付于运用皮部浅刺结合中医五音疗法治疗帕金森病经验

夏汝森，支佳羽，黄桃，付于

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193)

0 引言

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一种以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状为主要临床表现的神经系统疾病。属于中医“颤证”范畴。现代医学针对PD仅能缓解和改善症状，无法中断病情进展，故多以调节自身不适症状、提高工作能力和生活质量为目标，临床多采取药物、手术、运动、心理等综合治疗[1-2]。付于主任是天津中医药大学第一附属医院主任医师，从医二十余年，临床经验丰富，付于主任提出的皮部浅刺结合中医五音疗法，在治疗神经系统疾病和内科常见病上，效果明显。现将付师运用皮部浅刺结合中医五音疗法治疗帕金森病简述如下。

1 病因病机

中医传统著作中并未提及帕金森病，依据其主要症状特征，将其归于中医颤证。颤证同年老体弱、情志所伤、饮食不节、劳倦过度等关系密切。颤证相关症状在《素问·至真要大论》便有论述，“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，提出颤证的发生发展同肝联系紧密，肝阴不足，引动肝风，进而筋脉不荣以失养，《金匮翼》也提到颤证“乃肝之病，风之象”。风“善行而数变”“风胜则动” 故而出现肢体摇动、颤抖、不能自止的表现。“肝不柔而风动。” 肝体阴而用阳，肝体以水为本，若水乏则肝木失于濡养[3-4]，正如故颤证重在肝阴虚亏，肝木失荣，筋脉不养。而《临证指南医案》提出：“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭”，“肝主肾液内枯，阳扰内旋乘窍。”肾阴不足，水不涵木，木盛而动风，故颤证肢体动摇为表象，实则为本虚之象[5]，而本病以中老年人发病多见，中老年人肾阴不充、阴血乏源，肝木失养，筋脉失荣，引动虚风，而发为颤证。“肝血内乏，则阴虚于下，阳愈上冒……凡脚气筋挛骨痛，无脂液濡养”。颤证实际上就是这样一种虚于下实于上的状态，核心病机在于肝肾亏虚，肝风内动。付于主任认为治疗颤证核心在于补益肝肾，运用皮部浅刺法结合中医五音疗法对患者肝肾之间的气血阴阳进行调养，张介宾云：“凡诸病风而强急者，治宜补阴以制阳”，故而治疗也应当“清上补下”补肾柔肝，滋阴息风为治疗颤证的法则。

2 临床施治

2.1 皮部浅刺法简介

皮部最早论述见于《黄帝内经》，《内经》认为人身皮肤根据十二正经循行路线划分为不同区域，各区域是所属经脉之气在体表的映像，十二正经分别络属十二皮部，与任督二脉络属皮部共同组成十四皮部。是经络系统的最外层，经脉之气在皮肤的汇集之处，是人体的首道屏障，具有抵御外邪、温养周身、调和腠理的作用。《素问·皮部论》中“皮者，脉之部也……络脉满则注于经脉；经脉满则入舍于府藏。”可见皮部是组成经络体系的重要部分，是邪气入侵人体的第一道关卡，其与络脉、经脉、脏腑构成了人体气血流通的通道，反应病邪属性、病邪深浅及经络脏腑的归属。卫气行于皮部，皮部的卫外抗邪、开阖温煦是卫气功能的一种体现[6]，皮部是卫气盈亏的反应，同时浅刺皮部得气取效，可直接调节卫气，激发卫气功能，调整营卫之气平衡，从而增强其御邪于外的功能。《灵枢·营卫生会》：“其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”营卫之气同源而生，分为清浊，随经脉相伴而行，也是经脉之气的组成部分。皮部位于人体最外层，正是通过行于皮部的营卫之气起到一系列作用，两者随络脉分支散布于皮肤，属阳的卫气行于脉外护卫机体、抵御外邪，属阴的营气行于脉中充养皮部，两者于皮部相互为用，尤以卫气为重。《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也”，络脉分属于十二皮部，为其重要组成部分，内连脏腑，外达肌肤腠理皮毛，交联合纵，体现了其交通周身阴阳气血的功能[7]。人体经络系统呈现经脉-络脉-系络-缠络-孙络-浮络-皮部的网枝状分布，经脉之气由此输布，对皮部的刺激也可依次感传影响至络脉-经脉-腑-脏，呈现一种双向调节的作用，向外可抵御外邪，向内可通调脏腑。外邪入侵人体，先犯腠理皮部之处，而后经由络脉-经络传入脏腑，通过对皮部的刺激，可以引动络脉经气，祛除表邪，防止病邪传变，同时皮部的刺激可调整皮部的气血阴阳，自表达里，以络脉、经脉之气的传导来调和人体脏腑气血阴阳。根据前期研究表明，皮部浅刺法针对多种疾病疗效显著[8-10]。

2.2 中医五音疗法简介

中国作为音乐疗法最古老的诞生地之一，自古便以音乐缓解痛苦、治疗疾病的传统，最早对音乐理论阐述可追溯至两千多年前，《吕氏春秋》“音乐……生于度量，本于太一。太一出两仪，两仪出阴阳。阴阳变化，一上一下，合而成章。”古人认为音调高低、音速迟速、音量大小等均是一种阴阳调和的表现，乐曲的迟速变化与阴阳平衡相应。中医五音来源于阴阳学说、五行学说，结合《乐记》中乐理要素与《内经》的五音学说，融合成为一套独特的体系。中医五音疗法构筑了五音、五行、五脏之间联系，角音合木通于肝，徵音合火通于心，宫音合土通于脾，商音合金通于肺，羽音合水通于肾，正如《黄帝内经》云：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑”，音律与脏腑的这种对应联系，也使音律具有影响脏腑，进而调节人体阴阳平衡的作用。中医五音疗法以整体观念为指导，注重人与自然的统一及心身之间的统一，讲求阴阳平衡，当人身脏腑出现虚实偏颇或情志有所偏盛会打破心身两个维度的平衡状态，而五音可调和情绪，平和心境，恢复情志稳态，同时也可调整五脏气血阴阳，恢复机体稳态，达到治疗层面的心身统一。五音并非直接作用于人体，而是通过其五行配属，与人体五脏构成联系，形成五音-五行-五脏的网络，以五音与五脏发生共振，调整脏腑气血阴阳状态；或通过五音与五志的联系，调整情绪的亢衰，两者共同为用，从心身两个层面调整人体状态，恢复原有平衡。在临床治疗过程中，中医五音疗法的组方灵活多样，无须固守“一音一脏”“一曲一证”[11]，用乐如同用药，是根据五音与脏腑的对应关系及五行生克规律辨证施乐[12]。通过五音与脏腑间的共鸣，对脏腑直接起到疏导调节的作用，同时根据五行的生克制化及脏腑的资生制约关系，达到整体治疗效果，以改善和调节脏腑功能。“百病生于气，止于音”，中医五音疗法通过韵律起伏影响人体的精神活动，影响人体气机升降，纠正脏腑偏颇，调和人体气血津液，使身心平衡，进而调节人体生理功能，临床治疗疾病范围广泛。

2.3 皮部浅刺取穴及施术方法

根据颤证的病机及王鸿度提倡的十四皮部理论[13]，针刺取足厥阴肝经皮部区域(由中都至中封，左右各0.5寸为界的区域)和足少阴肾经皮部区域(由神阙至关元，左右以天枢为界的区域)，准确定位如图1所示。施术时刺手拇指、食指夹持1.5寸毫针针柄，使毫针针尖抵触于针刺部位表面，刺手拇指、食指运力捻动针柄，迅速将毫针刺进皮肤，以达于真皮层最佳，留针侯气，治疗时间为30min。毫针间距以1寸为宜，可根据针刺部位辨证调整。

2.4 中医五音疗法选乐

在皮部浅刺过程中，向患者提供统一的音乐播放器及立体声耳机，聆听《中医养生音乐——天韵五行乐》(林兵、庄润深、侯云山策划，由中国音乐学院民族乐团演奏、高等教育音像出版社)中角调式阳韵乐曲《玄天暖风》及羽调式阳韵乐曲《伏阳朗照》各每次15min，音量以40～60分贝为最适，可根据实际情况进行调整。每日治疗1次，以持续治疗14次为一个疗程。

3 验案举隅

王某，男，60岁，2019年8月13日以“双上肢震颤、行动迟缓5年余” 为主诉前来就诊。患者5年前无明显诱因出现右侧肢体颤动，而后相继表现出左侧肢体静止性震颤，伴行动迟缓，情绪紧张时症状加重，于外院诊断为帕金森病，经治症状缓解。期间病情稳定，1月前无显著诱因症状加重，遂于我院针灸科门诊进行治疗。刻诊：双上肢震颤，持物不稳，行动迟缓，四肢强急，转侧受限，慌张步态，表情呆滞，偶有眩晕，纳食可，夜寐差，口干口苦，小便尚调，大便干结，两天一行。舌质红，少苔，脉弦细。西医查体可见：四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，病理反射未引出，余无异常。CT、MRI影像学资料未见明显异常。中医诊断：颤证；中医辨证：肝肾阴虚证。西医诊断：帕金森病；风阳内动证；治则补肾柔肝，滋阴息风。予皮部浅刺法结合中医五音疗法治疗，2周为一个疗程，第1个疗程后患者肢体震颤稍有缓解，睡眠明显改善；第2个疗程后患者双上肢震颤幅度减小，四肢强急有所缓解，步态较前灵活；第3个疗程后患者双上肢震颤明显减轻，持物平稳较前改善；第4个疗程后，患者双上肢震颤明显好转，频率及幅度较前降低，四肢强急明显改善，四肢活动较为灵便，走路时可见上肢摆动。随访4月病情无反复。

4 小结

皮部浅刺结合中医五音疗法是付师的特色疗法，付师认为PD多由肝肾阴虚所致，且患者中年起病，肝肾阴亏。肝木，本于血，用以气，肝肾阴虚致肝血虚亏，筋脉失荣而动风，内风鼓动而肢体震颤，肾阴不足无以充养脑髓，而见眩晕、失眠，故针刺肝经皮部及肾经皮部，以补肾柔肝，滋阴息风，达到“清上补下”的目的，通过皮部调补阴阳，固本培元。《天韵五行乐》中根据其补泻功能，以五音为主音作以阳韵、阴韵两首乐曲，其中阳韵乐曲偏于补益，阴韵乐曲擅于清泻。针对患者肝肾阴虚的情况，中医五音疗法取角调式阳韵乐曲《玄天暖风》及羽调式阳韵乐曲《伏阳朗照》。角音悠扬、调畅通达，聆听角调阳韵乐曲《玄天暖风》，有补益肝血、疏肝荣筋，缓解其肢体震颤，安神助眠的功效，同时预防其久病而出现的肝气郁结；羽音柔和透彻、清悠平和，聆听羽调阳韵乐曲《伏阳朗照》，可补肾滋阴，安神定志，缓解其眩晕、失眠症状；两调式协同治疗，可滋补肾阴，调养肝血，养阴育精，息风止颤。皮部浅刺法与中医五音疗法相结合，是“形神合一”的一种体现，《灵枢》提到“凡刺之法，必先本于神”，针灸取效重点也在对本神的调治，通过治形以治神；中医五音疗法是通过人感于五音，而达到的调心以调神，二者结合，从不同层面治疗，使神志安定，气血和合，相得益彰。

皮部浅刺结中医五音疗法临床操作安全性较高，针刺表浅，在针刺时患者适当改变体位不会造成针刺部位强烈的不适感，针刺过程中相对放松。同时配合音乐疗法，进一步缓解患者紧张情绪，故患者治疗过程中痛苦较少、接受程度较高，可提高患者临床治疗的依从性，且皮部浅刺结合中医五音疗法操作简单，可有效降低针刺意外事件的发生，故该疗法便于再临床治疗中广泛运用。