反刍性沉思在中青年脑卒中患者领悟社会支持与创伤后成长间的中介效应分析及性别差异

王丹，张振香，林蓓蕾，梅永霞，王文娜，刘清玄

(郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450001)

当前卒中发病群体日益年轻化，且中青年脑卒中患者承受着家庭和社会的双重压力，易出现焦虑、抑郁等心理困扰[1]。有学者[2]发现除了负性情绪之外，患者也会出现正性心理改变，如创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)。PTG是个体在面对生活创伤事件时所经历的积极情感变化，有助于促进健康行为，提高患者心理健康水平[2]。社会支持作为一种潜在资源，能够缓解创伤事件所带来的心理应激，在PTG形成过程中具有重要作用[3]；研究[4]也表明社会支持与PTG呈正相关。反刍性沉思是个体经历创伤事件后的认知加工过程，分为侵入性和目的性两种类型，前者指的是对创伤相关事件不可控制的回忆，后者则包括积极努力地思考和重新审视创伤事件[5]。Tedeschi等[6]曾在PTG模型中强调反刍性沉思是促进PTG的核心变量，也有研究[4]证实了反刍性沉思可正向预测PTG。而社会支持作为反刍性沉思的主要影响因素[7]，是否能通过反刍性沉思促进PTG尚不得而知；且性别作为影响PTG的重要因素[8]，在脑卒中患者PTG形成过程中的影响机制还鲜见报道。因此，本研究基于PTG模型，假设反刍在社会支持与PTG之间起中介作用，探讨三者之间的路径关系，并明确性别差异的影响机制，以期为临床个性化干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2019年11月至2020年8月某医院神经内科中青年脑卒中患者，纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[9]的诊断标准，并经MRI或颅脑CT确诊；年龄≧18岁且<60岁；无认知障碍；对本研究知情同意。排除标准：伴随有其他严重疾病；短暂性脑缺血发作；既往有精神病史。本研究采用样本量粗略估计法[10]，样本量为自变量的5～10倍，考虑到10%的无效问卷，最终纳入符合标准的脑卒中患者200例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 (1)一般情况调查表：包括年龄、性别、文化程度、性格类型等，由研究者自行编制。(2)中文版创伤后成长量表(Chinese post-traumatic growth inventory，C-PTGI)：由Tedeschi等[2]编制，汪际等[11]汉化修订，包括人生感悟、与他人关系、新的可能性、自我转变及个人力量5个维度，共20个条目。采用Likert 6级评分法，总分0～100分，得分越高提示PTG水平越高，Cronbach’s α系数为0.883。(3)中文版事件相关性反刍性沉思问卷(Chinese event related rumination inventory，C-ERRI)：由Cann等[5]研制，后经董超群等[12]汉化，包括目的性反刍和侵入性反刍两个维度，共20个条目，条目得分0～3代表从不～经常，得分越高表示个体的反刍性沉思水平越高。两个维度的Cronbach’s α系数分别为0.813和0.839。(4)领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)：由Zimet等[13]开发，姜乾金[14]汉化修订，包括家庭、朋友和其他支持3个维度，12个条目。采用Likert 7级评分法，得分0～84分，分数越高代表患者领悟的社会支持水平越高。该量表及3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.896、0.844、0.864、0.922。

1.2.2 调查方法 由两名经过统一培训的护理研究生实施调查，向患者说明研究目的及意义并签署知情同意书后现场发放纸质问卷，若患者不能自行填写，则由研究者逐条念出问题，根据患者的意愿完成调查。问卷填写完成后当场回收并进行核查，之后剔除信息不全或答案具有规律性的问卷。共发放200份问卷，其中有效问卷191份，有效回收率为95.5%。

2 结果

2.1 本组患者一般资料及其PTG得分 191例中青年脑卒中患者平均年龄为(51.63±6.65)岁，男113例(59.16%)、女78例(40.84%)。不同文化程度、性格类型、家庭人均月收入、病后工作状态的患者PTG得分差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同特征中青年脑卒中患者PTG得分比较(N=191)

续表1

2.2 各变量描述性统计及相关性分析 PTG总分为(54.93±14.97)分，与领悟社会支持、反刍性沉思总分、目的性反刍呈正相关(均P<0.01)，与侵入性反刍无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 各变量描述性统计及相关性分析结果(n=191)

2.3 中青年脑卒中患者反刍性沉思在领悟社会支持和PTG间的中介效应分析 基于文献回顾及上述结果，以领悟社会支持为自变量，目的性反刍为中介变量，PTG为因变量构建假设模型，采用最大似然法进行拟合检验并根据修正指数对模型进行修正，卡方自由度比(χ2/df)=1.782、拟合优度指数(GFI)=0.958、规范拟合指数(NFI)=0.956、增量拟合指数(IFI)=0.980、比较拟合指数(CFI)=0.980、近似误差均方根(RMSEA)=0.064，上述参数提示模型拟合度较好，最终得到中青年脑卒中患者目的性反刍、领悟社会支持与PTG的中介模型(见图 1)。Bootstrap检验结果显示，目的性反刍在领悟社会支持与PTG之间发挥部分中介作用。各路径效应值见表3。

表3 目的性反刍中介效应的Bootstrap检验结果

2.4 多群组路径分析 本研究参照温忠麟等[15]提出的多群组路径分析方法对多样本路径系数进行考察，以检验其是否存在性别差异。首先，男性患者模型拟合参数为χ2/df=1.699、GFI=0.929、NFI=0.906、TLI=0.939、IFI=0.959、CFI=0.958、RMSEA=0.079；女性患者模型拟合参数为χ2/df=1.068、GFI=0.940、NFI=0.953、TLI=0.995、IFI=0.997、CFI=0.997、RMSEA=0.03；两模型拟合参数均在可接受范围之内，可进行多群组路径分析。在此基础上设定结构方程等值模型，各模型的拟合结果如表4所示。结果发现，M2和M3之间的Δχ2/Δdf=3.049，P<0.05，说明限定结构权重后男性与女性模型存在差异。进一步分析发现，男性患者与女性患者在领悟社会支持→PTG的路径系数分别为0.50和1.20，参数间差异的临界比值(Cr值)为2.907，大于1.96(P<0.05)，说明性别可能在领悟社会支持对PTG的影响中起调节作用。

表4 中介模型两组等值性拟合指数

表5 中介模型在男性和女性之间的路径系数差异比较

3 讨论

3.1 中青年脑卒中患者PTG与反刍性沉思的现状分析 本研究中，患者PTG得分为略高于朱金扬等[16]的调查结果，可能与本次调查纳入的患者较年轻，而中青年群体是家庭经济收入的主要来源，需要尽早适应和回归社会，从而对自身产生较多的反思有关。此外，患者的侵入性反刍和目的性反刍得分均处于较低水平，与戴春花等[7]的研究一致，可能是由于脑卒中发病突然，具有不可预期和不可控制的特征，会影响患者发病后的认知思考[4]。这两种反刍性思维的存在提示脑卒中患者虽然会因为疾病带来的功能障碍而产生非适应性的消极思维，但同时也会存在适应性的积极思维。医护人员应重点关注并积极改善患者反刍性沉思水平，了解其作用机制，从而更好地进行心理调适，促进患者康复。

3.2 PTG与反刍性沉思及领悟社会支持的相关性分析 在本研究中，患者PTG与领悟社会支持、反刍性沉思总分、目的性反刍呈正相关，但与侵入性反刍不相关，这也进一步证实PTG模型中侵入性反刍可能无法直接预测PTG，更多的是通过催化目的性反刍进而促进PTG这一说法[6]。但也有研究证明侵入性反刍与PTG存在关联：Choi等[17]认为当个体在生活中经历压力事件时，侵入性反刍与PTG呈负相关，而Ogska-Bulik等[18]在癌症患者中的研究结果则相反。对此可能的解释是，在PTG产生的不同阶段，侵入性反刍可能存在不同的作用机制，因此对PTG的影响也有所改变，但其机制还有待进一步探索。这提示护理人员应全面、正确看待侵入性反刍在PTG形成过程中的作用，不应该一味地回避患者此类心理问题，而是重在引导，促进患者的认知平衡。

3.3 反刍性沉思在领悟社会支持与PTG间的中介效应分析 结果显示，社会支持可直接预测PTG，且直接效应占比68.2%，可见社会支持是提升PTG的重要因素。值得注意的是由于患者受中国传统观念影响，人际关系以及对人生价值的深刻认识多来源于家庭，而患者社会支持也主要来自于家庭，二者之间存在交叉[4]，故在修正模型时增加了“家庭支持”与创伤后成长量表中“与他人关系”“人生感悟”的残差相关路径。此外，目的性反刍发挥部分中介作用，这可能是因为反刍有助于个体重建对创伤后世界、他人及自我的理解[5]。在这种思维下，社会支持为患者提供了情绪表达的渠道，拓宽患者的认知范围，在外界的帮助下患者可能会主动思考卒中发生的原因、对未来的影响及自己的主观感受，因此更有可能体会到自我力量增强、人生感悟加深等成长，从而促进PTG[16]。这提示护理人员应重视社会支持及反刍性沉思的评估，引导患者寻求外界帮助，通过提高社会支持帮助患者进行积极反思，促进其正性心理的转变。

3.4 性别差异在领悟社会支持与PTG间的调节作用 多群组路径分析结果显示，女性患者在领悟社会支持→PTG的路径系数显著高于男性患者，即社会支持水平高的女性比男性更容易形成PTG。分析原因，可能是因为女性在社会中处于相对弱势的地位，她们对创伤所带来的冲击更为敏感，一旦得到外界支持，对支持的感知程度和利用倾向可能都比男性大，从而更易形成PTG[19]；且女性面对困难时更倾向于通过诉说和倾听进行自我表露，在他人的支持中改变认知，从而加快对创伤事件的重新反思[20]。因此，临床工作中护理人员应重点关注不同性别患者的社会支持影响因素，制定更有针对性的支持计划，尤其是鼓励男性患者家属给予其更多的关心和帮助，提高其社会支持水平。

4 小结

研究发现，目的性反刍在社会支持与PTG之间起部分中介作用，且性别差异在直接路径上起调节作用，这对制定PTG干预策略有重要的指导意义。然而，本研究也存在一些不足之处，有待进一步完善。首先，本研究属于横断面研究，未来可进行纵向研究深入探索变量之间的因果关系；其次，研究对象来自一所医院，样本量偏低，较为局限，将来可进一步选取不同医院进行多中心、大样本研究；最后，在中青年脑卒中患者PTG的影响机制中，除反刍性沉思之外，是否还存在其他的中介或调节机制，亦亟待未来研究的补充。