肩袖损伤的非手术治疗研究进展

王明朗，李嘉莹，斯钦图

（1.内蒙古民族大学，内蒙古 通辽 028000；2.呼伦贝尔市人民医院，内蒙古 呼伦贝尔 021000；3.内蒙古民族大学附属医院，内蒙古 通辽 028000）

0 引言

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌构成。肩袖损伤是肩关节骨骼肌肉系统疾病中常见疾病之一，在60岁以上的人群中，肩袖撕裂的患病率为40%，90%的肩袖损伤为慢性损伤，多因肩关节肌肉力量薄弱引起。随着脑血管疾病发病率的增加，脑卒中肩袖损伤的患者也逐渐增加[2-4]。10%的肩袖损伤为急性损伤，多为运动损伤。大部分患者痛点多位于肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧。少数外伤患者自觉有撕裂声响，局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩峰，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。肩袖损伤导致肌腱的肿胀和炎症会引起肩部的疼痛，导致患者肩部功能状态下降，肌肉萎缩退化，脂肪浸润，关节活动异常[5-6]。

一些证据表明，手术不能比单独的保守治疗更有效地治疗肩袖撕裂。非手术治疗是不可修复的肩袖撕裂患者的一线治疗，在许多患者中可以成功[1]。对于具有重大手术危险因素的患者，不希望接受手术治疗的患者以及有小的、部分的和无法修复的肩袖的患者来说非手术治疗很重要[7]。因此，提倡保守方法作为初始治疗方法。本篇文章总结对于肩袖损伤非手术治疗的方法都有哪些，为之后的研究和临床提供参考和依据[8-9]。

1 非手术治疗方法

1.1 物理治疗

物理治疗在治疗肩袖损伤的综述里研究较多，物质治疗的方法包括理疗，按摩手法，松动手法，运动训练。

1.1.1 理疗

常用的物理因子治疗有超声波、冲击波、超短波、激光等。任浩[10]的综述中总结肩袖损伤使用超声波改善局部炎症和提高细胞膜的通透性，改善细胞自身修复和组织的再生能力。使用肌内效贴改善局部水肿，增强代谢水平，帮助肩袖损伤快速恢复。

体外冲击波可以有效促进组织通过改善新生血管形成和减少愈合局部炎症，所以也被应用于治疗肩袖损伤，可以减轻患者疼痛，改善肩部的功能[11-12]。

超短波可有效改善患者疼痛、炎症及局部血运，中频电刺激针可激活肌肉机能，改善肌肉萎缩和失能，降低肌肉组织张力，感觉神经兴奋性，借助超声波热作用及机械作用，促进损伤组织恢复，但仅依靠物理疗法难达到理想治疗效果，相关的文献综述也很多，在这里就不一一赘述[13]。

1.1.2 康复手法

康复手法多为关节松动术和肩关节的被动活动[14]。关节松动主要改善肩关节的疼痛和防止肩关节的粘连，促进关节液的活动。Burak Menek[15]认为与一般的治疗手法相比，Mulligan手法（动态关节松动手法），在治疗肩袖损伤的疼痛和关节运动范围、DASH评分和SF-36的评分方面比一般的治疗方法更有效。在韩织优[18]的研究显示推拿手法联合康复训练的治疗对于改善肩关节功能，缓解疼痛有效。

1.1.3 运动训练

运动训练主要包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收、肩关节前屈0°位的旋内旋外，和肩关节外展位的旋内旋外的主动运动和抗阻运动，钟摆练习，仰卧位体操棍内外旋的主动辅助运动，激活关键使肩胛骨稳定肌肉，包括菱形肌。牵拉肩关节后囊，牵拉胸大肌和肩关节的肌肉[16]。

在肖尧[17]的研究中探讨了单纯理疗，推拿结合理疗，关节松动结合理疗和联合治疗（理疗联合推拿和关节松动）肩袖损伤的临床疗效，研究结果显示推拿联合理疗，关节松动结合理疗和联合治疗对于疼痛、肌力和肩关节的本体感觉都优于单纯理疗，其中联合治疗的本体感觉改善效果要优于其他分组。所以推拿联合关节松动和理疗的治疗要优于单纯理疗或推拿、关节松动联合理疗的方案。

在韩织优[18]的研究也显示推拿手法联合康复训练的治疗对于改善肩关节功能，缓解疼痛有效。

综上所述，物理治疗物理因子疗法，康复手法和运动训练对于减轻肩袖损伤患者的疼痛和改善肩关节功能都有明显的效果，但手法，训练联合理疗这样的综合治疗对肩袖损伤患者的疼痛和肩功能改善比单纯一种治疗方法效果要好，所以我们在临床实践中要尽量选择理论联合康复手法和运动训练的方案。

2 超声引导下的注射治疗

2.1 皮质类固醇注射（corticosteroid，COR）

皮质类固醇注射基于其获取简单，经济适用的原因，一直被国内外广泛的应用治疗肩部疼痛，但支持这种治疗的证据基础是混合的，有些研究显示皮质类固醇的注射可以缓解患者疼痛，但有些研究显示改变并不明显[19]。

Sari A, Eroglu A.[20]的研究对比分析了注射类固醇，富血小板血浆和葡萄糖这三种不同物质的疗法对于肩袖损伤患者治疗是否有效，在文章中显示注射类固醇组的患者3周时的VAS评分有统计学意义，皮质类固醇对于短期缓解疼痛、功能和生活质量有效果。

但是在Mohamadi A[21]的研究中显示，皮质类固醇注射最多只能缓解少数肩袖肌腱病患者的短暂性疼痛，并且不能改变疾病的自然病程。鉴于皮质类固醇引起的不适、成本和加速肌腱变性的潜力，它们的效果有限。它们的广泛使用可能归因于习惯，而不是它们的效用。

皮质类固醇的特定时间和剂量对肩袖的健康和愈合有有害影响，在分子水平上，CRO减少细胞增殖，阻碍炎症路径，降低细胞活力，增加脂肪细胞分化，增加细胞凋亡。这些变化最早见于皮质类固醇暴露后24小时，持续时间长达2至3周，且因剂量增加和剂量间潜伏期减少而加剧。糖皮质激素在暴露后的第一周内通过减少促炎细胞因子来降低基质金属蛋白酶（MMPs）的表达并破坏生理内炎症内级联反应。虽然皮质类固醇的抗炎作用在缓解疼痛和功能恢复方面可能是有利的，但炎症内通路的阻碍和直接的细胞损伤会阻止肌腱愈合，从而可能促进肌腱病的促凝[22]。

综上所述，皮质类固醇虽然使用较多，但皮质类固醇的作用是否有效并不确定，皮质类固醇在短时间内有缓解疼痛的作用，但对于长时间的恢复和肌腱愈合并未显示出好的效果，所以皮质类固醇的效果有待进一步的研究对比。

2.2 透明质酸（Hyaluronic Acid，HA）

Hirokazu Honda[23]研究了HA对体外间充质干细胞（MSCs）软骨生成的影响以及肩袖修复模型中肌腱-骨愈合的影响。在兔子中进行了脊柱下肌腱的双侧完全撕裂，随后进行了修复。在闭合前，将1mLHA施用于修复部位，并在另一侧使用磷酸盐缓冲盐水作为对照。在手术后4周，8周和12周进行生物力学，组织学和免疫组织化学分析。在对每只动物实施安乐死后，骨髓与同一只兔子的股骨分离出来。然后，在培养基中培养MSCs进行软骨分化，并在不同浓度的HA下检查细胞中软骨沉淀的产生和软骨相关基因表达水平。结果显示HA加速了肩袖修复模型中的肌腱到骨愈合，增强了生物力学强度，并增加了肌腱-骨界面处的软骨形成和肌腱成熟度。根据体外实验的数据，HA激活的MSCs可能在加速肌腱到骨愈合中起至关重要的作用。

在Nakamura[24]的研究中对比分析了皮质类固醇注射和透明质酸注射的不同，结果在体外和大鼠中证明，与HA不同，皮质类固醇注射导致细胞死亡并抑制肌腱成纤维细胞的增殖，导致大鼠模型中肌腱愈合延迟并随后生物机械强度降低，与皮质组相比，HA组的肌腱组织愈合更有组织，并未出现皮质类组的不良反应。

所以，透明质酸对于在细胞水平的肩袖愈合是有效的，但对于减缓疼痛和改善肩袖炎性反应还需要进一步的研究。

2.3 葡萄糖增生疗法（Prolotherapy,PRO）

Prolotherapy是一种基于注射的慢性肌肉骨骼疼痛的补充和替代药物治疗。PRO技术和注射溶液因病情、临床严重程度和从业者偏好而异。PRO在美国和国际上越来越受欢迎，并积极用于临床实践。PRO已被应用为各种疼痛的慢性肌肉骨骼疾病的治疗方法[25]。

在M.M.Seven[26]的研究招募了120名慢性肩袖病变和症状持续超过6个月，分为两组，第一组患者每周接受三次物理治疗方案，持续12周；第二组在无菌条件下应用超声引导的PRO注射。两组都被指示进行家庭锻炼计划。使用视觉模拟量表（VAS）对疼痛，肩部疼痛和残疾指数（SPADI），西安大略肩袖评分指数（WORC），患者满意度和肩关节活动度进行临床评估。使用组内比较，在VAS，SPADI，WORC指数和肩部运动范围测量（P＜0.001）两组都比基线有显着改善。使用组间比较，第3周，第6周和第12周以及最后一次随访时，在VAS评分中发现差异有统计学意义。在PRO组中，53名患者（92.9%）报告了良好或良好的结局；在对照组中，25名患者（56.8%）报告了良好或良好的结果。结果显示PRO是治疗慢性肩袖病变的一种简单适用且令人满意的治疗方法。

综上显示，PRO对肩袖损伤的疼痛和肩关节的功能改善确实有良好的效果，但相关文章数量较少，所以PRO的有效性还有待更多的文献支持。

2.4 富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）

富血小板血浆（PRP）也称为富血小板生长因子（GFs），富血小板纤维蛋白（PRF）基质，PRF和血小板浓缩物。富血小板血浆是一种自体血液制品，与全血相比，PRP具有更高的血小板聚集度，可将生长因子和细胞因子从集中的脱颗粒血小板池中释放出来，输送到病理部位。由血小板释放的生长因子具有促进组织再生的功能，包括促进干细胞、祖细胞的增殖和募集、调节炎症反应以及刺激血管生成等。PRP还可调节炎症通路，促进肌腱、韧带、肌肉和骨骼的愈合[27-28]。

但在Kwong CA等[29]的研究中对比了类固醇和富血小板血浆注射对于肌腱损伤修复的结果，肩袖损伤或腱部病变患者在超声引导下CS和PRP注射后疼痛和患者的结果评分均有临床改善。接受PRP治疗的患者在短期随访（3个月）时疼痛和功能得到了显著改善。在长期随访（12个月）中，PRP与类固醇相比没有不同。

在Jo CH等人研究同种异体PRP注射治疗肩袖疾病是安全的，但在6个月内疼痛缓解和功能改善方面并不一定优于皮质类固醇注射。6个月时，PRP组的上肢功能评定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)评分、整体功能和外旋功能明显优于类固醇组。所以PRP可以缓慢稳定地减轻疼痛并改善肩部功能并可持续6个月，而皮质类固醇并没有[30]。

但在孙文爽[31]的综述中分析了在PRP注射治疗在肩袖损伤患者疼痛和活动度的改善均有明显统计学意义。但后期对于和未注射PRP的肩袖损伤患者在疼痛、生活质量、活动度上并未有差异。所以PRP在短期内对肩袖损伤的疼痛和肩部功能是有效的。

综上所述，在对于一段时期内PRP对肩袖损伤的患者的疼痛和活动度有一定的效果，但对于长期来说和其他注射并未有太多差异。

3 小结

肩袖损伤疼痛和肩关节功能可以通过物理治疗，超声下注射来改善，但对于肌腱损伤并没有太[多帮助，超声下注射物质后期肌腱也有再次损伤的风险。然而保守治疗并非对所以患者都有良好或快速的反应，所以我们在采用保守治疗时，一定要明确患者的康复目标，选择适合患者的非手术方法，或综合利用，并需要观察患者的反应和症状是否复发，以达到更好的治疗效果，但一定要注意康复宣教，以避免不正当的肩关节使用导致肌腱再次断裂的风险。