浅析“有故无殒，亦无殒也”在古代名家经方妊娠病医案中的应用*

杨益萍 马凤岐 王恒苍 陈永灿

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

医案是医家中医临证的第一手资料，体现了理法方药的综合应用，凝聚了医家的临床心血和智慧结晶。认真研读古代名家案例，对临证辨惑释疑，深化理论认识，拓宽临床应用，提高中医药疗效，都极具启迪作用。“有故无殒，亦无殒也”出自《素问·六元正纪大论》，原文载：“妇人重身，毒之何如？……有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”意指妇人妊娠时，若患大积大聚之症，可以运用峻烈之药攻其积聚，对母体不会损伤，亦不会损害胎儿，但务必注意当中病即止，不可过剂。后世医家对于“有故无殒”理论也多有自己的独特理解，张仲景在《金匮要略》中，将“有故无殒”理论发挥得淋漓尽致，尤善于用附子、桃仁等“禁药”“慎药”治疗妇女妊娠病，系统地将“有故无殒”理论用于临床，并创立了桂枝茯苓丸、附子汤、干姜人参半夏丸等一系列的方剂。明代李中梓《内经知要》[1]释曰：“有孕曰重身。毒之，用毒药也。故者，如下文大积大聚之故。有是故而用是药，所谓有病则病当之，故孕妇不殒，胎亦不殒也。”后世医家取法仲景，在治疗妊娠病时，经方运用信手拈来，直观体现在各家医案记载之中。本文特从古代名家医案文献中精选数则妊娠病案例，结合笔者学习体会和临床实践予以评析，以期更好认识“有故无殒，亦无殒也”这一经典理论。

1 小承气汤加味愈妊娠麻疹案

万历甲戌，其年自仲秋徂冬，瘄子盛行。三月内，予所治男妇婴孩共七十二人，苕之望族沈最著，大中丞观颐公当考功时，幼君痛，喘嗽不宁，声哑，发热，泄泻，斑紫不敛。予以小无比散愈之。夫人妊，腹痛昏厥者五日，名医如高、陈二公者，沈姻娅，无巨细悉任之，亦不能措手。予至诊之，两手脉皆洪大，法当下，众佥以妊难之。予曰：《经》云：有故无殒，亦无殒也。妊已九月，将解，即胎动奚伤？若当下不下，不独其痛难忍，而变且不测。考功是予言而请药，予即用小承气汤加苏梗、砂仁，下之而安。（《孙文垣医案》）

评析：案中“瘄子”乃浙地方言，指麻疹传染病。本病来势汹涌，病势急迫，患者腹痛昏厥，两脉洪大，即为阳明腑实热结已成，此时当下不下必致不测，孙一奎深谙“有故无殒，亦无殒也”精髓，力排众议，当机立断，以小承气汤加苏梗、砂仁，轻下热结，行气安胎而愈。方中[2]大黄泻热通便，厚朴行气除满，枳实破气消痞，苏梗、砂仁行气宽中、理气安胎。诸药合用，功效轻下热结，行气安胎。

2 胶艾汤合附子建中法愈妊娠腹痛下血案

癸丑冬月，裕大昌木行，伊君夫人，年二十六岁，怀孕三月，骤然腹痛下血，既痛且胀，痛甚则头出冷汗，手冷鼻冷，胸闷呕吐，前后阴皆阻胀不堪，左手脉伏不现，右脉弱小，面色淡黄白而无光釆，舌色淡无苔，此气血虚寒之象，殆由劳力受寒使然。盖中下焦阳气不足，腹部受寒，则血脉流行阻滞而为痛胀，胃脏受寒，则消化停阻而呕吐，子宫之血管破裂则下血。左手脉伏者，血为寒凝，营卫之功用失常度也。右脉弱小者，气血虚寒之本相也。前后阴与腹部阻胀拒按者，血为寒凝，阳气不能运行也。额冷鼻冷手冷面色无神者，亦皆虚寒之本色也。其病殆与伤寒直中阴经无异，特孕妇之病，又兼漏下，与常人异耳。问之，果因送其伯父之殡，夜间操麻雀牌未眠，黎明乘舆登山，饱受风寒，归家即病。拟方以胶艾汤合建中汤法：当归、地黄各四钱，川芎二钱，阿胶三钱，以止血安胎；肉桂八分，制附子一钱五分，桂枝二钱，炒白芍三钱，以回阳止痛，而散寒邪；砂仁一钱，木香一钱五分，以温胃消滞，而通阻胀，党参三钱，红枣三枚，生姜三片，以扶元气而和营卫，作煎剂服。明日复诊，痛胀均大退，呕吐亦止，能对予发言，亦能进粥，左脉亦现，面色亦较有生气，但下血未止，心内常觉空虚，乃以原方去木香、砂仁、桂枝、川芎，并稍减桂、附，改地黄为熟地，而当归亦减用二钱，加枸杞三钱，茴香二钱，接服三剂，饮食起居，略如平人矣。（《校注妇人良方》）

评析：本案中妇人妊三月，骤然腹痛，痛至冷汗出，胎漏不止，可知病势急重，结合症脉，病机系母体血虚寒凝，阳虚不运所致。寒伤于腹，腹痛甚，寒阻气机，则胀甚，寒客于胃，胃失和降，便气逆呕吐。仿胶艾汤合建中汤法，治以温阳散寒，止血安胎。胶艾汤又名芎归胶艾汤，《金匮要略》载：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝着，有妊娠下血着，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”血虚有寒，腹痛胞阻者用之。该患因寒伤较甚，薛氏在胶艾汤法基础上便再合建中法增强温里散寒止痛之功，甚至以附子、肉桂、桂枝同用，直击寒邪，以达速效。所用方药紧扣病机，一剂便痛止，左脉现，生气出，薛氏遂调整方药，去辛散之品，减附子、肉桂之量。薛氏辨证精当，用药稳准，离不开其对经典“有故无殒，亦无殒也”的认识，并深得“衰其大半而止”用药之度。值得吾辈临床学习借鉴。

3 大承气汤加味愈妊娠二便不通危症

予自德清归，舟泊菱湖岸上，哭声甚惨，又闻要喷醋，令人询其故，且告以湖城陆养愚偶在舟中，彼人慌出下船磕头：素闻陆老爹仙名，今日天遣到此，救我妇也。予问其病状。答曰：小人之妇，受孕九月，大小便不通，已三日矣。今早忽然胎上冲心，昏晕数次。予曰：何不接医疗之？答曰：现有一先生在家，无可措手。即上岸诊视，脉沉洪而实。谓村医曰：何不下之？答曰：恐伤胎孕。予曰：有故无殒。即令人下舟，刿大承气汤一剂，少加木香、白蔻仁。村医见大黄两许，摇头伸舌而去。村人有难色，予曰：我坐在汝家，看汝妇得生而去。其人始安心。煎服一二时许，二便俱通，出黑屎甚多，胎亦无恙。予留调气养荣汤二剂而不服。数日后，小水不利，将小腹揉捺才来，乃煎服之，小水如旧，月余，产一男。又过数月，其人持风菱百斤，率妻抱子，同至予家，予适外出，等候数日方遇，夫妇跪谢，予留之酒饭，受其菱而偿其价。（《陆氏三世医验》）

评析：此案患者妊娠已有九月之久，三日以来，二便不通，甚者昏晕。得陆养愚诊治，凭脉之沉洪而实可知为里实热证，当以下法为治。然村医恐有伤胎之虑，未敢下之。陆养愚深谙《内经》“有故无殒”之理，认为有病则病当之，故施以大承气汤通腑泄热，并稍加木香、白蔻仁理气安胎。患者服后，二便皆通，腹中胎儿亦无大碍也。由此可见陆养愚临床功底之深厚，亦佐证《内经》“有故无殒”之言不虚也。

4 吴茱萸汤愈妊娠胸脘痛案

族侄媳，王氏，妊娠七月，忽患胸脘疼痛，呕吐不止，水米不进者数日。余用吴茱萸汤，一剂痛缓呕止，改用栀子子豉加生姜汤而愈。盖妇人怀孕，周身血液被胎吸引，肝木遂乏荣养，郁而不升，夹冲上逆，故作呕吐，先用吴茱萸苦辛以开降之。而厥阴少阳，相为表里，未有肝病而胆不病者，故少阳相火痞结胸中，不思纳谷。呕吐止后，用栀子豉加生姜汤，以清胸脘热浊，服后顿然开爽，进食如常。后以四物汤加阿胶、黄芩，调治十余日而愈。两月后，生一子，母子俱无恙。（《郭敬三医案》）

评析：本案患者妊娠已有七月，正是胎儿快速发育生长时期，因母体血弱，血聚养胎，便致肝失荣养，肝气不利夹胃气上逆所致。郭氏不惧吴茱萸乃大辛大热有小毒之品，按有是证用是方，有病则病当之，以吴茱萸汤一剂即解。郭氏思虑周全，因厥阴少阳系肝胆表里之关系，虽呕吐得止，但若少阳相火结于胸中而不除，病必再发，再服便用栀子豉加生姜汤，果然服后立刻胸中豁然开朗，胃纳得复。因其病本在母体血弱，遂终以四物加阿胶补血、黄芩清热固本而安胎。纵观本案辨治，思路缜密，方药得当，中病即止，亦为“有故无殒，亦无殒也”之鲜活案例。

5 结语

妊娠期由于是特殊生理时期，虽然临床用药应该谨慎小心，但也可遵《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒也”的用药原则，孕妇有疾，用药虽有禁忌，但遇到病情急重甚至危及生命的疾病时，仍然应该大胆祛邪。正如《医经原旨》[3]载“有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无陨也”，《张氏医通》[4]言“有是病而用是药，药虽峻克，可无伤于胎息也”，即只要辨证精确，便可针对“故”用药，即使运用妊娠禁忌药，药物的峻烈或毒性只会作用于母体本身的病症，不会殒及孕妇及胎儿。但是用药攻邪需要综合分析，权衡邪正关系，辨清标本缓急，用药应该遵循“衰其大半而止”，不可过用，防止峻猛烈药耗伤正气，危及孕妇和胎儿生命安全。本文仅以数则妊娠病经方医案为例进行研析，便可从古代名家鲜活的案例中去深刻领悟“有故无殒，亦无殒也”的理论精髓，为进一步开展总结研究，以期更好地将“有故无殒”理论广泛应用于临床，提高中医妇科妊娠病的治疗效果，抛砖引玉。