Viatorr支架TIPS术治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血的效果分析

杨美蓉 陈卫 邓俊 孙俊凯 周颜 蒋骏麟 李书书

经颈静脉肝内门腔静脉分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是治疗肝硬化门静脉高压(PHT)伴上消化道出血(UGB)的重要方式之一，通过在肝静脉与门静脉之间建立分流道，部分分流门静脉血，达到降低门静脉压力的目的[1-2]。但李旭等[3]研究指出，TIPS术后分流道狭窄发生率较高，且可能受糖尿病、凝血功能与血小板水平的影响。因此采取有效措施提高TIPS治疗效果，降低术后分流道狭窄引起再出血风险，对改善患者预后具有重要临床意义。Viatorr支架由镍钛合金支架支撑三层覆膜，可提高分流道通畅率，且顺应性好，减少了常规支架易发生的“盖帽”现象，有利于降低术后并发症，提高TIPS治疗效果[4]。鉴于此，本研究就肝硬化PHT伴UGB患者TIPS术中使用Viatorr支架的临床疗效与安全性做以下分析。

资料与方法

一、研究对象

选择2017年11月—2020年12月无锡市第五人民医院收治的肝硬化PHT伴UGB患者32例作为研究对象，患者签署知情同意书。32例患者中男23例，女9例；年龄40～62岁，平均年龄(52.23 ± 4.25)岁；病因：肝炎性肝硬化26例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝病2例，血吸虫性肝病2例；Child-Pugh分级：A级6例，B级26例。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①肝硬化PHT伴UGB符合《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)》[5]中诊断标准，经影像学或肝活检确诊；②符合TIPS治疗适应证[6]；③经内科药物治疗无效；④Child-Pugh分级[7]A-B级。排除标准：①既往接受过TIPS治疗；②严重肝肾功能衰竭或合并呼吸衰竭、心力衰竭；③存在严重全身感染；④合并肝癌、胃癌等恶性肿瘤；⑤存在中度以上肺动脉高压；⑥多囊肝、胆道梗阻或门静脉海绵样变。

三、治疗方法

全部患者均行Viatorr支架TIPS术治疗，术前完善相关检查，行肝脏增强核磁共振及肝静脉-门静脉血管三维重建术，明确肝静脉、门静脉的空间位置，以确定穿刺角度、深度；使用超声诊断仪(深圳中科乐普医疗技术，型号：LE-20)进行定位穿刺，穿刺点为右侧颈内静脉，局部麻醉后，置入导丝，并将经颈静脉肝内穿刺系统(美国库克医疗，型号：RUPS-100)经导丝由肝静脉置入门静脉；随后将5FCORBRA导管或微导管置入目标静脉，行组织胶水栓塞或弹簧圈栓塞治疗，经静脉造影明确栓塞成功后，使用8 mm球囊扩张穿刺道，在导丝引导下置入并释放Viatorr支架(美国戈尔公司，规格：8 mm)，随即经静脉造影明确支架位置良好、血流通畅后，术毕；术后常规抗感染、预防肝性脑病等治疗，术后1周皮下注射低分子肝素钙(河北常山生化，生产批号：20170925，规格：0.4 mL: 4000 IU/支)4000 IU，2次/d。

四、观察指标

(1)术中经静脉造影明确患者Viatorr支架植入情况。(2)门静脉压力指标：于TIPS分流术前及植入支架后，经胃网膜右静脉测定患者门静脉压力(Portal venous pressure, PVP)、门静脉流速(Portal vein velocity, PVV)，并测定肝静脉自由压与楔嵌压，计算两者差值，即为门静脉压力梯度(Portal pressure gradient, PPG)。(3)血常规、肝肾功能及凝血功能指标：术前、术后1周、术后1个月及术后6个月，采集患者空腹静脉血15 mL，分装于3个试管中：①取5 mL血液样本，使用血细胞分析仪(美康，型号：XN2000)测定血小板计数(Platelet count, PLT)、血红蛋白(Hemoglobin, Hb)、白细胞计数(White blood cell count, WBC)；②另取5 mL血液样本，离心分离10 min，离心半径8 cm，转速4000 r/min，使用生化分析仪(西门子，ADVIA-2400)测定丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、白蛋白(Albumin, Alb)、总胆红素(Total bilirubin, TBil)、血肌酐(Serum creatinine, Scr)、尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)；③剩余5 mL血液样本，沉淀2 h后，离心分离10 min，离心半径8 cm，转速3500 r/min，采集血浆，使用凝血分析仪(赛科西德，型号：SF8200)测定凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)。(4)术后不良事件发生情况：全部患者术后随访6个月，观察患者随访期间再出血、肝性脑病、分流道狭窄的发生情况，并以周作为单位，以发生不良事件作为终点事件，记录患者不良事件发生时间。

五、统计学方法

结 果

一、Viatorr支架植入情况

32例肝硬化PHT伴UGB患者Viatorr支架植入成功32例，植入成功率为100%(32/32)。

二、术前、术后3 d门静脉压力指标比较

术后3 d，患者PVP、PVV高于术前，PPG低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后3 d门静脉压力指标比较(±s, n=32)

三、不同时点血常规指标比较

术后1周至术后6个月，患者PLT、Hb及WBC水平较术前逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时点血常规指标比较(±s，n=32)

四、不同时点肝肾功能、凝血指标比较

术后1周，患者ALT、AST、TBil、PT较术前升高，Alb较术前降低，术后1个月、6个月ALT、AST、TBil、PT逐渐回落，Alb逐渐回升，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月、6个月，患者Scr、BUN较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同时点肝肾功能、凝血指标比较(±s，n=32)

五、术后不良事件发生情况

32例患者术后随访时间1周～24周，中位随访时间24周；随访期间发生再出血3例，发生率为9.38%(3/32)；发生肝性脑病5例，发生率为15.63%(5/32)；发生分流道狭窄3例，发生率为9.38%(3/32)。见图1。

图1 术后不良事件发生情况

六、典型病例分析

患者男，52岁，因“反复乏力、上腹部不适1年，加重伴呕血、黑便3 d”入院，患者近1年出现全身乏力，无诱因出现呕血黑便3 d，共呕血3次，为暗红色，约220 mL；入院查体：神志清、贫血貌，腹部软，轻压痛，无反跳痛，未触及包块。入院诊断：肝硬化门静脉高压伴上消化道出血。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，行Viatorr支架TIPS术治疗，术后5个月发生再出血，再次行造影检查提示支架不通，予以8 mm球囊充分扩张后，造影显示支架恢复通畅。见图2。

图2 典型病例分析

讨 论

TIPS广泛应用于肝硬化PHT并发症的治疗，可快速降低患者门静脉压力，缓解临床症状。早期TIPS术主要采用裸支架及覆膜支架治疗肝硬化PHT伴UGB，虽然早期分流道通畅率较高，但由于肝内胆管损伤、肝静脉损伤等原因，导致远期分流道再狭窄风险较高[8]。鲍应军等[9]研究表明，TIPS术中使用覆膜支架联合裸支架治疗的PHT患者，术后12个月分流道通畅率为83.50%，而肝性脑病发病率高达11.40%，进一步说明TIPS术中使用常规支架，术后分流道狭窄、肝性脑病发生风险较高。因此TIPS术中采用有效的支架治疗，对改善肝硬化PHT伴UGB患者预后尤为重要。

Viatorr支架释放至门静脉后，前段可保持门静脉血流通畅，后段可隔绝胆汁，支架部分顺应肝脏解剖结构，具有强力的支撑力，可减少“盖帽”现象的发生[10]。本研究发现，TIPS术中使用Viatorr支架治疗肝硬化PHT伴UGB，可显著降低患者术后门静脉压。分析原因在于，Viatorr支架具有较好的柔顺度，可完美贴合硬化的肝脏，自身回弹力小，支架不易与血管壁形成夹角，不会影响肝脏血流动力学，进而减少肝内分流道狭窄或闭塞的发生[11]。同时Viatorr支架的覆膜部分可充分覆盖下腔静脉、肝静脉的开口处，有利于提高分流道的通畅性，降低分流道阻塞风险[12]。此外本研究发现，TIPS术中使用Viatorr支架治疗肝硬化PHT伴UGB，术后患者血小板、白细胞及血红蛋白水平显著改善，且未损伤患者肝功能。考虑主要是由于Viatorr支架TIPS术后患者门静脉压力降低，缓解了因门静脉高压引起的脾脏静脉回流障碍，减轻了脾脏内淤血，改善患者脾肿大症状，进而改善患者PLT、WBC及Hb水平[13]。Viatorr支架TIPS术中对门体静脉分流可减少肝脏血流灌注，加上手术操作，可能会对肝脏造成短暂的应激损伤，但损伤程度较轻，术后短时间内肝脏血流恢复后，肝功能即可恢复正常[14]。

最后，本研究观察了患者术后再出血、肝性脑病、分流道狭窄发生情况，结果显示32例患者随访期间发生再出血3例，肝性脑病5例，分流道狭窄3例。3例再出血患者中1例考虑主要与支架撑展不良或位置放置不当有关，另外2例考虑主要由于术前患者食道胃底静脉曲张较为严重，出血量较大，若需要术中分流道保持通畅，则门体静脉差相对较大，分流量无法将门体静脉压控制在理想范围，易使食管胃底静脉再次开通，导致再出血的发生。肝性脑病的发病基础为严重的肝功能损害及全身代谢失调，可引起患者中枢神经功能异常，发生性格改变、意识障碍，严重可导致患者病死[15]。5例发生肝性脑病患者，考虑主要与TIPS术后分流量较多有关，患者术前门静脉直径较小，分流后血液几乎不经肝脏而直接回流至体循环，易升高血氨水平，进而导致肝性脑病的发生。3例发生分流道狭窄的患者，考虑是由于穿刺点选择门静脉右支，至下腔静脉过程中弯曲角度较大，加上硬化的肝脏，易降低血流速度，导致血栓形成，进而引起分流道狭窄。因此，在未来使用Viatorr支架TIPS术治疗肝硬化PHT伴UGB时，应注意以上几点。

综上所述，TIPS术中使用Viatorr支架治疗肝硬化PHT伴UGB，可显著降低患者术后门静脉压，临床疗效显著，且患者术后再出血、肝性脑病及分流道狭窄发生风险低。本研究也存在一定局限性，如肝性脑病的发生与血氨水平密切相关，术前未对患者血氨水平进行分析，对肝性脑病发生风险的评估存在局限。此外，本研究仅纳入了Child-Pugh分级A-B级患者，未纳入观察C级患者，且未对比分析Viatorr支架与其他类型支架治疗肝硬化PHT的疗效，研究角度较窄，未来仍需从多角度进行进一步深入研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。