清上温下法辨治上热下寒型痤疮体会

傅裕金 胡雪琴 纪云西

1 杭州市萧山区第一人民医院 浙江 萧山 311200

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

3 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

痤疮是临床常见病，是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。对此，纪云西主任中医师临证采用清上温下法予以辨治，获效良好，兹浅述如下。

1 上热下寒型痤疮的临证识辨

笔者在跟随纪师临床中，尝遇具有上热下寒、寒热错杂见证的痤疮患者，尤以青年女性居多。其上热表现为反复发作的痤疮、口疮，下寒的表现更复杂多样，有寒凝胞宫而痛经者，有心肾阳虚而精神萎靡、四肢逆冷者，有肾阳虚性冷淡者，有脾肾阳虚而大便稀溏、小便频数者，也有因阳虚而现便秘者等等。此种上热下寒、寒热错杂的复杂证型，用清热解毒利湿等方法，令患者的体质进一步失衡，而且停药后，稍进食高脂肪高蛋白的食物，或者熬夜等诱因，痤疮又会复发。纪师根据人体“内阳外阴”的阴阳本体结构理论，活用“清上温下”法，标本同治，能较好地解决上述问题，效果显著。

2 “清上温下”代表方

纪师“清上温下”法[1]代表方是从《伤寒论》乌梅丸方化裁而来，同时合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，其基本方为：乌梅、芦根、淡竹叶、夏枯草、桂枝、龙骨、牡蛎、酒山萸肉、附子、黄柏、砂仁、炙甘草。此方以芦根、淡竹叶、夏枯草清上焦有余之火热；桂枝解卫表之风寒；附子、砂仁温暖中下之阳气，健运中土，并纳五脏之气归于肾中；乌梅、山萸肉、龙骨、牡蛎酸敛重镇，温潜浮阳；黄柏、砂仁、炙甘草三味，乃古方封髓丹也，“火神派”始倡者郑钦安认为其“乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也……能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效”。全方清上、温下、解外、敛内，颇能切中病机。

3 案例举隅

林某某，女，20岁。2021年7月5日初诊。主诉：面部痤疮反复发作5年余。前医处方多为清热利湿、活血解毒，服药时有效，停药后不久又复发。诊见面部有明显凹坑，有多颗痤疮散布面部，部分基底宽，色黯红，可见白色脓点，伴轻度疼痛，同时伴手足心汗多，手足较凉，怕冷，神疲乏力，形体偏瘦，纳少，早饱，夜寐尚安，二便尚调，平时性情急躁，月经常愆期，经行腰酸腹痛，怕冷明显，伴有明显血块，带下可。舌淡黯胖大有齿痕、边尖红、苔薄白根略腻，脉弦滑。诊断为：痤疮，上热下寒证。处方：芦根30g,淡竹叶、桑叶、百合、赤芍、牡丹皮各10g，龙骨、牡蛎、酒山萸肉、炒杜仲、续断、炒麦芽、六神曲各15g，醋五味子、砂仁、炙甘草各6g。7剂。每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2021年7月12日二诊：服上药症状好转，1周来基本无新发痤疮，月经将潮，乳房及小腹微胀，舌淡黯胖大边有齿痕如前，舌边尖红稍退，苔薄白根部微腻，脉弦滑。原方去桑叶、百合、五味子，加吴茱萸5g，肉桂6g，小茴香10g。7剂。

2021年7月20日三诊：月经已净，本次行经腰酸腹痛怕冷感较前明显减轻，血块减少，面部痤疮无明显新发，原有的痤疮大部分消退，胃纳增，舌淡胖齿痕、苔薄白，脉弦细。去吴茱萸、肉桂，加当归15g，生白术12g。7剂。

后复诊时，以三诊处方随症加减，至第六、第七诊时，月经又潮，既往每次经前期痤疮必加重的现象未再出现，嘱其每次月经前1周左右开始服药，服至月经结束后1周停药，连续服药3个月经周期，痤疮无明显发作。

按：患者面部痤疮，伴有脓点及疼痛，舌边尖红，却又神疲乏力，怕冷，四肢逆凉，痛经，是较典型的上热下寒、寒热错杂证，前医投以清解之剂，虽取得一时疗效，但未竟全功。今予以温暖下焦为主，清上热为辅，引火归元，引阳入阴，实乃治病求本之举。