腹腔镜下儿童巨脾切除术的治疗体会

肖志华，黎兆攀，周兆伟，潘日芳（广西玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

小儿血液系统疾病往往会引起脾脏肿大，比如地中海贫血等疾病。以往临床针对小儿血液系统疾病多采用内科治疗，其在改善患儿症状方面具有一定的作用，但部分患儿经过治疗无效，需要采用手术方式遏制病情、挽救患儿生命。随着现代医疗卫生技术的进步，脾切除术在小儿血液系统疾病中得以应用，尤其适用于脾脏肿大。欧洲内镜手术协会对脾脏肿大做出如下划分：①脾脏最大径＞15cm表示脾肿大；②最大径高于20cm或重量超过600g为巨脾；③重量超过1600g表示超巨脾[1]。针对儿童脾脏疾病，笔者参考我国脾脏分级“四分法”[2]，Ⅰ度：当处于深吸气状态下，脾缘控制为肋下2cm；II度：脾下缘在肋下2cm以上；III度：脾缘介于前正中线与髂前上棘水平线之间；IV度：脾缘进入盆腔。腹腔镜脾切除术最早由国外学者Delaitre在二十世纪九十年代成功实施[3]，由于腹腔镜脾切除术术后美观且恢复快，受到医生及患者的认可，但对于儿童巨脾，有学者[4]认为脾脏巨大的体积，再加上周围韧带缩短，会增加脾蒂暴露难度，引入腹腔镜技术，整个手术视野几乎被巨脾占满，限制了手术操作空间，为术中脾周韧带、脾肾韧带等分离操作增加了一定的难度，故手术难度及风险增高，腹腔镜巨脾切除术的应用受到限制[5]。我院2018年1月-2020年12月完成腹腔镜下儿童巨脾切除术25例，手术效果满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年12月在我院行腹腔镜下巨脾切除术的25例患儿资料，男8例，女17例，年龄6-13岁。纳入标准：患儿接受血液学检查得以确诊，符合地中海贫血诊断指南，入院时均明确为巨脾（排除超巨脾患儿），合并严重贫血症状，需接受输血治疗，具有腹腔镜脾切除术手术指征。排除标准：①对手术不耐受或存在麻醉禁忌证患儿；②心肝肾功能障碍患儿；③凝血功能障碍患儿。

1.2 手术方法 患儿取“人”字体位，头高脚低位，主刀位于两腿中间，助手位于患儿右侧，显示器位于患儿左侧头部。采用三孔法，选择脐窝下缘行一1cm弧形切口，为观察孔，置入腹腔镜，设置气腹压力参数为10-12mmHg。在腹腔镜监视下确定第一操作孔及第二操作孔，分别位于剑突与肚脐连线中点偏下方、左腋前线脾缘下，与脐水平交界处。对腹腔进行全面探查，明确脾脏大小，腹腔内其他脏器及是否存在副脾等情况，如有副脾先切除副脾。利用超声刀将脾胃韧带切断，2-0普理灵缝线经中上腹壁刺入腹腔缝吊牵引脾胃韧带，将胃壁向内前方牵引，暴露出脾门及胰尾部。于胰腺上缘游离暴露脾动脉，根据脾蒂血管走行分为集中型或分散型，分别用4号丝线结扎脾动脉主干或分支结扎脾动脉，利于脾脏血液回流及脾脏缩小。采用超声刀逐步切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带使脾脏游离。超声刀切断脾胰韧带使得脾蒂尽量清晰后，在脾蒂处用4号丝线进行整体结扎两次，在两条结扎线间用超声刀离断，遇到脾动静脉时在近心端再次用丝线结扎，直至完全离断脾脏。绕脐扩大脐部切口至2.5cm，经脐部将收集袋送入，将脾脏装入，手指挤碎收集袋中的脾脏然后取出。再次建立气腹，检查腹腔，彻底止血，对脾窝予以生理盐水常规冲洗，术后无需引流，手术结束。

2 结果

所有患儿手术成功，未发生中转开腹事件，手术切脾时间120-150min；取脾时间20-45min；术中出血量10-50ml，根据术前贫血情况酌情术中输血，术中输血患儿7例，均为术前存在未纠正的贫血情况，18例无输血情况。7例输血患儿的输血量150-300ml。有3例为副脾患儿。住院天数7-10天。术中未出现大出血病例，术后预后良好，未出现严重并发症，复查B超无脾窝积液情况。

3 讨论

腹腔镜对脾脏疾病的应用范围逐渐扩大，腹腔镜脾切除术成为继腹腔镜胆囊切除术后脾切除术的标准术式[6]。目前关于巨脾患者开腹及腹腔镜适应证尚未达成一致，多数患者对LS在巨脾中的应用持保守态度，若为儿童则更为谨慎。田广金[7]等认为巨脾或脾脏肿瘤最好采用手助腹腔镜技术。Chue[8]等认为尽管巨脾会导致中转开腹手术风险的增加，手术用时长，但能够明显减少术中出血，缩短患儿住院时间，降低死亡率，因此，针对所有大小脾切除应用腹腔镜均是可行的。此次研究通过对25例患儿腹腔镜巨脾切除，可以发现：第一，由于儿童确实腹腔容积小，操作空间有限，故对于超巨脾即Ⅳ度脾肿大，不推荐行腹腔镜手术治疗。第二，在对脾脏周围韧带进行处理时，一般先处理脾胃韧带，这样利于暴露脾门，结扎好脾动脉后再处理脾结肠韧带、脾肾韧带，脾膈韧带；由于先结扎了脾动脉，而脾静脉的血流保持通畅，使得脾脏血液回流，当把脾脏与周围组织韧带完全分离后，脾脏已经明显缩小，这样既减少了输血，也使得手术可操作性空间扩大，为临床医师操作提供了便利。也降低了脾切除及取脾的难度[9]；此外脾门的暴露术者还采用了悬吊的方法，即用2-0普理灵缝线经中上腹壁刺入腹腔缝吊牵引脾胃韧带，将胃壁向内前方牵引，暴露出脾门及胰尾部，这样可减少一把操作钳，使得三孔法能顺利完成手术。第三，应用丝线内结扎法对脾蒂进行处理[10]，笔者认为该方法对血管更安全。第四，腹腔镜下巨脾完整切除后，如何将脾脏取出，笔者的方法是，用无菌关节镜套自制一个收集袋，绕脐扩大脐部切口至2.5cm，经脐部将收集袋送入，然后将脾脏装入，手指进入收集袋将脾脏挤碎后取出，由于脾脏巨大，这是一个比较耗时的过程。第五，关于脾窝放置引流管的问题，在脾脏取出后，再次建立气腹，彻底腹腔止血，常规冲洗即可，不用放置引流管，术后复查B超并无明显脾窝积液情况[11-13]。笔者认为巨脾切除术后，只要血管结扎牢固、创面止血充分，术后无需常规放置脾窝引流管，患儿术后舒适度更强，恢复更快。