大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者HRMR-VWI特征与血清高敏C反应蛋白水平、早期神经功能恶化的关系

玛依拉·夏侃，古丽巴哈·耐买提，宋 娟，韩秉艳

(新疆医科大学第七附属医院影像科，乌鲁木齐 830049)

缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，发病原因为脑供血动脉闭塞或狭窄导致的脑供血不足，从而引起脑组织坏死，具有较高的致残率及致死率，对患者的生命健康和生活质量造成了严重危害[1]。作为颈内动脉终支中最粗的一支动脉，大脑中动脉是颅内血管中最易发生狭窄的部位。研究发现预后不佳的脑卒中患者血清高敏C反应蛋白水平(High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)显著高于预后良好的患者，因此升高的血清hs-CRP水平可作为脑卒中预后不良的指标[2]。早期神经功能恶化(Early neurological deterioration，END)在缺血性脑卒中患者中的发生率为10%～40%，可影响患者临床转归，导致不良预后，从而影响患者的生存率和生活质量[3]。脑卒中患者的血清hs-CRP水平和END发生多种因素有关，如高龄及基础疾病等[4]。磁共振高分辨磁共振血管壁成像(High resolution magnetic resonance vascular wall imaging，HRMR-VWI)可以将血管管腔、管壁及血管周围结构清晰得显现出来，分辨率及组织对比度较好，对缺血性脑卒中的诊断及预后评估具有重要意义[5-7]。本研究旨在探讨MR高分辨血管壁成像特征与大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者血清hs-CRP和END的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料以2019年3月-2021年3月于新疆医科大学第七附属医院影像科收治的92例大脑中动脉粥样硬化性狭窄缺血性脑卒中患者为研究对象，其中男性54例，女性38例，年龄42～70岁，平均年龄58.32±5.97岁。纳入标准：(1)患者的诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》；(2)患者为首次发病，且于住院后24 h内行MR高分辨血管壁成像检查；(3)具有肢体乏力、麻木、头晕及言语模糊不清等神经系统症状；(4)头颅CT血管造影、MRI或脑血管造影显示大脑中动脉M1段存在粥样硬化斑块；(5)发病至入院时间不超过7 d。排除标准：(1)患有非动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄，包括血管炎、烟雾病等；(2)具有心源性卒中风险，如房颤、急性或亚急性细菌性心内膜炎、心脏瓣膜病、扩张性心肌病、心房粘液瘤等；(3)患侧颈内动脉狭窄率超过50%；(4)合并出血性脑卒中、高血压脑病、脑部外伤史或其他脑血管疾病；(5)患严重肝、肾功能不全、自身免疫性疾病或恶性肿瘤等。本研究通过新疆医科大学第七附属医院伦理委员会批准(批号：20190712-09),所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 检查方法 采用PHILIPS公司Achieva 3.0 T磁共振对所有患者进行检查，依次进行头颅常规DWI、三维时间飞跃法(3D fast time of flight，3D-TOF)和HR-MRI序列扫描。DWI参数：TR 5 300 ms，TE 74.3 ms，FOV 24 cm×24 cm，b=1 000 s/mm2，激励次数(number of excitation，NEX)2，矩阵160×160，层厚5 mm，扫描时间42 s。3D-TOF参数： TR 29 ms，TE 3.4 ms，FOV 24 cm×21.6 cm，NEX1，矩阵384×192，扫描时间4 min 47 s。根据3D-TOF图像以最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)重建MAP图像，定位大脑中动脉走形区后再行HR-MRI扫描，扫描序列包括T2WI、T1WI、T1WIGd-DTPA增强，其中T2WI参数为：TR 2 884 ms，TE 51 ms，FOV 10 cm×10 cm，NEX为6，矩阵320×256，回波链长度(echo chain length，ETL)20，扫描时间3 min 51 s；T1WI参数为：TR 581 ms，TE 20 ms，FOV 10 cm×10 cm，NEX为4，矩阵320×256，ETL6，扫描时间5 min。高分辨率T1WI增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺(gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)对比剂，注射剂量0.2 mmol/kg，流率2 mL/s，注射对比剂后立即扫描。

1.2.2 图像分析 扫描结束后将图像导入PACS系统，图像分析由1名资深的血管影像诊断学医师在患者临床资料未知的情况下进行。T1WI序列中影像中斑块有高信号表明可能存在出血或有脂质核成分；T2WI序列中斑块表层显示高信号则说明可能存在纤维帽。在抑脂序列中斑块显示有高信号则表示近期可能有出血现象发生；若在增强扫描中出现明显强化则提示有新生血管形成或者炎症发生。根据TOF-MRA测量大脑中动脉最窄处管腔直径和狭窄近端正常管腔直径，对狭窄程度采用以下公式计算：狭窄率(%)=[(狭窄近心端正常直径-狭窄处直径)/狭窄近心端正常直径]×100%。根据MR高分辨血管壁图像对大脑中动脉斑块的形态特征和参数进行分析，包括最狭窄处管腔面积和斑块负荷。采用CMRtools软件在T2WI图像中手动勾画最狭窄处的管腔和管壁边界，斑块面积=管壁总面积-管腔面积，斑块负荷=(斑块面积/管壁总面积)×100%。对T1WI序列上斑块增强前、后信号强度进行定性对比分析，以增强后垂体信号强度为参照增强后垂体信号强度，将斑块的强化程度分为以下3类：与垂体强化相近者为明显强化，弱于垂体强化者为轻度强化，增强前后信号强度无弱于垂体强化者为轻度强化，增强前后信号强度无明显变化者为无强化。

1.2.3 临床资料和生化指标的收集 记录患者的性别、年龄，测量身高、体重，计算体质量指数(body mass index，BMI)，BMI=体重/身高2(kg/m2)，记录是否有糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史及饮酒史。研究对象的基线hs-CRP水平采用免疫散射比浊法进行测定，CRP数值为0-3 mg/L时表示水平正常，数值>3 mg/L表示水平增高。

1.2.4 早期神经功能恶化(Early neurological deterioration，END)的判定 在入院后72 h内，尽管进行了临床治疗，但患者的神经功能仍在恶化，根据美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes ofHealth Stroke Scale，NIHSS)量表:(1)运动得分增加≥1分；(2)意识水平增加≥1分；(3)者其他项目评分增加≥2分；(4)出现无法通过NIHSS评分评估的新的神经功能缺损症状。当出现上述4项中的1项情况时，即定义为END，否则定义为非END。

2 结果

2.1hs-CRP增高组与hs-CRP正常组一般临床特征的比较hs-CRP增高组和hs-CRP正常组性别、年龄、BMI、高血压、吸烟史和饮酒史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与hs-CRP正常组比较，hs-CRP增高组糖尿病和高血脂患者比例显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 hs-CRP增高组与hs-CRP正常组一般临床特征的比较

2.2hs-CRP增高组与hs-CRP正常组MR高分辨率血管壁成像特征的比较hs-CRP增高组和hs-CRP正常组管腔狭窄率、最狭窄处管腔面积及斑块内钙化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与hs-CRP正常组比较，hs-CRP增高组斑块负荷、斑块内出血、脂质坏死核心和斑块明显强化的比例增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 hs-CRP增高组与hs-CRP正常组MR高分辨率血管壁成像特征的比较

2.3END组与非END组一般临床特征的比较END组与非END组性别、年龄、BMI、高血压、高血脂、吸烟史和饮酒史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与非END患组比较，END患者糖尿病患病比例增加，差异有统计学意义，(P<0.05)，见表3。

表3 END组与非END组一般临床特征的比较

2.4END组与非END组MR高分辨率血管壁成像特征的比较END和非END组管腔狭窄率和斑块内钙化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与非END组比较，END患者最狭窄处管腔面积减小，斑块负荷、斑块内出血、脂质坏死核心和斑块明显强化出现的比例增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 END组与非END组的MR高分辨率血管壁成像特征比较

2.5C反应蛋白水平和NIHSS评分影响因素的二元Logistic回归分析对患者的临床特征和MR高分辨率血管壁成像特征变量赋值，见表5。分别以hs-CRP表达水平(正常=0，增高=1)、是否发生END(非END=0，END=1)为因变量，将各自单因素分析结果中有显著性的特征纳为自变量，进行多因素二元Logistic分析。结果表明，斑块内出血、有脂质坏死核心和斑块明显强化是hs-CRP增高的独立危险因素(P均<0.05)；糖尿病、斑块内出血、有脂质坏死核心和斑块明显强化是出现END的独立危险因素(P均<0.05)，见表6。

表5 临床和MR高分辨率血管壁成像特征变量赋值

表6 临床和MR高分辨率血管壁成像特征与hs-CRP表达水平、END的二元Logistic分析

3 讨论

HRMR-VWI对颅内动脉管壁特征及管腔狭窄程度的评估具有较好的效果[8-9]。hs-CRP的水平可能间接反映动脉硬化的疾病进展及预后[10]。脑卒中患者END的发生预示着较差的神经功能转归[11-12]，早期预判END的发生有助于提前进行血管内干预和针对性药物治疗，从而改善患者预后。本研究探讨了HRMR-VWI特征与大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者血清hs-CRP和END的相关性，以期为疾病的二级预防提供参考依据。

本研究结果显示，斑块内出血、有脂质坏死核心和斑块明显强化是hs-CRP增高的独立危险因素；糖尿病、斑块内出血、有脂质坏死核心和斑块明显强化是出现END的独立危险因素。巫伟忠等[2]的研究显示，脑卒中患者入院时的血清hs-CRP与预后密切相关，血清hs-CRP水平升高可能预示着患者预后不良。此外，脑卒中后发生END患者的预后不良，死亡率和致残率均较高。因此本研究的结果提示，MR高分辨血管壁成像特征可用于预测大脑中动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者的疾病进展和预后情况。一项Meta分析结果[13]表明，高血糖与脑卒中患者预后不良密切相关，糖化血红蛋白超过7.0%是卒中后END发生的重要危险因素，因此早期并有效控制血糖对降低卒中发生风险和预防卒中后END的发生至关重要。研究[14]显示，冠状最狭窄处管腔面积和斑块负荷与急性心肌缺血的症状显著相关，冠脉最窄处斑块负荷较大及管腔面积较小对评估卒中高危斑块的特征和预后不良具有重要参考意义。冠脉的最狭窄处管腔面积及斑块负荷与急性心肌缺血症状密切相关，较大的斑块负荷和较小的最狭窄处管腔面积对评估脑卒中高危斑块特征及不良预后具有的重要参考价值。新生血管破裂导致的斑块内出血在急性脑梗死患者中很常见。已有研究[14]证实出现较大的脂质核心和斑块内出血提示着斑块不稳定。曹代荣等[15]的研究显示斑块内出血及脂质坏死核心与缺血性脑卒中病人预后不良密切相关，且在急性脑梗死患者中发生斑块强化的可能性更大，斑块明显强化对卒中复发的预测具有重要意义。赵义等[16]的研究显示动脉粥样硬化斑块的强化程度越高，发生急性缺血性卒中的可能性越大，并且斑块强化也反映了斑块的易损性。

综上所述，MR高分辨血管壁成像特征与大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者血清hs-CRP和END有关，有助于预测疾病进展和预后，为针对性开展二级预防提供参考价值。