甘爱萍教授治疗脾胃病疏肝经验浅析

徐大军，梅应兵，(通信作者，甘爱萍，茅婉愉，刘亚东，张紫丹

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

0 引言

甘爱萍教授为湖北中医药大学博士生导师，全国第五批、第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医40余载，甘爱萍教授博采众长，对于脾胃病的诊断和治疗颇有心得。甘师在临床中，注重健脾气、养胃气、调肝气，尤其重视疏肝调肝在治疗脾胃病中的作用，然脾胃病中，涉及到肝的证型有很多，如既有肝郁脾虚证，又可见肝火犯胃证，肝胃同病之胃痛既有偏于寒者，又有偏于热者，而药物性味、寒热温凉有所不同，归经各有偏重，故疏肝调肝之法不可不辩。余有幸侍诊，撰写此文，旨在分享甘爱萍教授关于疏肝调肝方面的一些经验。

1 临床经验

1.1 疏肝，以复气机升降

《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷。”指出肝气升发条达是脾胃运化水谷的重要基础。甘爱萍教授十分注重传统理论的深入阐发，认为脾胃居于中焦，脾升而胃降，并可影响全身气机，为气机升降之枢纽。脾气升则清阳得升，清阳上输于心，奉心化赤而成血液，经肺宣发肃降，五脏六腑、四肢百骸因而能得以滋养；胃气降则浊阴降，糟粕得传，下输大肠。若肝失于疏泄，脾失健运，清阳不升，则气血乏源，机体失养，可见面色萎黄、肌肉瘦削、心悸怔忡、乏力气短等气血不足之证；清阳不得上输反滞于中，可酿生湿热，阻碍气机，则见腹胀脘痞、肢体困重、纳呆少食之证；或清阳下趋于肠，则见腹泻便溏之证，正如《内经》所云：“清气在下，则生飧泄。”肝失疏泄，胃气不降，则可见胃气上逆之恶心、嗳气、反酸烧心等证，或肺气随之而逆，则见咳嗽、咽喉不利。且中医认为，肺与大肠相表里，大肠传化糟粕的功能是胃腑降浊功能的延伸，若肺胃大肠气机失调，还可导致腑气不通、大腹痞满、大便秘结。故肝爱萍教授认为善治脾胃病者，必善调肝。条气调达，脾胃运化如常，则能一气周流，通过中气的枢转运动,清气左升,浊气右降,使人体气机升降有序,周流往复[1]。

1.2 疏肝，以解郁调神

肝性升发条达而象木，脾胃受纳运化水谷而象土。土与木正常的关系为木克土、木疏土，五行之间的生化克制维持着脏腑之间的平衡。倘若土气壅滞，则会出现土壅木郁之病理表现，即脾胃土气壅滞，土气侮木气，使肝木之气郁滞，影响肝之疏泄功能[2]。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《名医杂著医论》言：“肝为心之母,肝气通,则心气和,肝气滞,则心气乏。”心主血，肝藏血，血舍魂，肝在调节情志、影响心神方面具有重要作用。肝气条达则气机畅达，血脉通畅，心有所养而心神自安。若肝主疏泄功能失常, 肝气郁结, 气机逆乱, 易出现心烦失眠、急躁易怒等情志失调的症状[3]。现代医学通过对胃肠道神经系统的研究，也发现了胃肠道在影响情绪方面的重要作用。基于“脑-肠轴”是人类的“第二大脑”这一现代医学研究及传统理论的认识，甘教授认为长期、反复的脾胃病变极容易给患者带来焦虑、抑郁等不良情绪，给患者的生活和工作带来巨大的痛苦，这些负性情绪反过来又会进一步壅遏气机，导致肝失疏泄，肝木乘土，如此形成恶性循环。因此，疏理肝气不仅能助脾胃运化，也能通过疏肝郁、调心神的方法，消除不良情绪，畅达气机，防止脾胃病的进一步加重。

1.3 疏肝，勿伤肝体

《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”《素问·灵兰秘典论》曰“肝者,将军之官”。后世医家在《内经》的基础上推陈出新，深入阐发，将肝的生理特性归纳为“肝体阴而用阳”。“肝体阴”含义有二：一者，从脏腑的阴阳属性而言，腑为阳，脏为阴，肝为脏，居下焦，为厥阴风木；二者是指肝之功能的正常发挥需要阴血的滋养，正如《素问·五藏生成》所云:“人卧血归于肝,肝受血而能视……指受血而能摄。”故云肝之体为阴；肝性调达舒畅，主疏泄气机，故云肝之用为阳。失于柔润，肝易疏泄太过，可导致肝阳偏亢、木旺乘土、性情急躁之病理变化。对于疏肝调肝之法，《类证治裁》云：“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”故甘爱萍教授选用疏肝药物之时，用药多平和，以顾护肝体，常选用郁金、八月札、木蝴蝶等性凉之品，或用合欢花、玫瑰花等质地轻灵、气味芳香之花类，或用佛手、香橼等味辛性稍温之辈，而不用或少用柴胡之类，以防苦寒劫伤肝阴之弊。而且，胃为阳明燥土，病则饮食糟粕不得下传，易停聚胃脘，多从热化、燥化，日久易伤胃阴[4]，故疏肝而勿伤肝体不仅是从“肝体阴”的生理特性出发，也是对脾胃病“多从热化、燥化”病机方面的考虑。

2 常用疏肝药物辨析

2.1 郁金

胃食管反流病是临床上十分常见的疾病，多证见反酸烧心、咽部不适、咽喉异物感、咳嗽等，本病相当于祖国医学中的吞酸病。《医家心法》云:“凡为吞酸, 尽属肝木, 曲直作酸也。”林佩琴云:“相火附木, 木郁则化火, 为吞酸胁痛。”以上论述指出吐酸之病多与肝气犯胃有关。《四圣心源》曰:“胃逆则肺金不降, 浊气郁塞而不纳。”故甘教授认为吐酸之病的发生除了与肝、脾胃相关，还与肺金不降有着密切的联系，治疗吐酸病应“肝脾肺胃同治，调整脏腑气机。”郁金味辛，性苦寒，入肝、心及肺经，味辛以行肝气，苦寒以降肺胃之逆气，切中病机的同时，郁金具有调气降逆之功而无劫伤肝阴之弊。药物选择上，常配伍瓜蒌、浙贝，二药均入肺、胃经，用以清热化痰、利气宽胸。咽喉梗阻感较甚者，常配伍桔梗、杏仁、牛蒡子、蝉蜕等利咽祛痰之品；嗳气恶呕恶频繁者，多以竹茹清降胃气，降逆止呕；反酸烧心明显、疼痛较甚者，常选用乌贼骨、煅瓦楞子以制酸止痛。

2.2 佛手、香橼

佛手、香橼性味相似，属药食两用之品。佛手性温，味辛、苦、酸，功能疏肝和胃，理气化痰，《本草再新》言其：“治气舒肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃。”现代研究认为佛手具保肝护肝, 促进肠蠕动, 止咳平喘的作用[5]。香橼性温，味辛、苦、酸，解肝郁而能止胃痛，《医林纂要》言其：“治胃脘痛，宽中顺气，开郁。”现代药理学证明香橼能够促进消化，排除肠道积气，并有祛痰作用。二者均具有疏肝理气，燥湿化痰之功，相较之下，佛手理肝胃之气而止痛之力略强，香橼理脾肺之气而化痰止咳之力略胜[6]。甘教授从药物的性味出发，认为香橼、佛手味辛善疏肝行气，性温而能温脾燥湿，尤其适用于中阳不足，土虚木乘兼有痰湿之证，多证见胃脘冷痛，喜温喜按，苔白润，脉沉迟。常配伍北沙参、黄芪益气补脾，配茯苓、炒白术、白扁豆、薏苡仁以健脾祛湿。

2.3 八月札、木蝴蝶

八月札味甘性寒，入肝、脾经，善于疏肝郁、清胃热、止胃痛。《食性本草》言其：“主胃口热闭，反胃不下食，除三焦客热。”现代药理学研究证明八月札具有抗炎、抗肿瘤、抑菌、利尿等多种功效[7]。木蝴蝶味甘、苦，性寒，入肺、肝、胃经，具有疏肝而止胃痛，清肺热而利咽喉之功。甘教授认为八月札、木蝴蝶二药味甘性寒，具有疏肝而不忘养阴之妙，故肝胃郁热之胃痛、嘈杂，二药常相须为用。临床证见胃脘灼痛、咽干口苦、大便秘结、舌红苔黄脉弦数者，常配伍丹皮、知母以滋阴清热，配二冬、石斛、玉竹以养阴润燥，配芦根、天花粉以生津止渴。

2.4 合欢花、玫瑰花

合欢花味甘性平，入心肝二经，功能解郁安神，常用于治疗心神受扰，焦虑失眠。《四川中药志》言其：“能合心志，开胃理气，消风明目，解郁。治心虚失眠。”玫瑰花味甘苦性温，入肝、脾经，具有行气解郁，和血止痛的作用。有资料显示玫瑰花上可治食道痉挛、喉中异物感，中可解肝胃气痛、胸胁胀闷，下可疗肠炎下痢。《本草再新》言其：“舒肝胆之郁气，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘积寒，兼能破血。”甘爱萍教授认为二药均为花类，质轻而气味芳香，尤善行气解郁；色红则入血分，调气和血而能安神志。《下经》曰：“胃不和则卧不安”。故对于那些脾胃病伴有焦虑、抑郁、失眠其他症状的患者，甘师常以玫瑰花、合欢花二药相须为用，常配伍柏子仁、酸枣仁、茯神、夜交藤等养心安神之品。

3 典型案例

患者王某，男，56岁，于2021年10月29日来门诊就诊。

主诉：胸骨后堵塞感半年。症见：胸骨后堵塞感间断发作，伴咽喉异物感，进食后加重，伴反酸烧心，嗳气频繁，夜间及晨起恶心干呕，伴口干口苦，偶有胃脘胀痛，偶有两季肋部隐痛。纳尚可，睡眠差，入睡困难，多梦易醒。大便3日一行，排出困难，小便可。舌红、苔淡黄，脉弦滑。2021年9月27日胃镜：1.食管炎；2.浅表性胃炎伴胆汁反流。辩证：肝火犯胃，胃气上逆证。治法：清肝泻火，和胃降逆。方药组成：全瓜蒌各15g，郁金10g，浙贝15g，茯苓15g，生白术30g，枳实10g，百合15g，砂仁10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，石斛15g，玉竹15g，杏仁10g，苏子10g，虎杖15g。茜草15g，玫瑰花10g，合欢花10g，茯神15g，柏子仁15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：胸骨后堵塞感明显好转，偶有烧心，仍感口干，少有嗳气、呕恶，睡眠好转，大便2日一行，质偏干，尚畅。小便可。守上方加北沙参15g，天花粉、芦根各10g，继服14剂。

三诊：患者诸症基本痊愈，饮食不慎则有反酸及烧心。嘱其少食酸辣腌制品，饮食规律，继续服上方7剂巩固治疗。

按：患者平素情志不畅，肝郁则气结，两肋为足厥阴肝经所循行部位，肝气郁滞则见两肋隐痛；气郁化火，木旺乘土，则见脾胃运化失职，气机升降失调。咽喉为肺胃之门户，肝胃气逆，肺气受累，则见胸骨后梗阻感、咽喉不利及反酸烧心等症；口干口苦，为胃热伤津，胃火上逆的表现；肺失肃降，胃失和降，大肠传导失常，则见大便秘结；肝郁化火，心神受扰，则见失眠多梦。观其脉症，可知肝火犯胃，气机失调是其根本病机，故治法应以疏肝清肝泻胃，调整脏腑气机为主。方中郁金疏肝行气解郁，清泻肝火；瓜蒌、浙贝清热化痰，利气宽胸；杏仁、苏子降气利咽，肃降肺气，兼有润肠通便之功；蒲公英、白花蛇舌草清解胃热；百合、石斛、玉竹养阴润燥，与砂仁相配，具有行气不伤阴，养阴不助湿之功；生白术、枳实、虎杖、茜草合用通便除满；合欢花、玫瑰花解郁安神，茯神、柏子仁养心安神。二诊患者仍有口干，余症均好转，故加北沙参、天花粉、芦根等养阴生津之品。三诊诸症得愈，故继服7剂以巩固疗效。

4 小结

《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”《金匮要略》有云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气调达，则脾胃运化正常；肝失疏泄，则脾胃受累，运化失常，故调肝是治脾胃病的一个重要法则。甘师认为通过疏肝气，解肝郁，可以达到调整脏腑气机以治病求本，调节情志以安神的作用，然疏肝需顾护肝体，勿伤肝阴，选用药性相对平和之品。郁金性寒，疏肝而能降肺胃之逆气，作用部位偏于上，常用于肝火犯胃之吐酸；佛手、香橼性偏温，疏肝之余，还能燥湿化痰，常用于中阳不足，脾失健运而见痰湿内生者；八月札、木蝴蝶性偏寒，多用于胃脘灼痛、嘈杂之肝胃郁热证；合欢花、玫瑰花二药疏肝而能安神，故脾胃病伴见抑郁、焦虑或失眠者多用之。需要指出的是，临床中患者病情复杂，常见寒热错杂、身心同病之证，故以上药物常配合使用，不可决然分开，但有必要做一辨析，了解药物的特点，才能做到“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。