剖宫产瘢痕妊娠超声引导清宫效果影响因素及与瘢痕厚度的关联性研究

赵 霞，魏杏茹，索青霞

(保定市妇幼保健院妇科，河北 保定 071000)

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)为临床特殊妊娠类型，主要是滋养叶细胞、受精卵于剖宫产后子宫瘢痕部位发生种植，属常见异位妊娠类型[1]。CSP危害较高，可造成子宫破裂、胎盘植入等，严重者可对孕产妇生命构成巨大威胁，同时，随着生育政策变化及剖宫产率不断提升，导致CSP发病率持续增高，如何对其进行有效干预已成为研究热点[2-3]。超声引导清宫为CSP的重要治疗方式，可取得良好效果[4]，但仍有部分CSP患者术后治疗效果难以达到临床预期水平，故明确CSP患者超声引导清宫术后疗效影响因素具有重要意义[5]。此外，瘢痕厚度可对分娩方式、分娩结局等产生显著影响，但其是否会影响CSP患者超声引导清宫治疗效果尚未得到证实[6]。基于此，本研究分析CSP患者治疗成功率、不同治疗效果患者一般情况[年龄、体质量指数(Body mass index，BMI)、孕周、孕囊体积、血β-绒毛膜促性腺激素(β- Chorionic gonadotropin，β-HCG)水平、CSP类型、瘢痕厚度]、CSP治疗成功率影响因素以及不同瘢痕厚度患者手术治疗情况, 为CSP患者采取对应干预或相关防控措施提供理论依据，以期提高清宫治疗成功率。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年1月―2022年3月保定市妇幼保健院收治的CSP患者73例，纳入标准：(1)具有明确停经史；(2)单胎妊娠；(3)前次剖宫产切口为横切；(4)知晓本研究，签署同意书。排除标准：(1)纳入研究前采取相关治疗者；(2)存在凝血功能障碍者；(3)存在良恶性肿瘤者；(4)存在肾肝心等脏器器质性病变者；(5)存在言语沟通障碍、认知功能障碍及精神系统疾病者；(6)既往有其他腹部手术治疗史者；(7)存在高血压、糖尿病者；(8)存在子宫形态异常、胎儿发育异常、子宫腺肌病者；(9)羊水异常者；(10)骨盆测量异常、头盆不称者；(11)存在卵巢癌、子宫肌瘤者。本研究患者知情同意，并经本院医学伦理委员会审批通过(202001-12)。

1.2方法所有患者均接受超声引导清宫术治疗，设备选取美国GE公司Expert Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪、线阵式探头，探头频率设定为3.5 MHz，首先实施超声检查明确妊娠囊位置、大小、瘢痕厚度、周边血流信号等；协助患者取截石位，经超声辅助实施清宫治疗，清除剖宫产瘢痕处蜕膜组织、妊娠囊及残余绒毛组织，实施妊娠组织清除时，将吸引器压力设定至200～300 mmHg，防止压力过大造成膀胱损伤、子宫穿孔等。

1.3观察指标(1)治疗成功率。无阴道流血，宫腔中无不均质包块，β-绒毛膜促性腺激素(β- Chorionic gonadotropin，β-HCG)显著下降为治疗成功；阴道流血、宫腔内存在不均质包块、β-HCG每日下降不足15%为治疗失败[7]。(2)所有患者年龄、体质量指数(Body mass index，BMI)、孕周、孕囊体积、血β-HCG水平、CSP类型、瘢痕厚度，其中BMI=体重/身高2；孕囊体积、瘢痕厚度、CSP经超声检查确定；血β-HCG水平检测：采集肘部空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附法测定血β-HCG水平，严格按试剂盒要求进行检测，试剂盒购于北京博奥森生物技术有限公司。(3)CSP治疗成功率影响因素。(4)不同瘢痕厚度患者手术治疗情况。(5)统计分析典型病例超声表现。

2 结果

2.1治疗成功率11例患者治疗失败、62例患者治疗成功，治疗成功率为84.93%(62/73)，其中治疗失败的11例患者中，包括阴道流血5例、宫腔内存在不均质包块2例、β-HCG每日下降不足15% 4例。

2.2不同治疗效果患者一般情况比较治疗成功患者年龄、BMI与治疗失败患者差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗成功患者孕周、孕囊体积、血β-HCG水平、CSP类型、瘢痕厚度与治疗失败患者差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同治疗效果患者一般情况比较(n=73)

续表1:

2.3CSP治疗成功率影响因素以CSP治疗成功作因变量，以孕周、孕囊体积、血β-HCG水平、CSP类型、瘢痕厚度作自变量，其赋值情况见表2；将上述指标纳入多元线性回归分析模型，发现孕周≥12周、孕囊体积≥18 cm3、血β-HCG水平≥50 000 IU/mL、外生型CSP、瘢痕厚度<3 mm是影响CSP患者超声引导清宫治疗成功率的重要因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值表

表3 CSP治疗成功率影响因素Logistic分析

2.4不同瘢痕厚度患者手术治疗情况瘢痕厚度≥3 mm患者术中失血量少于瘢痕厚度<3 mm患者，HCG恢复正常用时短于瘢痕厚度<3 mm患者，手术成功率(98.11%)高于瘢痕厚度<3 mm患者(20.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同瘢痕厚度患者手术治疗情况比较

2.5典型病例超声表现某26岁CSP患者，瘢痕部位孕囊部分突入，孕囊少部分处于瘢痕部位肌层中，大部分处于宫腔，瘢痕部位肌层较薄弱，CDFI可见瘢痕部位血流信号较丰富，存在滋养层血流特征，孕囊外形为“泪滴”状，孕囊种植于瘢痕宫腔侧，并朝宫腔内生长，见图1；某36岁CSP患者，瘢痕部位孕囊完全突入，宫区下段膨大，瘢痕部位肌层中可见椭圆形孕囊，外突向膀胱，瘢痕部位肌层显著变薄，CDFI可见孕囊周边存在半环状的丰富血流信号，见图2；某33岁CSP患者，瘢痕部位包块型，瘢痕部位存在不规则暗区混合回声包块，并隆起向膀胱，瘢痕部位肌层较薄，CDFI检查可见包块周围存在丰富的血流信号，见图3。

3 讨论

CSP为特殊异位妊娠类型，当前临床尚未具体阐明其发病机制，多认为可能在于剖宫产致使子宫肌壁裂隙、缺损，绒毛可经该异常通道发生着床种植，致使蜕膜化不足、底蜕膜缺失等，进而累及子宫肌层，发生瘢痕妊娠[8]。CSP可造成失血性休克、子宫破裂、凶险性前置胎盘等，对患者生命造成了巨大威胁[9]。超声引导清宫术为CSP重要治疗措施，具有创伤小、安全性高等优势，且能动态查看子宫切口瘢痕部位出血状况，便于及时给予对应干预[10-11]。但临床实践发现，部分CSP患者经对症治疗后存在组织残留等，存在一定的治疗失败风险[12]。本研究结果表明超声引导清宫术治疗CSP虽然可取得一定效果，但仍有部分患者效果欠佳，难以达到临床预期，孕周、孕囊体积等是影响治疗效果的重要因素。分析原因可能是孕周较大者，其孕囊体积相对较大，妊娠内容物更多，周边滋养血管较丰富，可增加出血风险，影响治疗效果，且胚囊较大者，易残留微小妊娠组织，发生局部微量出血，影响病灶清除效果；而β-HCG水平越高，则提示滋养细胞活性越强，绒毛侵袭性更强，进而可影响手术治疗效果；相较于内生型CSP，外生型CSP绒毛朝宫腔壁浸润性生长，易导致子宫破裂而引发大出血，降低手术成功率[13-15]。瘢痕厚度与CSP患者间的关联性得到了广泛证实，如陈洁等[16]研究证实，密切监测子宫壁厚度有助于及时检出子宫破裂，利于临床早期针对性制定防控措施。张丛敏等[17]研究指出，CSP患者瘢痕厚度和分娩情况间存在密切关联性，准确测定瘢痕厚度利于明确最佳分娩孕周，对保证母婴健康及分娩结局具有重要意义。本研究证实，瘢痕厚度<3 mm是造成CSP清宫失败的重要因素，分析其原因可能在于：相较于子宫原有纤维组织，瘢痕部位的组织弹性较差，且瘢痕厚度越小，则表明该部位胚胎滋养细胞浸润组织越深，可对子宫收缩产生不良影响，进而易造成产后大出血或过度应用缩宫素，而针对接受清宫术治疗的CSP患者而言，瘢痕厚度越小，则实施负压吸引时越可能会造成子宫破裂，进而引起出血，影响手术治疗效果[18-20]。因此，临床应在CSP患者接受清宫治疗前准确测量瘢痕厚度，及时给予对应干预或采取相关防控措施，从而最大程度保证清宫治疗的顺利、安全进行，避免发生不良事件、影响治疗成功率。

综上所述，瘢痕厚度及孕周、孕囊体积、血β-HCG水平、CSP类型是影响CSP患者超声引导清宫治疗效果的重要因素，瘢痕厚度等可预测疾病治疗情况，且瘢痕厚度≥3 mm时手术成功率较高。