肝结核临床及影像分析

姜佳绮 蔡剑鸣 董景辉 任洪伟 刘长春 高珅 刘渊

肝结核较为罕见，常继发于肺结核[1]。近5年文献报道较少，既往也多为个案报道，且临床表现及影像学特征没有特异性，部分患者实验室检查指标不典型，与恶性肿瘤和其他炎性病变鉴别难度较大，确诊及治疗也较为困难。本研究对20例肝结核患者的各项临床资料进行整理分析，旨在为肝结核的诊断及治疗提供经验和参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析2009年1月至2019年5月解放军总医院第五医学中心收治的20例肝结核患者的临床资料。20例患者中，4例经临床诊断确诊，12例经肝脏穿刺活检后病理确诊，2例患者经手术治疗后病理确诊，2例患者为外院肝结核手术切除后住院复查治疗。20例患者中，男性14例，女性6例，年龄为(41.5±12.4)岁。20例患者均签署知情同意书。

二、检查方法

磁共振扫描(美国GE 1.5 T Signa HDxt)，平扫序列包括轴位T1WI、轴位T2WI，冠状位T2WI,DWI序列，轴位T1WI双回波序列。扫描参数：TR 5454 ms，TE 89 ms，扫描层厚5 mm，层间距1 mm，视野FOV 40 cm×40 cm，矩阵256×180，激励次数为1次，采用自由呼吸模式进行磁共振扫描。动态增强扫描使用钆特酸葡胺作为对比剂，剂量为0.2 mL/kg，注射流速设定在 2～3 mL/s。扫描延迟时间：动脉期为注射对比剂后20 s，门静脉期为50 s，平衡期为90 s，延迟期为600 s，扫描范围从膈顶至双肾下极。CT使用机型为美国GE 宝石HD750，受试者仰卧进床，从膈顶至双肾下极采集扫描，层厚及层间隔均设定为5 mm，平扫完成后，使用碘佛醇(300 mgI/mL)作为对比剂，流速设定为2～3 mL/s后注射50～80 mL，再行三期动态增强扫描。

三、 影像资料观察及分析

影像学检查主要对病灶部位、数量、大小、病灶信号特点、动态增强扫描强化模式以及邻近脉管情况进行诊断和分析。

结 果

一、临床表现

20例患者主要临床表现为发热、乏力、腹胀、纳差、肝功能异常等，其中，发热占40%(8/20)，体温37.8～39.8℃。乏力占35%(7/20), 腹胀占30%(6/20),其他临床表现有腹痛、恶心、反酸、腰酸、厌油、盗汗等，体检发现肝占位的2例患者分别间断发热3个月和9个月。

二、实验室检查结果

患者中仅有1例白细胞略升高，4例红细胞沉降率加快，2例C-反应蛋白升高(最高117 mg/L)，4例肝功能指标轻度升高，其余生化指标无异常。结核菌素试验阳性3例，痰培养抗酸杆菌染色仅有1例阳性，2例弱阳性，余患者中有2例分别连续行3次和4次抗酸杆菌染色均为阴性，结核金标抗体阴性者占90%(18/20)，仅有2例患者呈弱阳性。病毒相关指标中，2例患者乙肝病毒标志物阳性，1例患者HCV抗体阳性，4例患者HIV抗体阳性。所有患者中肿瘤标志物全呈阴性12例，CA125升高者7例，为52.19～270.00 U/mL，CA199升高者有2例，为63.07～1000.00 U/mL，CA153升高1例，为30.90 U/mL。

三、影像学表现

20例患者中接受磁共振检查9例，接受CT检查5例，同时接受上述两种检查5例，1例未行任何影像学检查。行影像学检查的19例患者中2例为肝内单发病灶，14例为肝内多发病灶，未发现肝内明显病灶3例，病灶主要分布在肝内、肝包膜下、脾脏、双肾及胸腰椎椎体旁。19例患者中，合并肝门、腹腔及腹膜后淋巴结肿大者12例，所有影像学检查发现的病灶在扩散加权成像DWI序列上均为稍高信号。16例CT或MR检查发现病灶的患者中，2例显示为斑点或斑片样病灶，14例显示为结节性或团块样病灶，病灶长径范围0.6～18.0 cm，平均为3.12 cm。2例动脉期不强化，14例表现为动脉期病灶轻度不均匀或环状强化，13例呈延迟渐进样强化，10例可见分隔或分隔样强化，病灶呈融合趋势者5例，2例增强扫描可见晕征。所有接受CT检查的患者中仅有1例可见钙化灶形成，所有行CT或MR检查的患者均未发现明显肝内血管受侵，2例患者显示肝内胆管扩张，1例患者肝结核切除术后复查发现巨大病灶。1例39岁男性肝结核切除术后6年，MR显示结核复发，见图1。1例45岁男性肝结核患者入院诊断为肝转移瘤，其影像学表现及病理见图2。

注：MR轴位T2WI显示肝内见大片状混杂稍长T2信号影

A：轴位T2WI序列显示肝右叶肝包膜下稍长T2信号结节，边界尚清晰，周围可见少量长T2信号液性信号影，邻近肝脏呈受压改变； B：轴位DWI序列可见肝包膜下病灶呈高信号；C：MR延迟扫描显示肝右叶肝包膜下病灶内呈渐进性环状强化，中心部分无强化；D：18F-FDG全身PET/CT显示双肺及肝脏多个高代谢病灶，其中肝右叶包膜下病灶放射性摄取增高，SUVmax=10.2； E：术后病理 镜下见纤维脂肪组织，肉芽肿性炎伴坏死形成，考虑结核(HE×100)。免疫组化:CD68(+),CK-P(-),LCA(+),CD34(-), CEA (-)。特殊染色：PAS(-),抗酸(±)

讨 论

肝结核发病率极低，在临床上较为罕见。据统计，腹部发生的结核感染约占肺外结核的3.5%，腹部实质脏器受累仅占其中的15%～20%，而肝结核在腹部实质脏器感染中仅居第二位，在活动性肺结核病例中的占比约为1%[2,3]。

肝脏的血供十分丰富，其网状内皮系统和库普弗细胞可以很好的清除结核分枝杆菌，结核分枝杆菌的增殖也受胆汁影响，只有当结核分枝杆菌数量较大、机体免疫功能减低或存在如肝脏炎症损伤等影响肝脏修复功能的基础疾病时才容易导致肝结核。结核分枝杆菌主要通过血源播散途径进入肝脏，也可从邻近器官病灶以及淋巴系统进入肝脏内[4-6]。本组病例中有4例合并HIV阳性，符合相关文献报道的理论[2,7]。

肝结核好发于男性，本组患者中男女比例和年龄与国内外报道相近[3.4,6,8,9]。文献报道，肝结核多表现为非特异性和不典型的临床症状，起病较缓慢，病程较长，大部分患者会出现发热、乏力、腹胀腹痛等结核相关体征，此外还会出现纳差、恶心、呕吐、腰痛、黄疸等不典型症状[4-7,9-11]。本组20例患者中有8例反复发热，乏力7例，有1例患者确诊前病程长达5年余，临床症状与相关报道近似。

部分肝结核患者会出现白细胞增多、红细胞沉降率加快、C-反应蛋白升高、PPD试验阳性，肝功能异常等，但诊断的特异度较低，临床价值有限[4,6,10-12]。此外本组大部分患者痰培养抗酸杆菌染色和结核金标抗体阴性，这些结核相关指标的阴性结果无法为诊断肝结核提供数据支持。当患者合并肝类病毒感染时，出现肝内病变尤其是合并多脏器病变时，给肝结核诊断或鉴别诊断带来很大困难[10-12]。

肝结核在CT或MR图像上多为表现为结节或斑片状，以多发为主，部分病灶可见晕征，病灶较大时可见不规则分隔，在CT轴位图像上多为低密度，可有钙化灶形成，在磁共振图像上以等或稍长T1、稍长T2信号为主，中心坏死区域可呈现混杂信号，DWI序列均呈稍高信号，强化模式为动脉期不强化或环状强化，部分呈轻度不均匀强化，随着扫描时间增加多呈现渐进性延迟环状强化，部分呈分隔样强化，伴有胆管扩张或血栓形成，大多数合并腹腔淋巴结不同程度肿大[4-6,11,13,14]。这些特点对于诊断很有帮助，本组中有16例患者的影像特征与既往报道相近，未发现肝内明确病灶的3例患者均接受CT检查，可能因病灶过小不易发现。此外，肝结核病灶在PET-CT检查中对示踪剂摄取较多，呈现明显高代谢，可能对诊断具有一定的价值[15,16]。

肝结核诊断较为困难，易与以下疾病混淆：①肝细胞癌，特别是合并乙、丙型肝炎且出现肝内病灶时，但肝细胞癌患者多有甲胎蛋白升高，血供丰富，具有速升速降的强化曲线，与肝结核渐进性环状强化有一定区别，但极少数情况两者可合并出现，诊断困难[17]；②胆管细胞癌，肝结核与胆管细胞癌强化模式相近，尤其当CA199升高时，鉴别更加困难，但胆管细胞癌多为单发，邻近肝包膜呈皱缩改变，且肿块内及肿瘤周围胆管扩张更为明显,可呈软藤样改变[18]，具有一定提示意义；③肝脓肿，肝脓肿较为常见, 双环征或三环征的强化模式较为典型，延迟扫描也呈渐进性环状强化，但肝脓肿一般起病急，病程短，抗生素治疗有效，本组1例患者连续使用抗生素治疗20 d发热症状仍未改善[19]。

当临床数据和影像学检查无法明确诊断或排除恶性病变可能时，肝脏活组织检查是确诊肝结核的关键[20]。诊断肝结核后，以抗结核治疗为主，如出现抗结核治疗效果不佳或与恶性病变鉴别诊断困难时再考虑手术治疗，并且应完整切除病灶。

总之，肝结核较为罕见，诊断困难，中老年男性多发，临床表现主要为发热、乏力及腹胀，诊断应在临床病史基础上结合影像学和病理学检查，治疗首选抗结核治疗，防止切除不彻底引起复发及腹腔播散。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。