基于集体模式的认知干预对老年卒中后认知障碍的疗效研究

李 皓，刘 欣，李 琢，王丽娟，刘 荧，崔明愚

在卒中事件后出现并持续到6 m时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征被称为“卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)”[1]，近期国内一项研究表明PSCI在我国发病率高达53.1%[2]，严重威胁我国居民健康。且随着卒中患者认知功能的降低，其病死率显著增高[3]，同时患者功能独立性减弱，社会参与能力变差，生活满意度降低[4]。卒中后运动、语言等康复治疗需要基于较完善的认知功能方可完成，故PSCI还严重阻碍卒中患者各种神经功能的康复，影响预后[5，6]，增加个人、家庭及社会的负担。所以PSCI危害十分巨大，对其的干预措施刻不容缓。

目前对于PSCI提倡综合干预，包括对已知危险因素的干预和预防、药物治疗和非药物治疗，而认知训练为非药物治疗的重要部分。近年来的多项研究证实对于PSCI患者进行认知相关训练可有显著疗效，不仅可提高患者认知功能评分[7]，还可促进运动、语言、日常独立功能恢复[8，9]，改善心理状态[10]，形成良性循环。因此，国内外多项指南及专家共识均推荐对于PSCI患者应给予认知康复训练[1，11]。由此可见，认知训练成为治疗PSCI的重要环节。

现代医疗倡导精准化、个体化治疗，不同模式认知训练的疗效研究有助于医务工作者为患者制定更适宜、更有效的个体化治疗方案。同时，认知康复训练具有项目多、耗时长的特点，目前国内康复治疗师供不应求，集体康复模式具有一对多的特点，可以很好地节约人力成本、时间成本，提高康复治疗效率。故针对集体模式认知康复疗效的研究十分必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料及认知功能初评 本实验收集2019年9月-2021年3月在北京中关村医院神经内科住院、门诊就诊患者共64例，记录患者的一般资料(性别、年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、吸烟饮酒史、既往病史、家族史等)，收集体检结果及相应化验指标。完善头部核磁、颈动脉超声等常规项目检查。

纳入标准：(1)年龄65～85岁之间，教育程度≥小学文化水平。(2)符合1995年中华医学会第4次全国脑血管学术会议修订的脑卒中诊断标准，并经头部MRI或CT检查证实。(3)符合《2016年卒中后认知障碍管理专家共识》中PSCI的诊断标准：卒中这一临床事件后6 m内出现认知障碍，需要有认知障碍的主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查(各种常用的神经心理学筛查工具)也有认知损害的证据，和(或)客观检查证实认知功能较既往减退，伴或不伴日常生活功能下降。本研究客观检查采用简易精神状况检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[12]，界值选自2017年《卒中后认知障碍管理专家共识》，即小学文化程度≤20分、初中及以上文化程度≤24分者表明存在认知障碍，初中文化以下者需要在得分上加4分以纠正学历差异。所有患者均由专业神经内科医师或康复师在专业计算机软件辅助下应用MMSE进行基线认知功能评定。(4)由神经内科副主任医师以上级别医师诊断认知障碍的出现或加重是由本次脑卒中引起。(5)已签署知情同意书。

排除标准：(1)病情不稳定或伴有严重并发症者。(2)有严重器官病变，如肝、肾功能衰竭等严重内科疾病。(3)身体残疾程度重影响认知评估，改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)>4分。(4)存在意识障碍、严重构音障碍、运动或感觉性失语、视力障碍、偏侧忽视不能配合评测者或中途退出者。(5)不愿配合研究者。

1.2 方 法

1.2.1 基线评估 对纳入的所有病例进行基线评估，评估指标包括MMSE、改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)、汉密尔顿焦虑量表-14项(Hamilton anxiety scale-14，HAMA-14)、汉密尔顿抑郁量表-24项(Hamilton depression scale-24，HAMD-24)，记录患者干预前基线认知功能、日常生活能力及心理状态。

1.2.2 基础治疗措施 对照组及实验组患者均给予常规卒中二级预防治疗及认知障碍药物治疗，包括对可干预危险因素(血压、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠、心理等)的治疗，认知障碍相关知识的健康宣教，同时依据病情给予肢体运动、吞咽功能等方面康复治疗。

1.2.3 不同模式的认知训练 对照组在上述治疗基础上采用传统一对一模式进行认知康复训练，由一个康复师指导一位患者训练，内容包括：(1)基于各认知域的认知训练：在专业认知康复电脑软件辅助下进行认知训练，内容涉及注意力、感知能力、记忆力、执行功能等方面，具体项目包括删除作业、数字轨迹连线、数字或词汇复述、词语列举、相似性比较、物品分类等。每次训练约30 min，每天2次，每周5 d，疗程为4 w。(2)基于日常生活活动的认知训练：由康复师在照料者协助下结合患者日常生活指导患者应用日常生活器具，如筷子、勺子、水杯、牙刷、毛巾等，完成日常生活活动，如进食、服药、洗漱等，每次训练约20 min，每天2次，每周5 d，疗程为4 w。

实验组依据MMSE评分进行不同认知障碍程度的分层，其中MMSE(含校正后的MMSE评分)≤24分且≥21分为轻度障碍，MMSE(含校正后的MMSE评分)≤20分且≥10分为中度障碍。将认知障碍程度相似的患者分为一个治疗小组，每小组采用一个康复师对多个患者的集体康复模式进行康复训练，认知训练项目、时间、频率、疗程与对照组相同，不同点如下：(1)在进行基于各认知域的认知训练时，每6人结成一个康复组，每小组在一名康复师主导下共同进行认知干预，复述、词语列举等无法同时进行的项目可变换题目依次进行。(2)在进行基于日常生活活动的认知训练时，在小组内启动竞赛机制，开展“夹豆子比赛”、“穿衣比赛”等趣味性活动，增强患者对日常生活用品使用熟练度，提高日常生活能力。(3)启动奖励机制，对每位患者的康复结果进行打分，根据得分情况每周进行一次优秀评选，选出前3名康复成绩最好或进步最快的患者，给予荣誉奖励，并相互交流康复心得；本部分内容不计入训练时间。

1.2.4 干预后疗效评价指标 完成4 w院内认知干预后，再次进行综合评估，方法同干预前，评价指标仍为MMSE、MBI、HAMA-14、HAMD-24，其中MMSE评价患者认知功能，MBI评价患者日常生活能力，HAMA-14、HAMD-24评价患者心理状态。

1.3 实验结果分析 卡方检验用于分类资料，t检验用于计量资料。数据采用SPSS 21.0统计软件包进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。首先，对两组资料一般资料及基线MMSE、MBI、HAMA-14、HAMD-24分值应用适合的检验方法进行分析，若无统计学差异表明两组研究对象具有可比性。其次，对两组干预前后MMSE、MBI进行t检验，验证两组认知功能康复训练疗效及两组疗效差异。再次，对两组治疗前后MMSE中各认知域得分进行比较，采用t检验，对比两种干预模式对不同认知域的疗效差异。最后，应用t检验对比两组干预前后HAMA-14、HAMD-24得分，比较两种干预模式对卒中患者不良心理状态的影响。

2 结 果

2.2 两组干预前后MMSE、MBI的比较 实验组与对照组干预后MMSE、MBI分值较干预前提高，有统计学意义(P<0.05)；但两组干预后MMSE、MBI差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 两组干预前后MMSE中各认知域的比较 将两组MMSE中定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五个认知域分别对比，干预后实验组语言能力评分较对照组高，对照组注意力和计算力评分较实验组高，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 两组干预前后HAMA-14、HAMD-24的比较 两组干预后HAMA-14、HAMD-24分值均较干预前降低，有统计学意义(P<0.05)；且实验组较对照组HAMA-14、HAMD-24分值降低更为显著，差异具有统计学义(P<0.05)(见表4)。

表1 两组患者的一般临床资料比较

表2 两组患者干预前后MMSE及MBI得分比较(分，

表3 两组患者干预前后各认知域低分比较(分，

表4 两组患者干预前后HAMA-14及HAMD-24得分比较(分，

3 讨 论

近年来关于认知障碍疾病的非药物治疗的研究日益增多，其有效性已被广泛认可，因此这方面治疗手段已被多个权威指南及专家共识所推荐。一名康复师指导一名患者训练称为一对一模式；一名康复师指导多名患者称为集体模式(亦称小组训练、团体治疗)。其中一对一模式在院内被更广泛地应用，为康复训练经典模式，故本研究选取该模式作为对照组。但一对一这种训练方式的不足也较为突出，其形式较为枯燥，训练环境较为封闭，无法充分调动患者积极性及参与性。

集体模式为一对多模式，患者接触到的外部环境更为丰富，可以改善上述一对一模式的缺陷，同时在我国康复师资源紧缺的情况下提高康复效率。近年来多项研究也证实集体模式较一对一模式有一定优势，这种优势不仅体现在神经功能缺损的改善，也体现在认知、情绪、精神心理方面的改善。其中一项研究针对脑卒中患者采用进阶式作业小组训练，通过阶段晋升、轮值班长、颁发奖励币等方式充分发挥集体模式的优势，与一对一训练模式对比，在患者的生活自理能力、抑郁和焦虑状态等方面收获了更好的疗效[13]。另一项研究[14]在常规运动功能康复基础上辅以小组模式康复训练，结果表明，该模式能进一步促进脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复，提高其日常生活能力，同时对改善患者焦虑、抑郁情绪亦具有显著疗效。Mehdizadeh等[15]将集体模式应用于脑卒中患者的作业疗法中，研究者发现患者接受 6次集体治疗后，MBI得分的提高较对照组显著。除运动功能训练、作业功能训练外，集体模式亦被应用于认知训练。北京大学第六医院的研究团队[16]对老年痴呆患者进行了为期7 w的认知促进治疗(cognitive stimulation therapy，CST)，该治疗方法采用的治疗模式即是集体模式，研究结果证实，与对照组相比，接受CST治疗的老年痴呆患者的认知功能有更显著改善。国外亦有多项研究证实，与单纯一对一模式相较，采用了集体模式的CST疗效更为显著[17，18]。有国外学者尝试将类似CST的方法引入家庭，与院内CST不同的是由照料者对老年期痴呆患者实施一对一的个体认知促进治疗(individual cognitive stimulation therapy，iCST)[19，20]，然而这些研究结果均显示，iCST对患者生活质量及认知功能的改善程度并不优于常规治疗。这提示机体模式是CST拥有较好疗效的关键点。近年来的多项研究将集体模式应用于多种认知康复治疗中，其疗效体现在多个方面。Liu等[21]对存在认知障碍的患者进行8 w团体性认知行为治疗，与对照组相比，团体性治疗可帮助患者更好地认识跌倒的危险因素，学习预防跌倒的运动方法，减少跌倒发生。另一项研究[22]将计算机辅助认知康复同集体模式的认知康复结合，发现集体模式的认知训练较常规训练更显著地提高脑卒中患者的多项认知评定分值，包括蒙特利尔认知评测量表(MoCA)、洛文斯顿认知评定成套测验评定表(LOTCA)。张丽等[23]对脑卒中后认知障碍患者进行团体认知行为疗法，结果提示团体模式组较一对一模式组在认知功能、日常生活能力以及生活质量方面都有更显著的提高。而本研究从总体认知评分、各认知域评分、MBI评分、卒中后心理状态评分等多方面综合比较集体模式和一对一模式疗效，丰富了集体认知康复的研究内容。

通过对本研究的结果分析，集体模式及一对一模式认知干预后患者的MMSE、MBI评分均较干预前提高，两组干预后结果相比无显著差异，说明集体模式认知训练对于认知功能及日常生活能力的改善效果不差于一对一模式。将MMSE中的各认知域评分单独对比，其结果显示，两组患者接受训练后在各认知域的评分均有提高，而两种模式对认知功能的提高又各具特点。接受集体模式训练的患者语言能力的提高更显著，而接受一对一模式训练的患者其注意力和计算力的提高更显著，这提示以语言能力减退为主的患者更适合集体模式的认知训练，以注意力、计算力减退为主的患者更适合一对一模式的认知训练。除此之外，本研究亦评估了两组患者卒中后的心理状态，结果显示集体模式认知训练对卒中后焦虑抑郁状态的改善优于一对一认知训练。上述结论为不同患者治疗方案的选择提供了依据，提示卒中后以语言能力缺损为主且伴有焦虑、抑郁状态的患者更适合接受集体模式的认知康复训练。

基于该研究的结果，分析集体模式与一对一模式疗效差异的可能原因。集体康复增加了参与者人数，设计经验交流及奖励环节，为患者提供更多的社交机会和应用语言机会，更有利于语言能力提高。其次，集体模式为患者营造了丰富环境，而有研究显示丰富环境能促进卒中患者认知功能的改善[24，25]，这也是集体认知康复发挥疗效的重要因素之一。再次，集体康复减少卒中患者独处时间，减少产生抑郁情绪的机会。同时，在集体康复过程中，医患之间易于营造愉悦、轻松的训练环境，消除了患者在一对一训练时极易产生的紧张、焦虑情绪，增强康复效果，形成良性循环。集体模式亦有不足之处，本研究结果显示，一对多的训练模式对注意力和计算力的提高效果不及一对一，原因尚不明确，可能与一对一训练过程中患者较少受外部环境干扰，更有利于注意力集中有关。但因该研究样本量较小，相关机制尚需要大样本研究进一步证实。

综上所述，该研究探讨了集体模式与一对一模式认知训练的各自特点，同时从多个方面综合验证了集体康复模式在认知康复方面的有效性，在语言能力提升及卒中后不良情绪改善方面证实了集体认知训练较一对一认知训练的优势。该研究结果为医生及患者在康复治疗方案的选择方面提供了更多依据，有利于个体化康复治疗方案的制定，同时有利于缓解目前康复资源紧缺的压力。

该研究亦有不足之处。因样本量较小，本研究未对认知障碍程度行分层对比，亦未对不同部位脑梗死进行分类，未能体现不同程度认知障碍及不同部位脑梗死对训练效果的影响。今后尚需要进一步扩大样本量，更全面地探讨不同模式对卒中后认知障碍的疗效。