热敏灸联合补中益气颗粒治疗围绝经期压力性尿失禁临床观察

赖展辉，姚雨非，陈科新，杜彦霜，祝佩芹

(1. 河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050000;2. 河北中医学院附属医院，河北 石家庄 050000)

压力性尿失禁是女性盆底功能障碍的表现之一，是由于机体腹内压升高，导致尿液从尿道口自然溢出，在围绝经期女性中较为常见，严重影响女性患者的生活质量和社会活动[1]。目前压力性尿失禁的临床治疗方法较多，盆底肌训练具有低风险、创伤小的特点，但需要长期坚持治疗，依从性普遍不高，治疗效果也常因人而异。因此需要进一步探索科学有效的治疗方案，并有效改善患者尿失禁的症状，进而提高患者的生活质量，保障患者身心健康。热敏灸作为一种新型灸法，广泛应用于多种疾病的治疗，临床治疗效果较好。祝佩芹教授根据多年临证经验发现，围绝经期压力性尿失禁患者中脾肾亏虚证型居多，故本研究选用热敏灸联合补中益气颗粒治疗此证型患者，旨在为该疾病提供疗效更确切的中医治疗方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》[2]制定西医诊断标准。①症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液不自主漏出，而停止加压动作时尿流随即终止；②体征：在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出(压力诱发试验)或1 h尿垫试验阳性；③伴随症状无尿频、尿急。

1.1.2中医诊断标准 参照第9版《中医妇科学》[3]制定中医诊断标准。主症：①小便失禁；②形寒肢冷；③腰膝酸痛。次症：①夜间尿多；②小腹下坠、胀满；③带下量多；④耳鸣头晕；⑤面色晦暗；⑥精神萎靡。舌脉：舌质淡，苔色白质滑；脉沉细而迟。 凡主症具备、次症具备2项，参考舌脉，即可诊断为脾肾亏虚型压力性尿失禁。

1.2纳入标准 ①符合压力性尿失禁西医诊断标准；②符合脾肾亏虚型的中医辨证标准；③年龄40～55岁的围绝经期女性；④患者签署知情同意书。

1.3排除标准 ①急迫性充溢性及混合性尿失禁者；②下尿路阻塞者；③泌尿系感染者；④伴膀胱结石、血栓、肿瘤者；⑤盆底功能失去神经支配(无感觉、肌肉无收缩)者；⑥认知和感觉功能障碍不能配合诊疗者；⑦皮肤易过敏者；⑧伴有严重心肝肾疾病者。

1.4一般资料 本研究经河北省中医院伦理委员会审核通过(HBZY2021-KY-069-01)。选取2019年9月—2021年6月在河北省中医院妇科门诊及病房治疗的符合纳入排除标准的围绝经期女性压力性尿失禁患者52例。采用随机数字表法将其分成2组：热敏灸组26例，年龄(49.8±10.4)岁，病程(26.69±9.25)个月；对照组26例，年龄(49.9±10.7)岁，病程(26.57±8.92)个月。2组患者的年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 予以补中益气颗粒口服及盆底肌训练治疗2个月。补中益气颗粒(北京汉典制药有限公司，国药准字 Z20040120)3 g/次，3次/d，视具体情况调剂药物用量。盆底肌训练：患者排空膀胱，采取仰卧位，双膝屈曲并拢。在研究者的指导下，首先坚持盆底肌肉收缩5 s，然后放松5 s，以上动作重复15 min，每天进行3次。

1.5.2热敏灸组 在对照组治疗基础上加用热敏灸治疗。热敏化腧穴探查：在安静舒适的治疗室，协助患者取侧卧或仰卧位，充分暴露腰部、腹部，将点燃的热敏灸艾条(江西中医药大学附属医院，赣药制字 Z20090358)悬于患者次髎、肾俞或气海、中极等穴位及周围高发热敏穴区域上方3 cm处，行温和灸、回旋灸及雀啄灸，当患者感受到艾热发生透热、扩热、传热和非热觉中的感觉时，即为发生腧穴热敏现象。选取灸感最明显的部位实施悬灸，热敏灸感消失为宜，腰腹部交替进行，隔日1次，2周为1个疗程，共治疗2个月。

1.6观察指标

1.6.11 h尿垫试验漏尿量 2组患者分别于治疗前、治疗2个月后进行1 h尿垫试验，操作规范参照国际妇科泌尿学会制定的执行标准[4]。

1.6.224 h漏尿次数 观察2组患者连续3 d的漏尿次数，计算出平均每天的漏尿次数，治疗前及治疗2个月后各评估1次。

1.6.3尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)评分 治疗前后采用ICIQ-SF简表[5]评估漏尿对患者日常生活的影响。

1.6.4中医症状积分 参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]、《中医妇科学》[3]相关标准对2组患者脾肾亏虚型症状进行评分，按照症状轻重程度不同分为4级，无计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，分别于治疗前及治疗2个月后各评定1次。

1.6.5实时两维盆底超声指标 记录每位患者治疗前以及治疗2个月后经盆底超声检查相关数据。①肛提肌裂孔面积：计算机两维重建Valsalva 状态下肛提肌裂孔表像所测量的面积。②膀胱颈移动度：患者膀胱颈到耻骨联合下缘距离在静息与Valsalva 状态下变化的差值。③尿道旋转角：患者静息时与 Valsalva 状态时尿道倾斜角度之间的变化值。Valsalva 动作标准：位于盆腔内脏器官移向背侧；坚持时长≥3 s。所有数据均采用符合标准的最大值。

1.6.6临床疗效 临床疗效判断标准参考文献[2]制定。治愈：腹压增加时无漏尿；显效：24 h漏尿次数减少70%且ICIQ-SF评分减少80%；有效：漏尿次数减少50%以上且ICIQ-SF评分降低50%以上；无效：漏尿次数减少50%以下或ICIQ-SF评分减少50%以下。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

在治疗过程中，热敏灸组2例未能按医嘱坚持治疗2个月，予以剔除，剩余24例；对照组1例自行改变治疗方案，予以剔除，剩余25例。

2.12组患者治疗前后1 h尿垫试验漏尿量、24 h漏尿次数比较 治疗前2组患者的1 h漏尿量、24 h漏尿次数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗2个月后2组患者的1 h尿垫试验漏尿量、24 h漏尿次数均明显减少(P均<0.05)，且热敏灸组明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组围绝经期压力性尿失禁患者治疗前后1 h尿垫试验漏尿量、24 h漏尿次数比较

2.22组患者治疗前后ICIQ-SF评分比较 治疗前2组患者ICIQ-SF评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后2组患者ICIQ-SF评分均明显降低(P均<0.05)，且热敏灸组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组围绝经期压力性尿失禁患者治疗前后ICIQ-SF评分比较分)

2.32组患者治疗前后中医症状积分比较 治疗前2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2个月后2组患者中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且热敏灸组明显低于对照组(P<0.05) 。见表3。

表3 2组围绝经期压力性尿失禁患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.42组患者治疗前后肛提肌裂孔面积比较 治疗前2组患者Valsalva状态时肛提肌裂孔面积比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后2组患者肛提肌裂孔面积均明显减小(P均<0.05)，且热敏灸组明显小于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组围绝经期压力性尿失禁患者治疗前后肛提肌裂孔面积比较

2.52组患者治疗前后尿道旋转角度、膀胱颈移动度比较 治疗前2组患者尿道旋转角度、膀胱颈移动度比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗2个月后2组患者尿道旋转角度、膀胱移动度均明显小于治疗前(P均<0.05)，且热敏灸组均明显小于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组围绝经期压力性尿失禁患者治疗前后尿道旋转角度、膀胱颈移动度比较

2.62组患者治疗后临床疗效比较 热敏灸组24例，治愈9例，显效9例，有效5例，无效1例，总有效率为 95.83%；对照组25例，治愈6例，显效8例，有效6例，无效5例，总有效率为80.00%。热敏灸组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

压力性尿失禁是指在活动过程中，如咳嗽、大笑、打喷嚏、冲击运动或蹲坐时，由于腹内压升高而导致的不自主排尿。研究结果表明，25%～45%的妇女受到该疾病的影响[7]。盆底肌肉收缩可增加尿道压力，提升耻骨联合下的尿道，从而维持排尿控制，防止尿道漏。盆底肌训练用于加强和支撑盆底结构，以改善压力性尿失禁。

压力性尿失禁在中医中并无对应的病名，根据其临床表现可将其归属于“遗溺”“小便不禁”范畴。由于女性产后气阴两虚、亡血津伤、气随血耗而导致中气下陷，温化水液能力下降，约束下焦无力。大部分医家认为本病病位在脾肾，病变性质以虚证为主，主要病机是脾肾亏虚。脾和肾分别是先后天之本，故本病在治疗上当以益气升提、补肾固脱为主要治疗大法。《全书·妇人规》曰：“或因分娩过劳……或因气虚下脱……当以升阳补气，固涩真阴为主。”补中益气汤出自《脾胃论》，由李杲据《素问》“劳者温之”“损者益之”的理论而创立，被广泛应用于治疗遗溺、阴挺、脱肛等疾病，不仅能有效降低患者不良反应发生率，而且治疗效果较好[8]。补中益气汤重用补气之圣药黄芪，《本草新编》言其“味甘，气微温，气薄而味厚，可升可降，阳中之阳也，专补气也”。现代药理研究表明，黄芪含有黄酮、皂甙等活性成分，能调节机体内分泌、免疫功能，采用黄芪穴位注射可提高盆底结缔组织中的胶原蛋白含量，增强肌张力[9]。方中以人参补脾益肺，升麻升阳固脱。《药类法象》曰：“治脾肺阳气不足，及能补肺，气促、短气、少气，升麻一分，人参三分，可为相得也。”《本草纲目》曰陈皮：“苦能泄，能燥，辛能散，温能和。其治百病，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”故方中陈皮与黄芪、人参、升麻等药配伍，共奏健脾益气固脱之功。同时，现代药理研究发现陈皮具有收缩肾血管的功能，可有效避免尿失禁[10]。方中白术具有健脾益气之效，主归脾经，脾土旺则气自升也。故诸药共同配伍的补中益气汤能促进胶原代谢，调节盆底肌的松弛和收缩平衡。随着中医现代化的发展，中药的剂型不断创新，颗粒制剂以其简便、易服用等优势在临床广泛应用，补中益气颗粒即补中益气汤的颗粒制剂，具有相同功效且服用更为方便。

热敏灸为陈日新教授研发的一种新型独特的艾灸疗法，盆底疾病的热敏化腧穴高发区多分布在小腹、腰骶部，在其周围进行腧穴热敏化探查时患者会感受到透热、扩热、传热[11-12]。《素问·骨空论》云：“督脉为病……遗溺……督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营。”明确指出脐下(中极、气海)可治督脉所致的小便不禁。从解剖位置看，中极和气海位于下焦，靠近膀胱，激发经气能直接刺激膀胱，控摄水液运行。《古今医统》载：“小便不禁，灸气海。”气海具有大补元气、调畅气机的功效。《针灸大成》记中极穴：“主冷气积聚……小便频数，主遗溺。”中极穴为膀胱经募穴，膀胱经精气聚集之处，可助阳益肾。对气海、中极穴施灸可刺激阴部神经，进一步改善周围组织的兴奋性，抑制膀胱神经冲动的传递和神经递质的释放，改善排尿控制功能，提高膀胱的顺应性[13-14]。肾俞属于足太阳膀胱经，强腰利水，次髎穴补下焦，健脾除湿。现代相关研究表明，腰骶神经相关分支分布于皮肤下，艾灸的艾热作用直接刺激这些分支，刺激骶部排尿中枢，使膀胱括约肌和逼尿肌有序收缩和放松，纠正异常的膀胱控制机制，恢复正常的排尿功能[15]。另一项研究报道，刺激肾俞能有效恢复促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素水平，改善肾阳虚症状[16]；还可提高女性血清雌二醇水平[17]，有利于尿道组织和膀胱黏膜的恢复。这四个穴位结合，有助于最大限度地激发神经系统和人体经络的自我调节潜能，使内脏器官趋于稳定。

本研究结果显示，治疗2个月后热敏灸组漏尿次数、漏尿量、IQIC-SF评分、中医症状评分明显少于或低于对照组。提示热敏灸联合补中益气颗粒较单纯补中益气颗粒疗法更可显著减少患者小便失禁次数，还能有效缓解患者形寒肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、小腹坠胀等临床伴随症状，进而提高患者的生活质量。

盆底解剖结构的变化与压力性尿失禁的发生有着密切的关系，两维盆底超声检查可以动态观察盆底容积情况，从而反映盆底的解剖结构和功能。盆底肌裂孔面积、尿道的旋转角度和膀胱颈移动度通常被用作评价骨盆结构变化的相关参数[18]。本研究结果显示，2组治疗2个月后膀胱颈移动度、尿道旋转角及肛提肌裂孔面积均变小，且热敏灸组明显小于对照组。提示热敏灸联合补中益气颗粒治疗可更明显改善盆底结构和功能。

综上所述，补中益气颗粒联合热敏灸治疗疗效更明显，可以明显改善压力性尿失禁、盆底结构及功能，恢复正常的排尿功能。但本研究样本数量较少，观察时间相对较短，缺乏长期随访，仍需进一步临床研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。