基于《黄帝内经》与《难经》论述“调腹通络”的理论基础*

李瑞仕 ，魏玉会 ，席改 ，冯兆才 ，戎萍

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津中医药大学研究生院，天津 301617）

五迟、五软是中医儿科学疾病名称。五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软；五迟、五软的各项表现可单独出现，也可同时存在。常见于现代医学的脑性瘫痪、全面性发育迟缓、孤独症、脑发育不全、智能低下等病症。

“调腹通络”康复技术是以中医基础理论为指导，结合五迟、五软临床治疗实践总结，整理的中医综合康复方法，将推拿、针灸及中药外治结合，以脏腑、经络辨证为基础，以调理脏腑、疏通脑络与经络为原则，标本兼顾，达到疾病康复的目的。本文在临床治疗的有效基础上，对《黄帝内经》《难经》中脏腑、经络理论进行整理、溯本求源，进一步探讨“调腹通络”理论基础。

1 五迟、五软溯源

有关五迟的记载[1]，首见于《颅囟经》，仅提及“行迟”；隋朝巢元方《诸病源候论》分别描述“发迟、齿迟、语迟、行迟”4项；清朝张璐《张氏医通》首次明确地将立、行、齿、发、语5个方面界定为“五迟”。

五软一词最早见于《圣济总录》[2]，但仅提出了“五软”这一名词，未说明具体含义；其后医家南宋刘昉等编撰的《幼幼新书》、元朝曾世荣《活幼心书》、明朝鲁伯嗣《婴童百问》等逐一对五软具体含义进行阐述，最终将五软的含义界定在“头项、口、手、足、肌肉”5个部位上。

“五迟、五软”系先天禀赋不足，后天调护失宜，致脏腑功能失调，经脉不畅，脑络损伤。五迟属于小儿生长发育迟缓类疾病；五软属于小儿生长发育障碍类疾病。

1.1 《黄帝内经》与《难经》对发育迟缓病症的记载五迟是以发育迟缓为关键。其病位在脑，与肾、肝关系密切。肾为先天之本，作强之官，主骨、生髓、藏精、通于脑，其华在发。齿为骨之余。《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓”，髓成于精，肾精充足，髓养骨，使骨骼强健[3]。肾藏精，精化气，肾之阴阳对各脏腑、组织起着滋润、温煦、气化的作用，促进小儿生长发育[4]。《难经·二十四难》言：“足少阴气绝，即骨枯……故骨髓不濡，即肉不着骨……肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽……”肾气不足，则肉不着骨，骨软无力，齿枯、发焦，于生长发育中的小儿表现为立迟、行迟、齿迟、发迟等。《素问·奇病论篇第四十七》言：“胞络者系于肾，少阴之脉贯肾系舌本[5]”。《灵枢·忧无言第六十九》言：“……会厌者，音色之门户也……舌者，音色之机也……横骨者，神气所使，主发舌者也。足之少阴上系于舌，络于横骨，终于会厌。”舌为心之苗，会厌、横骨均系足少阴肾经，肾与语言的关系甚为密切，因此，语迟临证虽责之于心，少阴之脉不通也是其关键因素。

肝为将军之官，主筋，藏血，主疏泄，调畅气机；四肢躯干的运动状态与姿势维持均有赖于肝气的充足与肝血的濡养。《素问·五脏生成篇第十》：“诸髓者皆属于脑，诸筋者皆属于节……故人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”[6]肝气畅、肝血荣，不仅站立、行走稳健，掌、指精细动作亦能灵活自如。五迟以肾精不足为本，肝血不荣为其标，当肾精不足，肾阴不能上承于上，阳盛于内，煎灼阴液，津伤血少，肝血不荣筋脉，而致筋脉失养，久而发生挛缩，正如《素问·痿论篇第四十四》：“肝气热……筋膜干而筋急而挛”所言。临证可见四肢活动不利，筋脉拘急，肌力、肌张力障碍等临床表现。

1.2 《黄帝内经》与《难经》对痿软无力病症的记载五软以肌肉萎软、无力支撑肢体及运动障碍为主要表现。脾为后天之本，谏议之官，主运化，主统血，在体合肉，开窍于口。生理上，如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”《素问·五脏生成》言：“脾主运化水谷之精，以养肌肉，故主肉。”脾为机体精微物质之源，统摄气血运行，滋养四肢百骸肌肉，是人体运动功能的基础保障。病理上，如《难经·论脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十六》言：“脾病则面色萎黄……虚则精不盛，元气乏，失溺不能自持。”《难经·二十四难》言：“足太阴气绝……则肌肉不润泽……人中满，则唇反……则肉先死。”以及《素问·太阴阳明论篇第二十九》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于……脾病……筋骨肌肉则无气所生，故不用焉。”[7]脾虚则运化无权，气血不充，肌肉萎软而致不能支撑躯体；脉络空虚，不能滋化源助先天及濡养诸节而致运动障碍。在小儿表现为头项软、口软、手软、足软、肌肉软。

1.3 五迟、五软的治疗 由上述《黄帝内经》与《难经》对两种病症的记载，结合五迟、五软的临床特征，从中医整体观念的原则及临证分析，五迟、五软两者的关系与肾、肝、脾3者的关系一样，既独立、又协同。在治疗方面，《素问·痿论篇第四十四》言：“治痿者独取阳明……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利关节”，以多气多血之阳明脉为主。《素问·调经论》言：“五脏之道，皆出于经遂，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《素问·血气形志篇》言：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”指出疏通经络以调和气血、荣养脏腑、疏利关节。

经络学说主要阐述于《黄帝内经》中，指导着临床的辨证与治疗。《难经·二十三难》：“经脉者，行气血，通阴阳，以荥于身者也。起始于中焦，注手太阴、阳明”，指出中焦为疏通经脉的重要位置。《灵枢·始终》言：“少阴终者，面黑齿长而垢，腹胀闭塞，上下不通而终已。”《难经》所载足少阴肾经经气竭绝内容与《灵枢·始终》所载基本一致，指出经气闭竭与腹部的关系。后世医家《指压疗法》一书提出“腹为万病机”，认为腹部对于人体的重要性。《厘正按摩要术》曰：“胸腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”，指出腹部与人体气血阴阳的紧密关系。因此对于调理脏腑、调节气血阴阳、调畅气机，“调腹”治疗为治本。结合五迟、五软临证表现，疏通经络为治标。调腹与通络结合，标本结合兼治，以调理脏腑、通经络、行气血。

2 基于《黄帝内经》与《难经》对“调腹通络”的理论分析

“调腹通络”思路与康复技术应用临床多年，该技术分为“调腹”与“通络”两部分。“调腹部”[8]以运、推、点、按、揉、顺手法手法施术于腹部，沿上腹、中腹、下腹，由内而外、由外而内，运转腹部，达到调腹、通腹、畅腹的目的。通过腹部经络、腧穴刺激，以及经络的局部及远端治疗作用，调整阴阳，达到调脏腑、畅气机的作用。“通络”包括“通经络”与“通脑络”，以“经脉所过主治所及”为指导，应用推拿、针灸等治疗方法作用于头颈部及四肢肌肉、关节，通过经脉刺激与局部治疗，达到疏通脑络与经络、行气活血、开窍醒神、柔筋缓急的作用。经络理论是“调腹通络”治疗的基础，人体十二经脉、奇经八脉均与腹部有着直接与间接的关系。

2.1 冲脉理论 冲脉为奇经八脉之一，十二经脉之海，起于胞中，下出会阴，分出上行支前行者、后行者及下行支，调畅周身气血。根据《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》言：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉”，五脏六腑皆与其相通。《素问·骨空论》言：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散也。”[9]而《难经·二十八难》言：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。”由此可知冲脉在腹部与肾、胃两经并行，人体先天之元气与后天水谷之精，皆汇于冲脉，从而使冲脉具有推动气血运行周布的动力功能。对冲脉的刺激，一方面是对五脏六腑的间接调理，另一方面是对肾、胃两经功能的渐次调理，起到滋后天养先天之作用，有利于患儿气血的调和。

《素问·痿论篇第四十四》言：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明总宗筋之会。”[10]而宗筋者，主束骨利关节，是人体活动之枢机，肢体之活动与正常的姿势，与宗筋密切相关，因此，调理冲脉有利于经筋的疏通，可以改善患儿肌力、肌张力障碍。《灵枢·百病始生》言：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛。”《素问·骨空论》载：“冲脉为病，逆气里急。”此言当邪之留著于伏冲之脉时，患者出现身体困重疼痛的主观感觉。调腹通络技术中，调腹主要作用于任、冲及肾、胃、脾经，通络主要作用于背部及四肢部，以冲脉为枢纽，调节脏腑功能，疏通周身经脉气血。其中，调腹技术对于全腹部的刺激，不仅激发十二经脉至经气，对于冲脉调节也有一定的作用。

2.2 神阙理论 神阙又称脐中，位于人体前正中线任脉之上，为任脉与带脉之交点，是妊娠期胎儿与母体的气血联系与沟通的通道，对于胚胎的发育具有重要意义。历代医家对于神阙多有论述，尤其重视其培元固本的作用。其中内经中对脐从经络络属、脏腑联系等方面进行了较为系统与全面的论述。

经络络属上，奇经八脉中，冲为血海及十二经脉之海，任主胞胎为阴脉之海，督为阳脉之海，三者同出一源，对于十二经气血的运行与培补具有重要意义。《素问·骨空论》言：“督脉者………其少腹其上者，贯脐中央，上贯心”“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行。”以及《灵枢·营气》言：”督脉也，络阴器，上过毛中，入脐中。”[11]认为三者不仅同出一源，还均通过神阙穴，在神阙处进行气血的传导与沟通，相当于人体之枢纽，因此以神阙为中心进行摩腹按揉，可间接通过冲任督带调理一身之经气，达到畅达周身气血之功用，正如《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……”《难经·三十二难》亦云：“血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络。”通过调神阙穴可以平调人体阴阳，和调营卫气血。

脏腑联系上，神阙位居中央，内候脾土之气。脾胃为后天之本，气血生化之源，《黄帝内经》云：“五味入口，藏于胃，以养五脏气。”又云：“五脏皆得胃气，乃能通利。”肾水下藏，肝木左升，心火上炎，肺金右降，全赖脾土之纳化有常，滋生气血，以养四旁。故神阙穴可助化气生血，充养脏腑，濡养四肢百骸。又根据《灵枢·经筋》言：“手少阴之筋……下系于脐。足太阴之筋……上腹结于脐。”《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉……下挟脐入气街中。”《灵枢·营气》言：“上行至肝……其支别者，上额，循巅，下项中，循脊入骶是督脉也，络阴器上过毛中，入脐中。”[12]可见神阙与心肝肾脾胃均有密切联系，在调理气机升降的同时，改善血液循环，脏得血养，进而改善脏腑机能。

《难经·八难》对于肾间动气做了概括，认为肾间动气对于十二经及脏腑具有重要意义，原文所言：“诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根。”而肾间动气具体所指以及具体位置并未直接言明，在《难经·六十六难》中得出：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”认为此处的原，既是肾间动气，且为人之生命也，当应与元气无异，又因此处恰好位于脐下，在进行摩腹、点腹操作时，调动肾间动气，既是对十二经脉与五脏六腑之气血之调节，又可运行气血培补元气。因此，调腹通络技术中，摩腹、推腹、点腹、拿腹均是对通过刺激脐中及脐周，达到导引元气，培元固本，助脾胃运化而滋先天，助水火既济，君安相位，助精血互生，阴液互养。

2.3 从阴引阳，从阳引阴理论 《素问·宝命全形论篇第二十五》曰：“人生有形，不离阴阳”，人体无论生理还是病理都离不开阴阳。《灵枢·经脉第十》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙[13]”。五迟、五软患儿无论是脏腑，还是经脉，由于阴阳失调，表现为生长发育迟缓与运动障碍。《素问·阴阳应象大论》载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本……善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”《难经本意》说：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”由于阴阳是相互依存，相互为根，治疗上在治阴治阳的同时，还需阴阳兼顾。

《素问·六微旨大论》言：“天枢之上，天气主之，天枢之下，地气主之，气交之分，人气从之，万物由之。”及《素问·太阴阳明论篇第二十九》言：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内”的理论基础[14]，即天枢上部为阳，下部为阴。“调腹通络”技术中腹部推拿部分，其中，基于腹部的阴阳调节进行，以脐为中心的摩腹就是协调腹部上下阴阳；推腹、点腹、顺腹操作则是通过作用任脉、冲脉、肾经、胃经、脾经及肝胆经脉，将上部阳气引入下，在通过拿腹、摩腹操作，运周推动，将下部阴气引于上；诸法协同作用，使得腹部阴阳调和，脏腑气血顺畅。

“调腹通络”技术中不仅有腹部的推拿治疗，亦有背部推拿治疗，任督两脉，阴阳互调；四肢六阴经与六阳经之间也达到了阴阳互调；诸法共奏，阴阳平和、脏腑调和、经络疏通，进而达到疾病康复的目的。

2.4 解结理论 解结理论出自《灵枢》，病邪集聚于经络、肌肤等处，阻滞气血运行，痰瘀互结，日久化为结。解结，结者，绳扣也。五迟、五软虽为生长发育迟缓与障碍类疾病，但在临床实际康复治疗中，腹背部、四肢经穴处常可触及筋结，触之压痛明显。《灵枢·刺节真邪第七十五》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之。”《灵枢·九针十二原》曰：“夫善用针者取其疾也……犹解结也。”可见“结”不仅是病理产物，也是气血邪气结聚的状态。而“解结”既是疾病治疗方法，也是疾病治疗原则[15]。对于解结的操作方法，该篇亦有论述，即：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取而下之。”即通过对经络的探查与感受，找到有无条索物，对其重点刺之。弄清“解结”的根本，才能如《灵枢·卫气》所言：“……能知解结契绍于门户……可以无惑于天下。”《灵枢·卫气》云：“能别阴阳十二经者，知病之所生；候虚实之所在者，能得病之高下；知六腑之气街者，能知解结契绍于门户；能知虚石之坚软者，知补泻之所在；能知六经标本者，可以无惑于天下。”同样说明了“解结”是在“别阴阳、候虚实、知标本”后所采取的正确的方案。

临床康复治疗中，除意定神会外，仍须仔细体会手下之感觉，所谓感觉一是得气之感，一是感受是否有条索物，对于条索者，在重点按揉外，加以弹拨，通则气行，气行则血畅，畅则营绕周身。“调腹通络”中，通络既是表面层面上对脏腑肢体经络进行按揉，深层次上又在于通，通者，畅行也，此为手法之关键。《灵枢·外揣》：“司外揣内，思内揣外。”有诸内必形之诸外，条索物便是机体内部功能改变的体现，其中条索物多在穴位处加以体现，通过推、揉、点、按等手法作用于解结之处，以达到解关键之结，畅通全身经脉气血。

3 结语

“调腹通络”思路与技术是中医基础理论指导下的对临床实践的总结。本文通过对《黄帝内经》《难经》中对发育迟缓类症候、痿软无力类症候的整理，深刻认识到五迟、五软与肾、肝、脾的密切关系。并通过对冲脉理论、神阙理论、阴阳理论以及解结理论的整理，对于进一步优化“调腹通络”思路与技术方案提供了理论依据，为提高临床疗效奠定良好的基础。

随着社会的进步、围生医学的发展及相关政策的开放，儿童疾病谱也在发生着变化，进入新型冠状病毒肺炎疫情以来，儿童感染性疾病的发生骤减，但各种儿童发育障碍类疾病凸显，以发育迟缓、孤独症谱系障碍、脑炎后遗症等康复类疾病患儿逐渐增多，这也成为了全社会关注新的问题。相信随着对“调腹通络”思路与技术的进一步优化，康复技术也将适用于更多的五迟、五软相关疾病患儿的康复治疗中，让中医康复技术发挥更广泛的临床作用。