颈部感染患者药物治疗后影像学复查变化的研究进展

白振武（天津港口医院，天津 300456）

颈部感染属于临床较为常见的感染类型之一，主要包括颈深部细菌感染和口腔颌面颈部间隙感染等。其中颈深部解剖结构相对复杂，筋膜间隙较多，包括舌下、下颌下、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前动脉以及气管前间隙，且上述间隙之间存在互通。颈深部细菌感染属于颈深筋膜浅层深面组织所出现的脓肿或蜂窝织炎的总称，往往不局限于单个间隙，可朝邻近间隙以及组织逐渐扩散，继而导致气道梗阻、肺炎、心包炎、颈部坏死性筋膜炎以及脓毒血症等并发症。颈深部细菌感染患者往往病情危急，病情进展迅速，一旦出现严重并发症，往往预后不良，死亡率较高[1]。另有相关研究报道显示[2]，颈部感染往往可涉及面颈部皮肤、黏膜、筋膜、结缔组织、肌肉、神经、淋巴结、血管，明确诊断与针对性使用抗菌药物是减少患者疗程以及并发症的重中之重。此外，颈部丰富的肌肉以及筋膜将该区域构成不同的间隙，且彼此之间存在着一定的联系。正常来说，牙源性感染极少突破各筋膜层所形成的天然屏障而扩散至周围面部以及颈部间隙，然而一旦感染扩散，特别是扩散至深部间隙时，单纯通过一般临床检查难以完成精确的诊断，继而可能导致治疗时机的延误，引发严重的并发症[3]。因此，针对颈部感染，选用合适的影像学检查手段完成对感染部位及性质的定位显得尤为重要，继而为临床治疗提供指导。

1 颈部感染扩散途径

颈部感染普遍是由一部位间隙感染进展成多间隙感染，然而既往研究中仅能初步确定感染部位，而难以准确掌握感染扩散途径。随着近年来影像学技术的日益发展，有学者开始尝试以CT以及磁共振技术对颈部感染扩散途径进行直观观察。有研究报道通过CT检查发现[4]，咽旁间隙以及下颌下间隙之间并无明显筋膜屏障，从而可能导致感染自下颌下间隙迅速扩散至咽旁间隙。另外一项有关CT及磁共振成像观察颈部感染患者扩散途径的研究显示[5]，感染至下颌下间隙的途径可能有3条：其一是自下颌舌骨肌或舌下间隙扩散，但并未累及咬肌；其二是下颌骨骨质结构伴有骨膜反应或穿透骨皮质扩散；至咬肌间隙扩散。而Chen YR[6]等人的研究报道显示，内侧咀嚼肌间隙感染可能经由咽旁间隙以及软腭实施扩散，而外侧咀嚼肌间隙感染可能扩散到翼外肌，并进一步扩散到咽旁间隙，最终感染翼外肌。

2 颈部感染致病菌分析

导致颈部多间隙感染的细菌多见链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌以及大肠杆菌等，且绝大部分属于混合感染，少数为厌氧菌感染。颈部浅、深筋膜将颈部分割为多个潜在腔隙，且各间隙可通过筋膜相互交通，一旦感染侵袭颈部组织，可因筋膜存在促使感染局限于一个间隙，同时亦可能通过筋膜蔓延至多个间隙，继而形成更广泛的颈部蜂窝织炎，甚至导致颈部脓肿，并朝头面部或纵膈胸腔扩散。随着抗生素的发明以及应用，感染性疾病的发病率曾出现大幅度的下降，且治疗效果得到大量临床试验证实。颈部感染的致病菌较为复杂多样，并以革兰阳性球菌为主要致病菌，根据占比从高到低的顺序分别是草绿色链球菌、普雷沃菌、葡萄球菌以及消化性链球菌，且草绿色链球菌对青霉素、氨苄西林、头孢唑林钠、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星以及万古霉素的敏感性均在80%以上[7]。另有一项关于牙源性感染致病菌的研究发现[8]，占比最高的致病菌为链球菌、普氏菌以及梭杆菌，且在对其抗菌药物的敏感性研究中发现，草绿色链球菌对氨苄西林、头孢唑林钠、克林霉素与左氧氟沙星的敏感度均在85%以上。颈部感染往往并非单一病原菌感染，而是多种关系菌混合感染，且各种致病菌之间存在一定的生物协作能力，从而导致病情复杂程度增加。然而，随着近年来抗生素的不规范应用日益增多，细菌耐药菌株不断产生，从而导致严重感染呈现逐年增多的趋势。

3 颈部感染诊断方式

颈部感染作为一种继发性后感染，在发病早期可以通过发病因素以及临床表现进行诊断。患者主要临床表现包括红肿、发热、疼痛以及功能障碍等，病情严重患者可能表现为全身高热、寒战以及脱水等症状。影像学手段是近年来开始被广泛用于诊断颈部感染的重要方式，通过影像学对肌肉、脓肿以及蜂窝织炎实施观察，可明确间隙感染空间以及感染程度。其中颈部感染在超声中的表现特征为暗淡及中等大小斑点，且和周围组织无明显边界，软组织肿胀明显，正常组织回声出现异常，回声增强，并存在杂乱回声。另有相关CT研究发现[9]，脓肿CT表现以脓肿壁环形强化为主，脓腔呈现低密度影，蜂窝织炎的CT表现为受累肌肉增厚重大，且边界模糊。受累部位皮肤水肿增厚，筋膜间隙内脂肪消失。相关研究报道显示[10]，CT检查可作为颈部感染的首选影像学辅助诊断手段，主要优势包括下述3点：①CT检查相对直观、清晰，可为医生提供精准、可靠的信息，继而为临床治疗方案的制定提供指导，尤其是在急诊切开引流过程中展现出较高的价值。②对比磁共振成像技术，其普及性较好、检查费用较低、检查时间较短，且空间分辨率较高。③相对于B超而言更为直观，更有利于切开引流。

4 颈部感染高危因素

糖尿病、慢性肾衰竭、酗酒以及HIV感染均是颈部感染的常见危险因素，特别是在部分免疫功能较差的人群之中，病情进展迅速，预后不良。糖尿病目前已被确认为引起颈部感染的最常见全身性疾病之一，特别是病程超过10年的糖尿病患者更易发生颈部感染。其中糖尿病患者的糖、脂及蛋白质代谢存在不同程度的紊乱，机体细胞以及体液免疫功能降低，从而易引发各类感染。与此同时，糖尿病并发感染可能形成恶性循环，即感染引起难以控制的高血糖，而高血糖又进一步加剧感染[11]。因此，积极控制血糖水平可能有利于纠正代谢紊乱状态以及控制感染。

5 颈部感染的治疗

积极抗菌、切开引流以及支持治疗均是颈部感染的基本治疗内容，但在具体处理方面，国内外不同研究之间存在一定的差异。有研究报道显示[12]，在细菌培养结果未明确之前，选择覆盖了革兰阳性需氧菌以及厌氧菌抗生素的同时，需考虑多重细菌感染，故往往应用青霉素或第三代头孢菌素联合甲硝唑或克林霉素，第一方案为静脉注射氨苄西林/舒巴坦1.5g，每6小时一次，加甲硝唑500mg，3次/d。治疗效果显示有40.5%患者仅在接受静脉给药后治愈，另有59.5%患者接受外科切开引流。上述结果证实：尽管切开引流在颈部感染治疗中占据着至关重要的作用，但患者在入院后经临床检查以及影像学检查确定病情之后，选择针对常见病原菌的1-2种抗生素，同时加用抗厌氧菌药物可能是一个较为有效的治疗方案。另有研究报道发现[13]，对颈部感染儿童进行积极抗生素保守治疗，有超过一半的患儿得到治愈，充分说明了抗生素保守治疗应用于儿童颈部感染中积极有效。然而，已有学者认为，若患者在接受CT检查时发现有广泛脓肿的存在，早期手术切开引流是治疗的重中之重，切开引流可有效减轻局部压力，避免感染朝颈部深处和纵膈进一步扩散，同时可对厌氧菌起到抑制作用，减轻上呼吸道梗阻[14-16]。

此外，针对颈部感染，脓肿切开引流是关键。于传统切开引流基础之上，越来越多的学者开始对新型引流方式进行深入探索，且均获得良好疗效。研究认为，确认脓肿形成后需严格遵循外科切开引流原则，但在选择引流方案时应综合感染间隙、部位以及范围选择。①重力引流：其主要是通过体位或重力效应达到引流的目的，操作简便，可重复清创，但存在需多次更换引流条、创伤较大以及可能将外界感染源带入等缺陷。②负压引流：通过负压吸引的方式将脓液吸出，可持续性将脓液彻底排出体外，方便持续冲洗以及不间断负压吸引，对深部多间隙感染具有良好的控制效果。但其存在患者耐受性较差以及瘘道形成、逆行感染、切口感染风险增加等。③负压封闭引流：在处理难治愈性创面方面具有明显的优势，可有效避免交叉感染，为创面修复提供良好条件；且能持续引流，清除液化坏死组织以及各种毒性分解产物，可促进伤口肉芽组织增生，减少创面愈合时间，有利于患者痛苦的减少；有效减少临床换药清洗工作量，相较于传统引流管更为简便、高效[17-19]。

6 增强CT对颈部感染治疗的价值

目前，国内外针对颈部感染的治疗基本达成共识，即早期局部切开引流以及全身抗感染支持治疗是治愈的重中之重。脓液应尽早于抗生素治疗之前完成细菌学培养以及药敏试验，从而针对性用药；局部受累间隙的引流则尽量充分、彻底[20-21]。术前CT检查有助于临床医师在手术操作之前明确受累的间隙、脓肿部位以及范围，继而实施彻底清创以及引流，且能对危险部位的感染进行预防性切开和术后观察。术后随访过程中进行CT复查可客观评价治疗效果，明确是否存在隐匿或未彻底引流的脓腔；同时，有助于医生明确患者感染是否已得到有效控制或发生扩散，从而可结束治疗或开展进一步手术。针对气管插管以及气管切开的患者，可通过CT评价呼吸道通畅与否以及明确拔管时机[22-23]。此外，根据相关研究报道的经验，CT图上显示脓液以及大量气体并存时，极易扩散至颈部间隙，从而引发一系列严重并发症，值得临床重点关注[24-25]。

虽然CT存在放射剂量较大、对妊娠期或哺乳期女性等特殊人群不适用等缺陷，但在针对颈部感染这一风险较大、并发症严重的疾病而言，仍可将CT作为首选影像学检查手段，为术前诊断、指导治疗以及判断预后提供可靠依据。然而，迄今为止，国内外关于颈部感染患者药物治疗后影像学复查变化的研究鲜见报道。因此，笔者认为在今后应尽量多开展影像学评估颈部感染患者药物治疗后表现的研究，从而为临床诊治以及预后评估提供一种行之有效的方案。