中西医外治法治疗类风湿关节炎的研究进展

赵洪升，顾玲丽，肖勇洪

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 云南省中医医院风湿病中心，云南 昆明 650021；3. 长沙市中医医院，湖南 长沙 410100)

类风湿关节炎(RA)是以侵蚀性关节炎为主要临床特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎、血管翳为其基本病理改变，病情发展可导致关节畸形，甚至累及脏器[1-2]。目前口服药以非甾体抗炎镇痛药、慢作用抗风湿药、激素、生物制剂等为主，尚不能根治，且长期用药往往带来一定不良反应，以致治疗依从性较差。RA病情反复发作、迁延难愈，其发生严重感染、心血管疾病、肿瘤等风险亦明显增高，给患者、医疗机构及社会带来较大负担[3]。外治法指施术于体表或以药物、器具从体外进行治疗的方法。针对RA以侵蚀性关节炎为主要临床表现的特点，外治法可直接作用于病患部位，具有疗效迅速、安全性较高等优势，已于临床广泛应用[4]。近年来，运用外治法辅助RA临床治疗的研究日益增多，已成为中医药、民族医药、西医治疗RA的重点研究方向。笔者归纳、分析、总结相关文献资料，就RA外治法的研究进展作一综述。

1 药物外用

1.1中药熏蒸/熏洗 中药熏蒸疗法指在中医理论指导下，利用煎煮药物所产生的蒸汽熏蒸于机体，中药熏洗则在此基础上进行浸浴，以达开发腠理、行气活血、通络止痛之功，在RA的治疗中应用较为广泛。张素华等[5]随机将50例寒湿痹阻型RA患者分为治疗组、对照组各25例，对照组予甲氨蝶呤、来氟米特口服，治疗组在此基础上加用二乌红藤酒熏蒸，观察8周后显示治疗组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，且治疗组血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、DAS28评分等指标改善程度均优于对照组(P<0.05)，提示二乌红藤酒熏蒸对寒湿痹阻型RA患者具有较好治疗效果，且安全性良好。叶爱红[6]按数字随机表法将124例RA患者分为2组(各62例)，对照组给予常规基础治疗，观察组加用温经散寒、通络止痛类中药熏洗治疗，结果提示中药熏洗可有效改善RA症状，提高其治疗效果。刘欢等[7]将佐剂性关节炎(AA)大鼠模型随机分为模型组、中药熏蒸组、MTX组、MTX+中药熏蒸组各8只，予相应治疗20 d，结果提示调节IL-1Ra/IL-1β平衡可能为中药熏蒸方改善AA大鼠关节炎机制之一。

1.2中药塌渍 中药塌渍即将浸泡药液的纱布湿敷于患处，以达到活血通络、疏通腠理、消肿散结、清热解毒等功效的外治方法。刘茜等[8]将50例RA患者随机分为秦息痛组及对照组，2组均予基础治疗,秦息痛组加予秦息痛药液外敷，对照组加予50%硫酸镁溶液外用,研究结果提示秦息痛药液能显著改善患者症状，且起效快、不良反应少。

1.3敷贴法 敷贴法即在中医理论指导下以膏药或中药贴敷于相应穴位，以达到通络止痛等功效。王锐等[9]对穴位贴敷疗法治疗RA疗效及安全性进行Meta分析，发现穴位贴敷疗法治疗RA疗效确切、安全性高。贾士枞等[10]通过检索国内数据库穴位贴敷治疗RA的研究文献，分析发现治疗RA的贴敷药方中以活血化瘀类辛温药为主，所选穴位以大椎穴、背俞穴、五输穴为多。高明利等[11]通过大鼠研究发现抑制白细胞介素(IL)-18可能为穴位贴敷改善关节炎的机制之一。

1.4涂擦剂 涂擦剂就是将中医药外用剂型抹涂于患处，具有直达病所、起效快等优势，常用剂型有乳膏、软膏、凝胶等。Arendt-Nielsen等[12]采用定量评价、双盲安慰剂对照试验，发现布洛芬乳膏能较好的改善RA关节疼痛等症状。Jiao等[13]采用双盲、随机、安慰剂对照的研究方法，ACR20等为观察指标的临床研究发现，以雷公藤等药制备的膏剂治疗RA具有良好的临床疗效及安全性。纪玉亮等[14]随机将60例RA分为试验组和对照组各30例，应用塞来昔布胶囊内服基础上，试验组以红楼消肿软膏外敷，对照组以消肿止痛膏外敷，以DAS28评分、ESR、CRP等为评价指标，结果提示红楼消肿软膏外敷治疗RA疗效确切。纪玉亮等[14]随机将78例湿热痹阻型RA患者分为对照组(双氯芬酸二乙胺乳胶剂)及治疗组(青鹏软膏)，结果治疗组总有效率明显高于对照组。周晓妍等[15]以炎症因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-6]及抗炎细胞因子IL-10为指标，探讨“循环通络”乳膏改善大鼠关节肿胀作用机制，发现降低炎症因子及增加抗炎因子可能为其作用机制之一，且呈现量效关系。崔家康等[16]随机将50只SD雌性大鼠分为5组(清热化瘀凝胶外敷组、扶他林外敷组、雷公藤多苷片口服组、模型组及正常组)，每组10只，结果提示清热化瘀凝胶可抑制AA大鼠滑膜组织增殖，降低炎症细胞因子水平，减少血管翳形成，且具备良好安全性。

2 针灸疗法

针灸疗法是中医外治特色疗法之一，包括针刺与灸法，理论系统较为完善，具有温阳散寒、调和气血等功效，可有效改善RA患者疼痛、肿胀等症状。范洁等[17]随机将30只大鼠分为针刺组、模型组、正常组(每组10只)，以弗氏完全佐剂造模，针刺组予足三里、昆仑和阳陵泉针刺治疗，余无特殊处理，结果提示镇痛及抑制炎性因子表达、免疫可能为针刺模型大鼠症状的机制。蔡静敬等[18]随机将120例RA患者分为观察组、对照组各60例，在口服药物基础治疗上，观察组予火针，对照组予普通针刺，结果发现观察组血沉、CRP等改善优于对照组(P<0.05)，提示火针治疗RA疗效确切，且优于普通针刺。陆文婷等[19]开展艾灸对RA模型动物血清细胞因子干预作用的系统评价与Meta分析发现，艾灸可有效调节RA模型动物血清IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α含量以减轻炎性反应，从而缓解患处关节肿胀。

3 针刀疗法

针刀疗法理论源于《内经》，是介于针刺与手术刀之间的微创疗法，可对粘连的病变关节进行剥离治疗，可显著改善RA患者关节活动度。肖倩等[20]随机将60例RA肘关节病变患者分为A组、B组各30例，在口服药物治疗基础上，A组予电针治疗，B组予针刀治疗，结果提示针刀治疗可有效改善病变关节活动及症状，且可能通过增加青保护素(OPG)含量，减少核因子-κB受体活化子配体(RANKL)含量而达到骨保护作用。

4 穴位注射

穴位注射是针刺与药物治疗相结合的外治法，指在相应穴位注射适量药物以达到针刺加药物治疗的目的。全健等[21]随机将96例RA患者分为治疗组、对照组各48例，2组均予常规药物治疗，治疗组加用穴位注射及桂芍知母汤口服，结果提示穴位注射配合桂枝芍药知母汤治疗RA疗效确切，可显著改善RA患者疼痛等症状。冼培凤等[22]通过动物实验证实蜂毒注射液穴位注射可有效改善佐剂性关节炎大鼠症状，且能延缓滑膜增生、骨质破坏，降低炎症因子水平、上调佐剂性关节炎大鼠痛阈可能为其机制之一。

5 民族医外治法

5.1傣医 傣医外治法较为丰富，封包药法、热奄包疗法、睡药法、刺药疗法等为其常用治法。名老傣医康朗香常用封包药法、睡药法治疗RA，取效颇佳[23-24]。玉罕等[25]随机将100例RA患者分为治疗组、对照组(各50例)，2组均予西医口服基础治疗，治疗组加用傣医睡药疗法，结果显示治疗组有效率及改善症状等方面均优于对照组，且未见明显不良反应。

5.2藏医 藏医对治疗RA疗效确切，常用外治法有藏药浴、外敷、针刺放血、火灸等，且注重制定个体化外治方案[26]。俄争吉[27]随机将80例RA患者分为对照组和治疗组各40例，对照组予常规治疗，治疗组予藏医外敷治疗，结果提示藏医外敷能显著改善RA患者症状、体征，提高其生活质量。

5.3壮医 壮医外治方法相当丰富，主要有壮医药线灸法、壮医药竹筒拔罐法、壮医药火针法、壮医药针刺法、壮医药热敏症探针法等[28-29]。王柏灿[30]研究发现壮医穴位点按加熨浴疗法治疗RA总有效率93.48%，提示壮医穴位点按加熨浴疗法可有效治疗RA，具有进一步发掘和推广价值。

5.4土家族 土家医常用外治法有赶酒(油)火、烧灯火、麝针、瓦针、雷火神针、扑灰、膏药等，手段较为丰富，疗效较好，且颇具特色，如医者以手蘸取烧烫的桐油反复拍打、抹、按患处，至局部肤色潮红的赶油火疗法能较好改善RA关节疼痛[31]。彭芳胜等[32]应用雷火神针治疗风湿痹痛研究提示，土家医雷火神针具有良好的缓解疼痛、消除肿胀等疗效。

6 其他外治法

6.1有氧锻炼 现代研究结果提示有氧运动结合力量训练可有效改善机体功能，适当的锻炼能使RA患者受益，但尚缺乏运动的具体强度、频率、时间与疗效的研究，常用的锻炼方式有手指操、太极拳、慢跑等[33-34]。

6.2推拿疗法 推拿具有通经络、行气血、和阴阳之功，研究证据表明，推拿在减轻疼痛、改善功能等方面具有较好的效果[35]。王菊等[36]随机将60例RA患者分为治疗组和对照组各30例，在常规治疗基础上，对照组予安慰剂(维生素C)、治疗组予引阳入阴气息导引推拿法，结果提示引阳入阴气息导引推拿法能较好地舒缓RA患者情绪，有益于预后。

6.3康复治疗 RA病程反复发作，后期严重影响关节功能，制定个体化康复目标具有重要意义。2020年颁发的RA康复指南较系统的规范了RA康复流程，认为RA活动期康复原则以休息为主，亚急性期可进行适当的运动，以维持关节活动度为原则，缓解期可配合矫形器等工具以预防或矫正畸形为主[37]。

7 小 结

基于目前文献研究分析，中医药、民族医药外治法在RA的治疗中占据主导地位，动物实验及临床研究成果也颇为丰硕，相应外治理论、手段亦比较成熟。RA国际中医临床实践指南中推荐中药外用、针灸、针刀等多种外治法手段，多为低级别GRADE证据或专家共识[38]；民族医外治RA为近年研究热点之一，尚处于研究起步阶段。中医、民族医技术治疗RA的临床研究总体呈数量较少、样本量小、方法学一般、证据等级较低等，动物研究资料较少，外治RA中药新剂型尚少。外治法在改善RA症状上具有疗效确切持久、价格适宜、操作简便、安全性较高等特点，患者依从性好。后期可适当进行RCT临床研究，完善病证结合动物模型开展实验室研究，在发掘、整理、研究传统外治手段的基础上，适当结合现代技术及工艺，开发外治药物新剂型，如喷雾剂、凝胶、膜剂等。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。