等长收缩功能锻炼；术后第2天起嘱患者在床上进行主动屈伸踝、膝关节，难以进行或坚持者，采用CPM机辅助屈伸膝关节，另应用脚踩刹车式的方法，锻炼踝关节的功能及恢复患肢的肌肉力量，为此，作者团队申请了一项国家专利(专利号：ZL 2020 3 0763220.6)；术后2～3周可借助助行器下床，患肢不负重康复锻炼。对于年龄较大者，若术后身体状况较差，下床活动时间可适当推迟。

1.3 观察、评价指标 记录两组患者的年龄、性别、入院至手术时间、住院时间、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后完全负重时间及术后并发症发生率。分别于术后半个月、6个月和12个月采用Olerud-Molander踝关节评分、Lysholm膝关节评分来评价患者踝、膝关节功能，分值越高，表示踝、膝关节功能越好。

2 结 果

2.1 两组患者相关指标比较 A组患者的手术时间、术中出血量均大于B组(P<0.05)；而两组患者的住院时间、骨折愈合时间及完全负重时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组患者术后不同阶段踝膝关节功能评分比较 术后半个月、6个月及12个月，A组和B组Olerud-Molander踝关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后半个月Lysholm膝关节评分比较，A组膝关节评分明显低于B组(P<0.05)，而术后6个月、12个月两组Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组患者相关指标比较

表3 两组患者术后不同阶段踝膝关节功能评分比较分)

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者术后并发症比较，A组术后出现骨折延迟愈合1例；B组术后发生切口浅表感染2例，内固定松动骨折畸形愈合1例。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=0.648)。

2.4 典型病例 (1)63岁男性患者，因“车祸外伤致左小腿疼痛、畸形2 h”入院，诊断为：左侧胫腓骨骨折，胫骨骨折AO分型42-A1型，行闭合复位交锁髓内钉内固定术，术后通过康复治疗，骨折愈合。手术前后影像学资料见图1～3。(2)32岁女性患者，因“骑车摔伤致左小腿肿痛畸形、活动受限1 h”入院，诊断为：左侧胫腓骨骨折，胫骨骨折AO分型42-A1型，行经皮微创锁定接骨板内固定术，术后通过康复治疗，骨折愈合。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

胫骨上下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，关节面失去平衡，改变关节的受力面，容易发生创伤性关节炎。Vallier等[1]提出关节疼痛与成角畸形相关，力线的改变易引发创伤性关节炎导致疼痛。胫骨下段几乎无肌肉附着，骨折后远端的血液循环显著减少，容易发生延迟愈合或不愈合，尽管有不同治疗方法可以选择，但胫骨骨不愈合的治疗仍然是外科医生面临的挑战[2]。目前胫骨中下段骨折的手术内固定技术主要有髓内钉技术、锁定接骨板技术及加压钢板技术。

图1 术前X线片示胫骨下段、腓骨上段骨折 图2 术后X线片示胫腓骨骨折对位对线尚可 图3 术后1年X线片示骨折线消失，骨折愈合好

图4 术前X线片示胫骨下段、腓骨上段骨折 图5 术后X线片示骨折对位对线良好 图6 术后11个月X线片示骨折已愈合，骨折线消失

有学者认为，经皮微创钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)和髓内钉内固定比切开复位有限接触加压钢板固定治疗胫骨中下段骨折具有更好的治疗效果，而前两者的临床疗效差异仍存在争议[3]。交锁髓内钉技术手术切口较小，骨膜剥离范围有限，损伤小，对骨折血运影响小，且抗旋转能力强、固定牢靠，有助于骨折愈合，优势显著[4-5]。部分研究认为，交锁髓内钉为中轴性固定，无需剥离骨膜，不增加小腿软组织容量，临床应用比较广泛[6]。经皮微创锁定接骨板技术兼有微创理念及钢板桥接弹性锁定固定作用，微创可有效保护骨折断端及周围软组织的血供，减少对骨膜及皮质骨血供的影响；桥接弹性锁定固定，使接骨板与骨折断端锚合成一个整体，具有抗旋转、抗拔拉作用，可避免应力遮挡导致再骨折。经皮微创锁定接骨板技术通过接骨板进行固定并提供良好的骨折恢复生物学环境，避免了骨穿动脉和滋养动脉的破坏，有助于减少术后感染发生的概率[7]，由于骨折部位软组织未发生破坏，使得局部的血液供应较为理想，对于术后骨折愈合起到了加速作用，MIPPO是治疗胫骨远端骨折一种可靠、成功的方法[8-9]。

本研究结果显示，经皮微创锁定接骨板技术治疗胫骨下段AO分型42-A型骨折和交锁髓内钉技术相比，手术时间、术中出血量略少，但在骨折愈合、完全负重时间方面效果相当。王觅格等[10]认为，MIPPO和交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折均可取得理想效果。术后半个月、6个月及12个月，交锁髓内钉治疗组与经皮微创锁定接骨板治疗组 Olerud-Molander踝关节评分比较，差异无统计学意义；术后6个月、12个月两组Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义，说明两种内固定技术，均可恢复胫骨的长度及对位对线关系，使胫骨上下端关节面恢复平衡，从而使关节的受力面得以恢复，在改善患者的踝、膝关节功能方面效果相当。Wani等[11]认为，MIPPO和髓内钉是治疗胫骨远端骨折的有效治疗方法，具有类似的功能结果。术后半个月Lysholm膝关节评分比较，髓内钉组评分明显低于MIPPO组，可能与术后膝前痛、髌腱的损伤等有一定关系。Hu等[12]认为，髓内钉固定和钢板内固定在膝关节疼痛的发生率方面存在显著差异。髓内钉组患者的手术并发症发生率2.94%与钢板内固定组的8.33%比较，差异无统计学意义，提示两种内固定技术均会导致胫骨骨折术后并发症的发生，存在一定风险。Akdemir等[13]认为，微创钢板是治疗胫骨远端骨折的良好方法，皮肤问题和深度感染的发生率与切开复位法相似。Nguyen等[14]认为，微创内固定治疗胫骨远端骨折时，植入物撞击、晚期伤口感染和螺钉断裂是老年患者常见的并发症。李俊等[15]认为闭合复位带锁髓内钉及经皮微创锁定加压钢板均能成功治疗胫骨骨折，但带锁髓内钉容易导致延迟愈合，并发症和二次手术率较高。临床治疗过程中无论选用哪种技术，均应高度重视，提前告知患者相关利弊，以便取得患者及家属的配合，更好地开展工作。

本研究对比了两种内固定技术应用在胫骨下段AO分型42-A型骨折患者中的临床疗效，提示在妥善的术前处置后，医师根据患者的情况合理应用以上两种内固定技术，均可获得较好的治疗效果，因本次研究纳入的样本病例数量有限，且各临床手术医师经验、水平不一，结果可能存在一定程度的偏倚。

综上所述，交锁髓内钉与经皮微创锁定接骨板两种内固定技术治疗胫骨下段AO分型42-A型骨折的临床效果差异不大，交锁髓内钉治疗手术时间、术中出血量略多，临床应用过程中医师可根据自身对两种技术掌握的熟练程度灵活选择。