腹腔镜下儿童巨脾切除术的治疗体会

2022-12-07 11:32肖志华黎兆攀周兆伟潘日芳广西玉林市第一人民医院广西玉林537000
首都食品与医药 2022年4期
关键词:脾脏腹腔韧带

肖志华,黎兆攀,周兆伟,潘日芳(广西玉林市第一人民医院,广西 玉林 537000)

小儿血液系统疾病往往会引起脾脏肿大,比如地中海贫血等疾病。以往临床针对小儿血液系统疾病多采用内科治疗,其在改善患儿症状方面具有一定的作用,但部分患儿经过治疗无效,需要采用手术方式遏制病情、挽救患儿生命。随着现代医疗卫生技术的进步,脾切除术在小儿血液系统疾病中得以应用,尤其适用于脾脏肿大。欧洲内镜手术协会对脾脏肿大做出如下划分:①脾脏最大径>15cm表示脾肿大;②最大径高于20cm或重量超过600g为巨脾;③重量超过1600g表示超巨脾[1]。针对儿童脾脏疾病,笔者参考我国脾脏分级“四分法”[2],Ⅰ度:当处于深吸气状态下,脾缘控制为肋下2cm;II度:脾下缘在肋下2cm以上;III度:脾缘介于前正中线与髂前上棘水平线之间;IV度:脾缘进入盆腔。腹腔镜脾切除术最早由国外学者Delaitre在二十世纪九十年代成功实施[3],由于腹腔镜脾切除术术后美观且恢复快,受到医生及患者的认可,但对于儿童巨脾,有学者[4]认为脾脏巨大的体积,再加上周围韧带缩短,会增加脾蒂暴露难度,引入腹腔镜技术,整个手术视野几乎被巨脾占满,限制了手术操作空间,为术中脾周韧带、脾肾韧带等分离操作增加了一定的难度,故手术难度及风险增高,腹腔镜巨脾切除术的应用受到限制[5]。我院2018年1月-2020年12月完成腹腔镜下儿童巨脾切除术25例,手术效果满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年12月在我院行腹腔镜下巨脾切除术的25例患儿资料,男8例,女17例,年龄6-13岁。纳入标准:患儿接受血液学检查得以确诊,符合地中海贫血诊断指南,入院时均明确为巨脾(排除超巨脾患儿),合并严重贫血症状,需接受输血治疗,具有腹腔镜脾切除术手术指征。排除标准:①对手术不耐受或存在麻醉禁忌证患儿;②心肝肾功能障碍患儿;③凝血功能障碍患儿。

1.2 手术方法 患儿取“人”字体位,头高脚低位,主刀位于两腿中间,助手位于患儿右侧,显示器位于患儿左侧头部。采用三孔法,选择脐窝下缘行一1cm弧形切口,为观察孔,置入腹腔镜,设置气腹压力参数为10-12mmHg。在腹腔镜监视下确定第一操作孔及第二操作孔,分别位于剑突与肚脐连线中点偏下方、左腋前线脾缘下,与脐水平交界处。对腹腔进行全面探查,明确脾脏大小,腹腔内其他脏器及是否存在副脾等情况,如有副脾先切除副脾。利用超声刀将脾胃韧带切断,2-0普理灵缝线经中上腹壁刺入腹腔缝吊牵引脾胃韧带,将胃壁向内前方牵引,暴露出脾门及胰尾部。于胰腺上缘游离暴露脾动脉,根据脾蒂血管走行分为集中型或分散型,分别用4号丝线结扎脾动脉主干或分支结扎脾动脉,利于脾脏血液回流及脾脏缩小。采用超声刀逐步切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带使脾脏游离。超声刀切断脾胰韧带使得脾蒂尽量清晰后,在脾蒂处用4号丝线进行整体结扎两次,在两条结扎线间用超声刀离断,遇到脾动静脉时在近心端再次用丝线结扎,直至完全离断脾脏。绕脐扩大脐部切口至2.5cm,经脐部将收集袋送入,将脾脏装入,手指挤碎收集袋中的脾脏然后取出。再次建立气腹,检查腹腔,彻底止血,对脾窝予以生理盐水常规冲洗,术后无需引流,手术结束。

2 结果

所有患儿手术成功,未发生中转开腹事件,手术切脾时间120-150min;取脾时间20-45min;术中出血量10-50ml,根据术前贫血情况酌情术中输血,术中输血患儿7例,均为术前存在未纠正的贫血情况,18例无输血情况。7例输血患儿的输血量150-300ml。有3例为副脾患儿。住院天数7-10天。术中未出现大出血病例,术后预后良好,未出现严重并发症,复查B超无脾窝积液情况。

3 讨论

腹腔镜对脾脏疾病的应用范围逐渐扩大,腹腔镜脾切除术成为继腹腔镜胆囊切除术后脾切除术的标准术式[6]。目前关于巨脾患者开腹及腹腔镜适应证尚未达成一致,多数患者对LS在巨脾中的应用持保守态度,若为儿童则更为谨慎。田广金[7]等认为巨脾或脾脏肿瘤最好采用手助腹腔镜技术。Chue[8]等认为尽管巨脾会导致中转开腹手术风险的增加,手术用时长,但能够明显减少术中出血,缩短患儿住院时间,降低死亡率,因此,针对所有大小脾切除应用腹腔镜均是可行的。此次研究通过对25例患儿腹腔镜巨脾切除,可以发现:第一,由于儿童确实腹腔容积小,操作空间有限,故对于超巨脾即Ⅳ度脾肿大,不推荐行腹腔镜手术治疗。第二,在对脾脏周围韧带进行处理时,一般先处理脾胃韧带,这样利于暴露脾门,结扎好脾动脉后再处理脾结肠韧带、脾肾韧带,脾膈韧带;由于先结扎了脾动脉,而脾静脉的血流保持通畅,使得脾脏血液回流,当把脾脏与周围组织韧带完全分离后,脾脏已经明显缩小,这样既减少了输血,也使得手术可操作性空间扩大,为临床医师操作提供了便利。也降低了脾切除及取脾的难度[9];此外脾门的暴露术者还采用了悬吊的方法,即用2-0普理灵缝线经中上腹壁刺入腹腔缝吊牵引脾胃韧带,将胃壁向内前方牵引,暴露出脾门及胰尾部,这样可减少一把操作钳,使得三孔法能顺利完成手术。第三,应用丝线内结扎法对脾蒂进行处理[10],笔者认为该方法对血管更安全。第四,腹腔镜下巨脾完整切除后,如何将脾脏取出,笔者的方法是,用无菌关节镜套自制一个收集袋,绕脐扩大脐部切口至2.5cm,经脐部将收集袋送入,然后将脾脏装入,手指进入收集袋将脾脏挤碎后取出,由于脾脏巨大,这是一个比较耗时的过程。第五,关于脾窝放置引流管的问题,在脾脏取出后,再次建立气腹,彻底腹腔止血,常规冲洗即可,不用放置引流管,术后复查B超并无明显脾窝积液情况[11-13]。笔者认为巨脾切除术后,只要血管结扎牢固、创面止血充分,术后无需常规放置脾窝引流管,患儿术后舒适度更强,恢复更快。

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