肝脏吲哚菁绿荧光染色在住院医师规范化培训肝外科临床教学中的应用探索

傅修涛 张欣 黄傲 史颖弘 丁振斌

肝脏是人体最大的实质性器官，其内管道系统极为复杂，由门静脉、肝动脉以及胆管组成的Glisson系统与肝左、肝中、肝右静脉组成的静脉系统相互交织成肝脏血管循环网及胆管系统[1]。目前临床上常用的分叶分区法根据肝静脉系统及门脉系统的走形划分，是肝脏手术的解剖基石[2]。由于肝脏管道系统包裹于肝实质中且变异较为常见，其特殊的形态和解剖特点使得临床肝脏解剖教学成为带教难点[3]。目前以吲哚菁绿为代表的术中实时荧光成像技术被广泛应用于肝外科手术，其在肝肿瘤边界界定[4]、解剖性肝段切除[5]以及可视化肝内外胆管[6]有着重要的应用价值。

材料与方法

一、肝脏吲哚菁绿染色的教学设计

吲哚菁绿是目前应用广泛的近红外荧光染料，可被750～810 nm波长的外来光激发，发射约840 nm波长的近红外光。这种红外光可被荧光显像系统接收，并在显像设备显示[4]。吲哚菁绿经门静脉入肝后可快速被肝细胞摄取，在激发光的照射下显示荧光，随着其排泄入胆道，胆道可显影[7]。其可以清晰直观地在术中显示肝肿瘤的界限、实时导航解剖性肝切除以及使肝内外胆管可视化，便于在手术中即时讲解演示，加深学员对肝脏解剖的理解[8]。因此，我们将肝脏吲哚菁绿染色延伸至教学层面，以助住院医师的肝脏解剖培训。

二、研究对象及分组

选取对象为2021年1月—2021年12月在复旦大学附属中山医院肝脏外科轮转的规范化培训的住院医师，随机分为两组，对照组15人，采用传统的教师讲解加肝切除手术带教方法教学；实验组15人，在传统教学方法上增加肝脏吲哚菁绿染色的手术带教，主要教学思路如下：

(一)肝肿瘤边界界定 术前24～48 h，经外周静脉注射吲哚菁绿(剂量：0.25 mg/kg)[9]，由住院医师担任手术第二或者第三助手，术中利用腹腔镜荧光成像系统，对肿瘤进行观察(图1)，由主刀进行讲解如何确定最佳切缘，划定切除范围后开始手术。手术结束后切开标本，查看切缘及肿瘤内部荧光染色情况(图2)。

图1 术前外周静脉注射吲哚菁绿，术中可见肿瘤绿色荧光染色

A：白光视野；B：荧光视野

(二)解剖性肝切除 目前我们术中利用吲哚菁绿染色导航进行解剖性肝切除一般采取负染法，即术中阻断预切除肝段相应的门静脉血流，通过外周静脉快速注射吲哚菁绿0.25 mg[9]，由住院医师担任手术第二或者第三助手，利用腹腔镜荧光成像系统进行观察，可清晰显示预保留肝段。其可在肝实质内部产生一个肝段与肝段间不规则的荧光面(图3)，主刀在外科手术切除过程中，能够更直观地讲解肝内解剖路径。学员可通过荧光显影范围有效区分相邻肝段并界定肝切除范围，以实现解剖性、功能性、根治性肝切除的临床解剖教学。

图3 腹腔镜左半肝切除术中通过吲哚菁绿染色在肝实质内部产生肝叶之间的荧光面，实现精准的术中导航

(三)可视化胆管 术前24～48 h，经外周静脉注射吲哚菁绿(剂量：0.25 mg/kg)[9]，由住院医师担任手术第二或者第三助手，术中利用腹腔镜荧光成像系统，可清晰显示肝门部肝总管、胆总管、胆囊管以及胆囊(图4，图5)，主刀可演示并讲解胆管走行及可能存在的变异，避免临床操作误伤。

图4 术前外周静脉注射吲哚菁绿，由于其通过胆汁排泄，术中可见胆囊荧光染色

三、提出问题并讨论

实验组临床带教老师结合临床实际，通过查看患者腹部影像向住院医师回顾手术中所见解剖结构及毗邻关系，再次加深学员对肝脏解剖的理解，并在回顾结束后针对学员所提出的问题进行有针对性的解答。

四、效果评价

临床带教老师对实验组及对照组的住院医师进行理论笔试(满分80分制)、口试(满分20分制)以及教学满意度调查(满分10分制)。

五、统计学方法

两组住院医师的笔试、口试成绩以及满意度数据比较分析采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

实验组总分高于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；其中实验组笔试和口试分数均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组住院医师的笔试、口试得分及满意度比较(分，±s)

讨 论

肝脏解剖结构复杂、内部管道变异度高，其解剖学的理论教学和实践教学一直是住院医师规范化培训中的重点和难点[10]。由于肝脏的分段分叶是基于肝静脉、门静脉及其分支的立体走行来划分，肝段与肝叶之间的界面并非平面，而是不规则的曲面，进而导致很多学员对肝脏解剖知识掌握不扎实，甚至在进入肝外科工作后仍然对肝脏解剖不是十分熟悉，而只能行肝脏局部切除术治疗肝脏肿瘤，无法实施精准肝切除手术，这直接导致手术时间长，出血量大，对患者造成不必要的损伤且增加了患者的痛苦[11]。

肝脏手术教学方面，传统方式是跟着带教上台手术，边手术边教学，主刀针对所遇到的解剖结构进行讲解[12]。但是由于手术不具有重复性，且肝脏手术种类较多，住院医师如果术前没有充分的知识储备，带教手术台上的讲解容易一晃而过，学员难以留下深刻印象[13]。因此，如何使规范化培训的住院医师在有限的肝外科轮转期间能更好地理解肝脏的临床解剖以及肝肿瘤的精准切除是我们临床带教一直思考的问题。

近年来以吲哚菁绿荧光显像为代表的荧光显像技术，为实现精准肝外科手术的发展奠定了坚实的基础[14]。吲哚菁绿是一种水溶性阴离子染料，既能显示肝脏表面和深部的肿瘤又可以标注肝脏平面的肝叶肝段分界，持久提供肝断面的三维界限且不受出血及组织焦痂的影响[15]。这项技术可以使年轻医师对术前规划有着更深刻的理解和感悟，能更加清晰直观地了解手术区域的解剖结构和术者的手术意图，让自己更好地进入到术者的角色中[16]。

在实际教学过程中，学员通过吲哚菁绿染色能清晰观察到肿瘤的边界，并在肝切除的过程中感知切缘的大小与肿块边缘荧光强弱的相关性，加深对肝肿瘤切缘重要性的认知；又例如在左半肝或者右半肝的切除中，通过吲哚菁绿染色导航，可以精准地在肝内识别左右肝的分界面，实现精准的解剖性肝切除；此外，因吲哚菁绿经胆汁排泄，可清楚地显示一级及二级胆道的走行，帮助带教在肝手术中讲解如何准确识别胆道以避免误伤。

本研究的结果表明，传统教学方法上增加肝脏吲哚菁绿染色的手术带教可以大大加深住院医师对肝脏解剖结构的理解，并增加对肝外科教学的满意度。学员也认为肝脏吲哚菁绿染色能促进他们对肝脏外科解剖和手术知识的掌握，让枯燥冰冷的解剖学知识变得直观且易于记忆，激发学习主动性。但是这类手术教学仍具有一定局限性：①能独立开展肝脏术中吲哚菁绿导航的医院不多，无法在所有的教学医院中应用；②具有丰富的应用吲哚菁绿染色的肝脏外科医生较少，而我国规范化培训的住院医师群体较大，因此其能直接参与并观摩的机会非常有限。为了尽可能推广此创新的教学方法，将来可能还需要通过录制手术视频以及书面形式尽可能为手术教学提供高质量素材，使得手术教学过程具有重复性。

综上所述，将肝脏吲哚菁绿染色加入住院医师规范化培训中的肝外科手术带教内容，将极大地促进住院医师对肝脏外科解剖和手术知识的掌握。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。