经方临证医案举隅*

林海燕陈永灿（指导）

1 杭州市富阳区中医院 浙江 杭州 311400

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

笔者临床辨证论治，分析疾病病机，巧用经方，获效较为满意，今选验案三则介绍，以飨同道。

1 口疮案

孙某，男，35岁。2020年6月17日初诊。患者反复口腔溃疡5年，加重1月，平素感胃脘痞满不适，大便日解2～3次，偏烂，伴口苦口臭，舌质红、苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊断：口疮（寒热错杂型），治以甘草泻心汤，处方：生甘草20g，半夏、大枣各15g，黄芩、党参各9g，黄连3g，白及10g，干姜、升麻各6g。7剂。水煎早晚分服。复诊时口腔溃疡已愈合，前方去白及，甘草减量至15g，继续巩固治疗1周。

按：口疮者，多为脾失健运，寒湿内生不化，或郁久而化热，湿热蕴结致热盛肉腐，易成寒热错杂之状。《金匮要略》中记载“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”，其中“蚀”字就是腐蚀、腐烂的意思，口腔黏膜腐烂就是口腔溃疡，故选用甘草泻心汤以泻火解毒、温中除湿，方中重用生甘草，以清热解毒为主，兼能健脾益气；黄芩、黄连清降上逆之火邪；干姜、法半夏辛温开散，可燥湿散寒；党参、大枣补中益气、健脾扶正以固其本；加用白及，有敛疮生肌消肿之效；佐入升麻，与半夏一降一升，使脾胃升降功能恢复，上方诸药合用，共奏寒热共调、标本兼顾之功，口腔溃疡得愈。

2 嘈杂案

徐某，女，71岁。2021年12月12日初诊。患者1月前起出现上腹嘈杂不适，稍有上腹部隐痛，得食缓解，继而复嘈，无明显腹胀，感乏力，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无口干口苦，胃纳一般，夜寐安，二便正常。舌红、苔少，脉细。诊断：嘈杂（胃阴亏虚型）。治以麦门冬汤加减，处方：麦冬42g，党参9g，山药、大枣各12g，半夏、甘草各6g，乌梅15g。7剂。服法同上。复诊时嘈杂明显缓解，略有上腹部隐痛，前方加徐长卿10g。7剂。三诊时患者嘈杂、腹痛好转，仍感乏力，予前方党参改为15g巩固疗效。

按：本案为胃阴不足之嘈杂，胃阴不足，则胃阳偏亢，虛热内生，热郁胃中，热扰胸膈，可见嘈杂不适、隐痛，舌红、少苔，脉细皆为阴虚之象。故以麦门冬汤滋养胃阴，凉润止嘈。方中重用麦冬为君，甘寒清润，既能滋养肺胃之阴，又能清肺胃虚热；党参益气生津为臣；佐以甘草、大枣益气养胃；佐以少量半夏开胃行津，又使麦冬滋而不腻；甘草调和诸药。本案中，选用党参，因其补益之力更为和缓，并加用山药补益脾胃，乌梅益胃生津。

3 泄泻案

杨某，女，48岁。2021年5月23日初诊。患者1月前食冷饮后出现大便泄泻，日行3～4次，稍黏腻，无里急后重，无黏液脓血，时有腹痛，隐痛为主，得温则缓，按之则舒，纳差，偶有恶心，口不渴，小便尚可，夜寐安。舌淡红、苔薄白腻、边有齿痕，脉细。诊断：泄泻（脾虚湿阻型）。治以理中丸合苓桂术甘汤加减，处方：炒党参、炒白术各20g，茯苓24g，干姜15g，炙甘草9g，桂枝18g，砂仁6g（后下），豆蔻12g（后下）。7剂。服法同上。复诊时恶心、大便泄泻较前明显好转，略有上腹部隐痛，胃纳差，前方加炒麦芽20g。7剂。三诊时患者大便泄泻、腹痛均好转，大便稍烂，胃纳较前好转。予原方巩固疗效。

按：本案起于冷饮损伤脾胃，脾虚寒水饮盛，水饮与阴寒互结，运化失司，故泄泻。病机当属太阴虚寒，水湿内蕴，为虚、为寒、为湿，仲景之方正对应此病机，故以理中丸合苓桂术甘汤加减。方中干姜辛热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴，党参甘温，补气健脾，君臣相配，温中健脾。甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草调和药性，桂枝温中健脾，且可温通阳气，助阳化气，平冲降逆；茯苓利湿化饮；豆蔻、砂仁化湿行气，止呕止泻，炒麦芽开胃健脾。全方可温中化饮，健脾止呕，渗湿止泻，药后泄泻明显好转。