FPG、TG、HDL-C与双相情感障碍患者预后的相关性分析

胡孝芬，杨善杰，欧阳泽祥，韩友松，金 晶

(安徽省安庆市第六人民医院1临床心理科，2精神科，安徽 安庆 246003)

双相情感障碍(bipolar disorder，BPD)是常见的慢性、复发性精神疾病，其低诊断率、低治疗率、高复发率问题突出，且治疗难度高，严重增加个人、家庭、社会负担[1]。目前BPD的治疗以心境稳定剂、非经典抗精神病药物、抗抑郁药为主，尽管可在短期内在一定程度上减轻患者症状，但因卫生资源配置不足、患者服药依从性不佳等多方面因素的影响，患者面临着较高的预后不良风险[2]。预后不良不仅会降低患者及家属治疗信心，还会进一步提升治疗难度。代谢综合征是一种复杂的代谢紊乱症候群，以胰岛素抵抗、高血压、血脂及糖耐量异常等为主要表现[3]。代谢综合征在精神系统疾病患者中的发病率高于精神正常群体，且显著影响其生活质量[4]。近年来报道发现，精神分裂症及BPD患者存在糖脂代谢紊乱现象，尤其是代谢综合征诊断指标空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、血脂参数异常率较高，BPD患者发生代谢综合征的机制可能为情绪驱动饮食行为改变、机体炎症水平和类固醇激素水平升高、家族遗传因素等，但具体机制尚未完全阐明[5-6]。从既往研究中可推测FPG、甘油三酯(triglycerides，TG)及高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平与BPD预后关系密切，目前关于对BPD预后预测的实验室指标较少，多通过临床症状进行评估，预测效能低，亟需寻找可靠、经济、方便的实验室指标对该类患者的预后进行评估，以及早采取有效干预手段改善患者预后，减轻患者家庭负担。为此，本研究选取110例BPD患者，通过随访获取其预后情况，并探讨FPG、TG、HDL-C对BPD预后的影响，为临床及早调整治疗策略提供理论依据，以期改善BPD患者的预后。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年8月-2019年8月安徽省安庆市第六人民医院接诊的BPD患者110例。男性59例，女性51例；年龄18～65岁，平均(32.87±5.10)岁。纳入标准：(1)符合《精神病学》中BPD诊断标准[7]；(2)18～65岁；(3)入组前未使用过抗精神病药物、抗抑郁症药物、心境稳定剂治疗；排除标准：(1)合并肝炎等消化系统疾病，甲亢或甲减等内分泌疾病；(2)认知功能显著损害或持续兴奋躁动而无法进行量表评估的患者；(3)妊娠期或哺乳期妇女；(4)临床资料缺失者。本研究获取医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 外周血指标的检测 受试者入组后，次日清晨空腹采集肘部静脉血5 mL，采用cobas C 501全自动生化分析仪(德国Roche Diagnostics GmbH公司)检测FPG(正常值<6.1 mmol/L)、TG(正常值<1.7 mmol/L)、总胆固醇(total cholesterol，TC，正常值2.9-6.0 mmol/L)、HDL-C(正常值：男性≥0.91 mmol/L，女性≥1.01 mmol/L)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C，正常值2.07～3.12 mmol/L)。

1.2.2 BPD治疗与预后判断 所有BPD患者经过1周清洗期(停用既往服用药物，以排除干扰)后纳入研究，根据《中国精神疾病防治指南》中相关标准选用碳酸锂联合齐拉西酮方案进行治疗[8]：碳酸锂(湖南千金湘江药业股份有限公司，国药准字H43020372，规格0.25 g)起始剂量为0.5 mg/d，根据病情调整剂量，1周内最大剂量为1.5 g/d；齐拉西酮(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20061142，规格20 mg(以C21H21ClN4OS计)起始剂量为20 mg/d，10日内最大剂量160 mg/d，若出现胃肠道不良反应、头晕等并发症则酌情减量。连续治疗24周。

1.2.3 随访及预后评估 治疗完成后对患者进行随访，随访1年，门诊复诊评估患者预后情况，包括医师评估和自我评估。他评工具：①汉密尔顿抑郁量表17(Hamilton depression rating scale，HAMD-17)[9]：包括抑郁情绪、自杀、睡眠情况等共17项内容，总分17～24分，<7分为正常、7～17分为可能抑郁、>17分为肯定抑郁。②贝克-拉范森躁狂量表(Bech—Rafaelsen mania rating scale，BRMS)[10]：包括动作、言语、意念飘忽、言语/喧闹程度等13个项目，每个项目采用5级评分方式(0～4分)，总分42分，分数越高，患者症状越严重。<5分为无明显躁狂、6～10分为有躁狂、>22分为严重躁狂。自评工具：①抑郁症快速自评量表(quick inventory of depressive symptomatology self-report，QIDS-SR16)[11]：包括睡眠、悲伤情绪、食欲、体重等共16项内容，总分27分，分数越高抑郁情况越严重，>5分为有残留抑郁症状。②心境障碍问卷(mood disorder questionnaire，MDQ)[12]：包括兴奋、注意力、易激惹等共13个问题，总分13分，>5分为有狂躁残留症状。预后不良判定：HAMD-17<7分且QIDS-SR16≤5分为无抑郁残留症状，BRMS<5分且MDQ≤5分为无狂躁残留症状，将无抑郁残留症状同时无狂躁残留症状的患者纳入预后良好组，其余纳入预后不良组。

1.2.4 临床资料的收集 患者入组后收集其临床资料，包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状态、病程、腰围(waist circumference，WC)、体质量指数(body mass index，BMI)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)，有无家族史、疾病分型、服药依从性(采用Morisky问卷[13]评估服药依从性，含8个条目共8分，8分为依从性好，6～7分为依从性一般，<6分为依从性差)，记录精神疾病患者的家庭负担访谈调查表(family experience interview schedule，FEIS)评分[14][量表包括患者暴力行为、照料者抑郁和孤立感等共5个维度，共28个条目，采用4级评分(1～4分)或2级评分(0～1分)，分数越高负担越轻]、自杀意图评分(采用8条目自杀意图量表[15]评估，包括隔离性、时间性、防范性、寻求帮助等共8个条目，各条目评分0～2分，总分16分，积分越高自杀意图越强)，统计实验室指标：FPG及血脂4项等。

2 结果

2.1BPD预后情况及不同预后患者一般资料比较

随访12个月共12例患者失访，最终纳入98例。98例患者中66例无抑郁残留症状同时无狂躁残留症状，设置为良好组，其余32例设置为不良组。两组年龄、性别、家族史、受教育年限、婚姻状态、自杀意图评分、疾病分型、病程、DBP临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不良组FEIS评分低于良好组，服药依从性差占比、WC、BMI、SBP高于良好组(P<0.05)。见表1。

表1 不良组、良好组一般资料比较

2.2不良组、良好组代谢指标水平比较两组TC、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不良组HDL-C低于良好组，FPG、TG高于良好组(P<0.05)。见表2。

表2 两组代谢指标水平比较

2.3BPD预后的影响因素分析对表一单因素分析有差异的影响因素为自变量，并进行赋值，以BPD患者预后(良好=0，不良=1)为因变量行Cox回归分析，见表3。Cox回归分析显示，FPG、TG高，服药依从性差，FEIS评分、HDL-C低是影响BPD预后的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 各因素赋值表

表4 BPD预后影响因素的多因素分析

2.4FPG、TG、HDL-C单独及联合预测BPD预后不良的效能ROC结果显示，FPG、TG、HDL-C预测BPD预后不良的最佳截断点分别为6.01、1.72、1.26 mmol/L，三者单独及联合预测BPD预后不良的AUC分别为0.636、0.752、0.827、0.848。见表5、图1。

表5 FPG、TG、HDL-C单独及联合预测BPD预后不良的效能

2.5不同FPG、TG、HDL-C水平BPD患者的预后情况Kaplan-Meier比较以ROC曲线最佳截断点分组，FPG>6.01 mmol/L患者共61例，包括失访5例、预后不良26例、预后良好30例；FPG<6.01 mmol/L患者共49例，包括失访7例、预后不良6例、预后良好36例；FPG>6.01 mmol/L与FPG<6.01 mmol/L患者Kaplan-Meier曲线比较，差异有统计学意义(χ2=12.543，P<0.001)，见图2。TG>1.72 mmol/L患者共43例，包括失访4例、预后不良23例、预后良好16例；TG<1.72 mmol/L患者共67例，包括失访8例、预后不良9例、预后良好50例；TG>1.72 mmol/L与TG<1.72 mmol/L患者Kaplan-Meier曲线比较，差异有统计学意义(χ2=23.905，P<0.001)，见图3。HDL-C<1.26 mmol/L患者共42例，包括失访4例、预后不良24例、预后良好14例；HDL-C>1.26 mmol/L患者共68例，包括失访8例、预后不良8例、预后良好52例；HDL-C<1.26 mmol/L与HDL-C>1.26 mmol/L患者Kaplan-Meier曲线比较，差异有统计学意义(χ2=29.007，P<0.001)，见图4。

3 讨论

BPD是中国重点防治的精神疾病之一，以情感或心境异常改变为主要特征，且常伴有行为、心理生理、认知、人际关系方面的变化或紊乱。越来越多的研究发现[16-17]，BPD患者合并代谢综合征的比例显著高于精神正常群体，且可能是导致BPD预后不良的原因之一。目前关于BPD与代谢综合征的关联尚未明确，多认为两者在免疫、内分泌方面具有共同的特征与病理机制，如下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进、免疫炎症因子释放增加、氧化应激、遗传与环境因素等[18-19]。本研究经Cox回归分析显示，FEIS评分低、服药依从性差是影响BPD预后的独立危险因素。BPD病情反复，家庭负担较重，且长期治疗可能导致患者精神上承受着较大压力，可能导致抑郁等其他并发症，可能对预后造成影响[20]。由于目前BPD的治疗以抗精神病药物为主，因此服药依从性与该病治疗效果具有直接关联。既往报道指出，缺乏治疗态度与信心、阴性症状影响、缺乏自知力、社会心理因素等均可能影响患者服药依从性，侧面反映其精神状态与恢复环境不佳，影响预后[21]。

此外，本研究发现FPG、TG高，HDL-C低也是影响BPD预后的独立危险因素，且采用ROC曲线分析FPG、TG、HDL-C单独及联合预测BPD预后不良的效能，结果显示三者单独及联合预测BPD预后不良的AUC分别为0.636、0.752、0.827、0.848，提示三者联合预测的效能高于单独预测。本研究以ROC曲线获得的最佳截断点为分组标准，进行Kaplan-Meier法分析，结果显示FPG<6.01 mmol/L预后曲线优于FPG>6.01 mmol/L患者，TG<1.72 mmol/L预后曲线优于TG>1.72 mmol/L，HDL-C>1.26 mmol/L预后曲线优于HDL-C<1.26 mmol/L患者，进一步证实BPD患者血清FPG、TG、HDL-C水平可影响预后。分析原因可能为：(1)FPG、TG、HDL-C异常提示患者去甲肾上腺素及5-羟色胺功能缺陷，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴活性失调，引起BDP神经生物学上的病理生理学状态异常；(2)糖脂代谢紊乱导致生物素异常释放，有研究认为BDP与生长激素之间存在双向调节，但具体机制尚待探索[22]；(3)导致雌激素分泌量减少，而雌激素可促进5-羟色胺合成，抑制儿茶酚胺氧位甲基转移酶、单胺氧化酶活性，提高突触间隙去甲肾上腺素浓度；(4)与单纯BPD患者比较，糖脂代谢异常的BPD患者认知功能更差，尤以定向损害、视空间与执行功能更为严重。此外，有国外学者认为[23-24]，BPD患者糖脂代谢异常可能与大脑脂质代谢异常、血管反应性损伤、氧化应激、神经炎性反应密切相关，导致认知功能损害及神经退行性变。因此，在治疗BPD时，需加强检测其糖脂代谢指标，针对指标异常患者配合使用二甲双胍或健康减肥药物，并配合科学运动，积极控制糖脂代谢指标，以改善药效。

综上所述，BPD预后不良患者FPG、TG异常升高，HDL-C异常降低，FPG、TG、HDL-C联合检测可作为预测BPD预后的重要参考指标，提示临床在BPD治疗过程中应对FPG、TG、HDL-C进行实时监测，对于存在危险因素的患者应及时采取有效干预手段，以改善治疗结局。本研究由于经费和时间的限制，纳入的样本量较小，在后期研究中应扩大样本量，对本研究ROC曲线提示的最佳截断点进行验证，为临床工作者提供参考依据。