腹腔镜、胆道镜联合序贯中药治疗肝外胆管结石术后肝郁脾虚证40例

张 琦，于庆生，汪玲虎，梁久银，齐 伟，吴文楷，程 玲，曹叶芝

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院外科研究所，安徽 合肥 230031)

肝外胆管结石为肝胆外科发病率较高的胆道疾病之一，占国内胆石病的比例为15.3%～31.7%[1]。原发性肝外胆管结石多为胆色素结石，是中国最常见的肝外胆管结石类型，约占90%，而胆固醇结石多为继发性结石，该类型结石系胆囊内结石经胆囊管排至胆管内[2]。一旦结石未能及时排出，引起胆道感染或堵塞，可造成急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎或全身中毒等症状[3]。随着微创技术的迅速发展，腹腔镜胆道探查术(laparoscopic common bileduct exploration，LCBDE)联合术中胆道镜广泛应用于肝外胆管结石的手术治疗中[4]。笔者于2019年1月至2021年12月期间，应用LCBDE联合术中胆道镜治疗肝外胆管结石，术后序贯补中益气汤联合四逆散加减治疗肝郁脾虚型患者取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 肝外胆管结石诊断标准 按照文献[5-6]制定肝外胆管结石诊断标准：患者有反复发作性右上腹疼痛史或腹痛、寒战、高热和黄疸，术前经腹部彩色多普勒超声联合CT和(或)磁共振胰胆管成像检查确诊。

1.1.2 肝郁脾虚证诊断标准 按照文献[7]制定肝郁脾虚证诊断标准。主症：①胁肋疼痛，或间歇性隐痛，或遇怒加重，疼痛可牵扯至肩背部；②食少纳呆；③脘腹痞满胀闷；④倦怠乏力；⑤大便异常。次症：①胸闷嗳气；②恶心呕吐；③面色萎黄；④舌淡胖或有齿痕，苔薄白；⑤脉弦细。具备上述主症3项加次症2项，即可诊断。

1.2 纳入标准 ①术前符合肝外胆管结石诊断标准；②符合中医证候诊断标准；③临床表现结合彩色多普勒超声、磁共振胰胆管成像综合判断Oddis括约肌功能正常，十二指肠乳头无狭窄；④所有患者知情并同意参与本项研究。

1.3 排除标准 ①由病毒性肝炎、免疫性肝病等其他原因导致肝功能异常者；②术中解剖异常或粘连严重，需中转开腹者；③合并基础疾病较多，不能耐受腹腔镜手术者；④合并有肝内胆管结石需同时治疗者；⑤需肝切除术者或拒绝规范治疗、不能规律口服中药者。

1.4 一般资料 选取安徽中医药大学第一附属医院普外科2019年1月至2021年12月收治的肝外胆管结石患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组：男11例，女9例；年龄24～81岁，平均年龄(60.90±15.63)岁。对照组：男9例，女11例；年龄21～79岁，平均年龄(59.75±18.06)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.400，P=0.527；年龄：t=-0.215，P=0.831)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均行腹腔镜联合胆道镜手术。患者术中采取头高脚低(15°～20°)并向左侧倾斜15°的体位，给予气管插管，进行静脉复合麻醉。分离胆囊血管，游离清楚后用可吸收夹夹闭，远端灼断，辨别并解剖胆囊三角，游离出胆囊管，于其远端施夹后暂不离断，牵引胆囊向外上方暴露胆总管。游离胆总管前壁组织，显露胆总管壁。穿刺针穿刺出胆汁确认后，留取胆汁做一般细菌培养及药物敏感性试验。用腔镜下切开刀在胆总管前壁纵行切开，长度1.5 cm，用电子胆道镜进行胆管探查，配合取石网篮取出结石，若遇结石较大难以套取，应用碎石仪碎石后取出。探查胆总管上下端取尽结石后放置T管，在T管上下两端用3—0号可吸收线各间断缝合胆管壁1～2针，纱布沾取T管缝合周围确认无渗漏，切除胆囊。C孔引出T管并固定于腹壁，腹腔引流管常规放置于文氏孔旁自D孔引出并固定。

2.1.1 对照组 腹腔镜、胆道镜联合取石术后给予保护肝功能、抗感染、营养支持、调节水电解质酸碱平衡等治疗，疗程7 d。

2.1.2 观察组 在上述治疗基础上，患者术后第2天口服补中益气汤和四逆散加减(黄芪30 g，党参20 g，白术、金钱草各15 g，北柴胡、郁金、茯苓各12 g，木香、麸炒枳实各10 g，白芍9 g)，水煎服，每日1剂，于早晚餐后0.5 h分服，每次200 mL。兼有湿滞者，配伍藿香、佩兰、陈皮、白扁豆；兼食欲欠佳者，配伍山楂、神曲、麦芽、鸡内金；兼有湿热者，配伍茵陈、黄芩、炒栀子、黄柏；兼有阴虚者，加熟地黄、沙参、枸杞子、麦冬、知母；兼气滞腹胀者，配伍大黄、厚朴、麻仁。疗程7 d。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分 按《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[5]制定中医证候积分标准，见表1。主症、次症均按照“无或正常”“轻度”“中度”“重度”分成4个等级，主症分别计0、2、4、6分，次证分别计0、1、2、3分。

表1 中医症状分级标准

2.2.2 T管胆汁引流量 记录患者术后第1、3、5、7天清晨T管收集胆汁的引流量。

2.2.3 炎症指标 包括白细胞(white blood cell，WBC)计数、中性粒细胞(neutrophil，N)百分比、血清超敏C-反应蛋白(hyper sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清白三烯B4(leukotriene B4，LTB4)。患者分别于术前与术后第7天早晨7：00空腹抽取静脉血3 mL，采用全自动血细胞分析仪(XT-2000i型)检测WBC计数及N百分比，采取酶联免疫吸附法测定血清hs-CRP、LTB4。

2.2.4 肝功能指标 包括丙氨酸氨基转移酶(alamine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)和谷氨酰转移酶(glutamine transferase，GGT)。分别于术前与术后第7天早晨7：00空腹抽取患者静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪(日立7600-020型)检测。

2.2.5 血清胆汁生化项目 包括总胆汁酸(total bile acid，TBA)、血清总胆固醇(serum total cholesterol，TC)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)。与肝功能检测方法一致。

2.2.6 疗效判定标准 参考文献[5]制定临床疗效判定标准。痊愈：腹痛、寒战高热、黄疸消失或基本消失，彩色多普勒超声、CT或磁共振胰胆管成像复查示肝外胆管结石无残留；显效：右胁或剑突下疼痛及消化道症状消失，无明显压痛，存在轻度胆管炎症状，无术后并发症，肝外胆管扩张较前减轻，结石数量减少大于1/3；有效：疼痛减轻，消化道症状改善，影像学检查提示结石有消融变化，数量减少小于1/3；无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，影像学检查证实结石无消融变化，甚或出现嵌顿、感染、穿孔等并发症。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者中医证候积分比较 治疗后两组患者主症积分、次症积分均较治疗前明显减少(P<0.05)；除舌淡苔白、脉弦细评分以外，观察组患者主症积分、其余次症积分减少程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者治疗前后中医主症积分比较

表4 两组患者治疗前后中医次症积分比较

3.3 两组患者术后T管胆汁引流量比较 两组患者术后第1、3天胆汁引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。从第5天开始，观察组胆汁引流量明显多于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后胆汁引流量比较

3.4 两组患者治疗前后WBC计数，N百分比，hs-CRP、LTB4水平比较 治疗后两组患者WBC计数，N百分比，hs-CRP、LTB4水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；观察组患者WBC计数，N百分，hs-CRP、LTB4水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表6。对照组治疗前WBC计数有17例异常，N百分比有17例异常；治疗后WBC计数有8例异常，N百分比有10例异常；观察组治疗前WBC计数、N百分比各有18例异常，治疗后WBC计数仅有2例异常，N百分比仅有3例异常。观察组患者治疗后WBC计数、N百分比复常率显著高于对照组(P<0.05)。

表6 两组患者治疗前后WBC计数、N百分比、hs-CRP、LTB4水平比较

3.5 两组患者治疗前后肝功能指标比较 治疗后两组患者血清ALT、AST、AKP、GGT水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组上述指标下降程度显著大于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗前后肝功能指标比较

3.6 两组患者治疗前后血清TBA、TC、DBIL水平比较 治疗后两组患者血清TBA、TC、DBIL水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组TBA、TC、DBIL水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表8。

表8 两组患者治疗前后血清TBA、TC、DBIL水平比较

4 讨论

对于肝外胆管结石，目前手术仍是最有效的治疗方法，传统开腹方式对局部损伤较大，术后并发症多，患者恢复缓慢，现已不建议首选[4]。随着外科理念更新与微创技术的成熟，腹腔镜和内镜技术已成为外科手术的趋势。其中LCBDE联合术中胆道镜具有精准定位、取石彻底、患者术后痛苦小等优势，已广泛应用于临床[8]。但患者术后仍存在胆汁淤积、肝功能恢复较慢、术后炎症反应恢复迟缓等情况，中医药具有良好的疏肝解郁、利胆排石、健脾益气的作用，为肝外胆管结石术后序贯应用中医药提供了思路。

肝外胆管结石可归属于中医学“黄疸”“胆胀”“胁痛”等范畴。手术可致肝脉阻遏，致使肝气失于疏泄条达，术后易有肝郁之候，同时术中金刃极易损伤脉络、耗损气血，而致脾气亏虚、脾失健运，因此肝外胆管结石术后患者常表现为肝郁脾虚之证。本病病位于“胆”，实则从肝论治，肝胆互为表里关系，经络上互相络属，生理功能上密切相关，胆病的发生主要是肝失疏泄、肝气郁滞所致，当以“从肝治胆”论治[9-10]。从肝治胆需兼顾脾气，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝木过于强盛，以乘脾土，治疗肝病的同时还需顾护脾胃，此谓“先安未受邪之地”[11]。本研究结果显示，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明LCBDE联合术中胆道镜治疗肝外胆管结石目前技术成熟，临床已经将其作为首选治疗方式，应用价值高，手术治疗对肝外胆管结石的临床疗效具有直接关系。虽然术后序贯应用中医药未能提高患者临床疗效，但是观察组临床痊愈人数明显多于对照组。从中医证候量化积分结果来看，观察组明显优于对照组，可见中医药治疗在中医证候的改善方面具有明显优势，该结果也说明了补中益气汤联合四逆散加减可改善手术创伤、麻醉对机体的影响，促进患者术后快速康复，从而维持机体内环境稳定。观察组患者术后第5天胆汁引流量相比对照组明显增多(P<0.05)，提示术后序贯应用中医药可有效地减轻机体炎症反应，保护肝功能，短期内提高术后胆汁引流量，起到抗炎抑菌、保肝利胆等作用。两组患者治疗后炎症指标、肝功能及胆汁生化指标均有改善，且观察组各指标改善程度更明显(P<0.05)，也证实了补中益气汤联合四逆散加减具有显著的抗炎保肝作用。

本方中黄芪、柴胡、郁金为君药，具有疏肝解郁、补中益气、升阳举陷之功；党参、白术、茯苓健脾益胃、渗湿利水，白芍敛阴养血柔肝，共为臣药；配伍金钱草、木香、枳实健脾疏肝、泻热通腑、行气止痛，有溶石、排石之功。诸药合用健脾益气、疏肝利胆、调扶正气，其中“健脾益气”为补，“疏肝利胆”为攻，二者兼顾，共同促进胆汁排泄，胆道通利，结石可消。现代药理学研究发现，柴胡有效成分柴胡皂苷能够降低血清中ALT、AST水平，具有保肝利胆的作用，恢复肝细胞正常功能，预防结石再生[12]；黄芪中主要活性成分有黄酮类、三萜皂苷类、多糖类，这些有效成分可调节免疫功能、改善微循环及炎症反应[13]。胆道术后炎症的快速消退，可促进胆道通畅，有利于结石排出。郁金提取物还能有效防止肝细胞被破坏，降低肝细胞中炎症因子水平，达到恢复肝功能、控制胆管炎的效果[14]；党参多糖作为党参提取物具有免疫增强作用，可抗疲劳，同时可促进肠道蠕动以提高机体消化功能[15-16]；枳实能够促进胃肠蠕动，主要是与其黄酮类成分柚皮苷有关，可通过促进胃泌素、P物质分泌，抑制血管活性肠肽分泌[17]；金钱草醇提取物能够通过松弛胆囊平滑肌达到排空胆囊的作用，黄酮提取液能通过减少草酸钙的含量，从而抑制结石的产生[18]；白术促进胃肠运动的效果随剂量的增加而加强[6]；茯苓中羧甲基茯苓多糖对肝损害具有保护作用，并且具有促进肝细胞再生、抗感染、抗氧化等功能[19]。本方中所有药物共同作用可改善肝功能，调节胆道内环境，改善微循环，控制感染，促进胃肠道蠕动，加快患者术后的恢复。

本研究发现，补中益气汤联合四逆散加减在双镜联合治疗肝外胆管结石中临床疗效颇佳，能够控制胆道感染，通利胆道，改善肝功能，阻断致石性胆汁的形成，减轻术后炎症反应，减少胆汁淤积，临床应用安全有效，为胆道术后围手术期应用中药提供了临床依据。