痔术后疼痛的中西医研究概况

丁 维,孙瑶然,邹 松,吴昊欣,熊 倩,凡 奎,吴至久,2

(1. 川北医学院,四川 南充 637000;2. 川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

痔疾是肛肠科最常见、最多发的疾病，任何年龄人群均可患病，女性患病人数多于男性，据调查显示痔疮的发病率在普通人群中患病率高达44%[1]，并且随年龄的增加而升高。手术是根治痔疮的最佳方法，但超过85%的患者会出现术后疼痛，其中术后立即出现中、重度疼痛患者占75%[2]。术后疼痛不仅增加患者痛苦，影响患者日常生活，还能引起排便困难、尿潴留、伤口水肿等诸多并发症，影响术后恢复质量，成为困扰肛肠科医生的一大难题。本文对近年中西医领域在痔术后疼痛的预防和治疗方面相关进展进行综述，以期为痔术后疼痛管理提供参考。

1 中医学对痔术后疼痛的认识

中医学认为肛肠疾病的病因病机为外感六淫、内伤七情、饮食不节、房室过度等导致脏腑亏虚，阴阳失调，气血不和，经络阻滞，淤血浊气下注而成。常见病因包括风、湿、热、燥、气虚、血虚等[3]。《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，以致气血下堕，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也”，可见痔疮主要病机主要为湿热蕴结于直肠肛门。中医学认为痔病术后疼痛的病因有二：一为“不通则痛”。手术治疗虽可急则治标，清除大部分邪毒，但仍有邪气留恋，气滞血瘀，又受金刀创伤，损伤肛门局部经络，使局部气血运行不通，加重气血凝滞、经络瘀阻。故“湿”“热”“瘀”是致混合痔术后局部气血运行不通的主要病理因素[4]。二为“不荣则痛”。肛门局部遭受金刃创伤以致耗气伤血，气血不足则腠理、肌肤、经络失于濡养，不荣则痛。总之，气血运行障碍是发生术后疼痛病理基础。

2 现代医学对痔术后疼痛的认识

肛门直肠解剖以齿线为重要标准，齿线上下在血管、神经支配等方面均不相同。齿线以上为直肠黏膜，受自主神经系统支配，对疼痛感觉迟钝而齿线以下的肛门皮肤由脊髓神经支配，疼痛反应敏锐。手术对肛管皮肤黏膜的刺激较大，手术造成肛管皮肤的机械性损伤及局部黏膜的缺血坏死从而引起肛门疼痛。随着疼痛分子机制的研究和发展，人们逐渐认识到组织损伤产生疼痛的机制可分为两个阶段，第一阶段为组织受损时，感受器遭受到强烈机械刺激产生短时间疼痛。第二阶段是组织炎症反应，大量炎性介质释放，对伤害感受器产生化学刺激，并通过外周敏化和中枢敏化机制产生持续疼痛。H+、缓激肽、前列腺素、组胺等组织损伤产物作用于伤害性感受器神经元上的离子通道受体,使其产生长时程去极化,降低伤害性感受器的阈值,产生外周敏化[5]。同时组织损伤后周围神经持续性异位冲动放电，联合时空总合效应加剧术后疼痛[6]。此外组织损伤后免疫细胞也会随之激活,产生强烈的免疫反应,释放更多的炎症因子扩散痛觉反应，延长疼痛时间[7]。中枢敏化则是伤害性信息刺激脊髓及以上高位中枢兴奋性，并在传递时持续增强，导致痛觉敏感化。脊髓节段的敏化主要机制为伤害性刺激使Aδ和C纤维末梢释放速激肽物质P等，作用于脊髓背角NK1和NMDA受体产生膜去极化,Ca2+大量内流,脊髓背角痛敏神经元突触传递效能长时程增强,诱发痛觉敏感反应而导致中枢敏感化[8-9]。此外，疼痛刺激引起的肛门括约肌痉挛、术后排便、术后换药、患者恐惧心理等多种因素，均可使疼痛进一步加剧。

3 中医学防治痔术后疼痛的方法

3.1内治法

3.1.1中药汤剂 赵学金等[10]将128例混合痔患者术前辨证分为湿热下注型、血热风燥型、气血瘀滞型、脾虚气陷型、阴虚肠燥型，分别口服中药治疗后再采取Milligan-Morgan法手术治疗，发现术前中药口服可缓解患者疼痛。赵宝林等[11]将加味芍药甘草汤用于混合痔湿热下注证术后治疗，发现其在术后肛门疼痛消失时间、创面愈合时间均优于予痔康片口服组。口服中药汤剂的缺点在于不宜大量制备，不易长期贮存。

3.1.2中成药 中成药相对于中药汤剂具有便于携带保存等优点，因而受到广大临床医生以及患者钟爱。临床上使用的中成药种类繁多，例如痔康片、三七化痔丸、地榆槐角丸等。吴成成等[12]在痔疮术后围术期常规处理上加用痔康片口服，观察比较2组患者术后第1，7，14天便血、便秘、疼痛情况，结果显示术后第7，14天观察组便血、便秘、疼痛积分与对照组相比差异具有统计学意义(P均<0.05)，痔康片治疗痔疮术后便血、便秘、疼痛效果显著。但目前临床上多数治疗痔疮的中成药的临床研究较少，具体有效成分及疗效尚待考证。

3.2外治法

3.2.1中药熏洗坐浴法 熏洗疗法最早在《五十二病方》中便有记载，用药以散瘀止痛、消肿生肌、清热利湿、凉血止血为原则。中药熏蒸及坐浴可通过温热效应刺激加速药物吸收，直达患处，发挥药物治疗作用，同时温热本来也可以改善创面局部血液循环，松弛紧张的括约肌，抑制局部炎症、促进水肿吸收，从而减轻患者术后的疼痛，缓解患者紧张情绪，提高患者的舒适度。张燕红等[13]比较了五倍子方与高锰酸钾坐浴对痔疮术后创口疼痛的影响，结果发现五倍子方坐浴可以明显减轻患者术后疼痛。陈力等[14]用自拟痔瘘洗剂用于痔术后坐浴治疗，发现其能有效缓解术后疼痛，改善愈合。但目前中药熏洗坐浴法的临床研究尚存在很多不足之处，尤其是关于中药熏洗时间、最佳温度和药物浓度等核心问题上未达成一致，临床操作随意性较大，缺乏统一的操作规范[15]。这在一定程度上限制了中药熏洗坐浴疗法的进一步使用[16]。

3.2.2膏、栓、散局部外用 膏、栓、散一直以来都是中医外治的重要部分，包括痔术后局部用药。临床上常用药物包括马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、马应龙痔疮膏、九华痔疮膏、敛痔散等。痔疮术后应用中药膏、散等外敷可在创面形成保护膜，起到隔离外界污染、保护创面肉芽的作用，还能使中药成分持续渗透，达到促进创面组织修复愈合的目的。而将具有清热解毒、消肿生肌等作用的药物制成栓剂进行塞肛，栓剂受肛内温度影响自行融化并经肠腔内经黏膜吸收后直接作用于患处，起到减轻局部黏膜充血及愈合创面的作用。膏、栓、散局部外用优点在于使用方便，可弥补汤剂等内服法的不足，对部分不能接受口服中药患者也可使用，同时药效可直达手术创面，起效快。庄永强等[17]采用自制药膏凉血二黄膏对部分湿热下注型混合痔术后患者进行换药，发现凉血二黄膏具明显消肿止痛作用。蔺娜等[18]将90例混合痔外剥内缝术患者分为2组，术后即刻分别采用普济痔疮栓、肛泰栓治疗，结果显示普济痔疮栓可明显改善创面疼痛、出血、水肿等症状。

3.2.3针灸 针灸治疗具有“通经络、调气血”之效，一直以来在减缓疼痛方面疗效甚佳，还有“简、验、便、廉”的优势。针灸镇痛可分为针刺、灸法、穴位埋线、穴位注射、耳穴、电针等方法[19]。宋扬等[20]在混合痔外剥内扎术后予基础治疗配合电针大肠俞、承山、二白穴，疏密波，2 Hz/15 Hz，强度0.5～2 mA，留针30 min,研究发现电针在改善混合痔术后患者肛门疼痛、坠胀、便血等症状上具有一定优势。而李莉等[21]报道，在痔外剥内扎术前局部麻醉后取长强穴一次性埋线，术后疼痛评分及排尿困难、伤口水肿等并发症发生率均明显低于口服布洛芬组，且无任何不良事件。孙一涵等[22]报道，浮针组混合痔术后患者VAS 评分明显低于其他普通针刺及止痛药物组。

3.2.4其他治法 除以上方法之外，还有中药注射、中药保留灌肠、中药熨烫疗法等外治法。如贾兰斯等[23]将芍倍注射液和消痔灵注射分部用于痔疮术后注射治疗，结果显示2组在有效率方面没有明显差异，但在减缓术后疼痛等方面芍倍注射液疗效较显著(P<0.05)。宋清敏等[24]报道，蒸发罨包外敷肛缘可明显减缓痔术后创面疼痛，消除肛缘水肿。

4 现代医学防治痔术后疼痛的方法

4.1手术方式的改进 痔术后疼痛产生的根源在于手术对肛周神经及周围组织的刺激。而外剥内扎术的主要缺点就是手术切口多、术后创面大、损伤齿线及肛垫组织较多，极易造成患者术后肛门疼痛[25]。所以，要想减缓术后疼痛，就需要不断改进手术方式。宋小平等[26]对混合痔患者112例分别采用外痔切剥内痔分段缝扎加皮桥整形术与传统外剥内扎术治疗，结果外痔切剥内痔分段缝扎加皮桥整形术在减缓患者术后创面疼痛、水肿等方面明显优于传统外剥内扎术。余成栋等[27]将180例混合痔患者实施不同的手术切口的外剥内扎术,并比较其术后并发症，研究将V形切口最外侧到内痔结扎基底部的直线距离定义为长距离,V形切口两侧间的最宽距离定义为短距离，结果显示长距离3～4 cm、短距离1～2 cm的外剥内扎手术创面设计能有效预防术后疼痛、水肿及出血等并发症。此外，尚有黏膜固定直肠肛管提升术[28]、小V形切口Treitz肌保存术[29]以及在外剥内扎术基础上加入括约肌松解术[30]、肛管成形术[31]、痔核静脉丛分离术[32]等改良手术术式均对减缓混合痔术后疼痛有明显效果。除传统外剥内扎术外，一系列微创手术方法，如RPH、PPH、TST对混合痔术后疼痛也有着理想的治疗效果。

4.2止痛药物的扩展 临床上术后镇痛多采取阶梯式给予非甾体抗炎药、阿片类等药物，但近年来国外一些学者却开始探索多种其他种类药物或方法用于痔术后疼痛的临床研究，且展现出许多优势。①阿托伐他汀：阿托伐他汀在临床上广泛用于治疗高胆固醇血症和预防冠心病，一项研究纳入66例Milligan-Morgan术后患者，分别采用2%阿托伐他汀乳剂与安慰剂对照治疗，发现阿托伐他汀乳凝胶可减轻患者休息和排便时的术后疼痛，减少镇痛药物的使用，改善术后愈合过程，其作用机制是通过增加抗氧化剂水平并降低前列腺素合成，发挥镇痛和抗炎作用。同时研究认为其镇痛效果在术后48 h效果显著，因此认为其不能作为单一药物用于治疗急性痔切除术后疼痛，应在痔切除术后前24 h与NSAIDS或阿片类药物联用[33]。②地尔硫：痔切除术后疼痛通常被认为和肛门内括约肌紧张度增高有密切关系，因此国外研究将钙通道阻滞剂地尔硫与安慰剂对照研究其对痔术后疼痛的控制，证实外用地尔硫软膏可降低痔术后肛门静息压力，显著减缓术后疼痛，减少止痛药用量[34]。但可能出现头痛、肛周瘙痒、尿潴留等不良反应[35]。③硫糖铝：硫糖铝为常用的胃黏膜保护剂。研究发现外用硫糖铝可通过减少炎性因子释放，同时刺激血管生成和表皮生长因子、成纤维细胞增殖来减轻疼痛，减少止痛药物需求，促进创面愈合[36-37]。缺点在于可能出现术后便秘。④硝酸甘油：硝酸甘油广泛应用防治心绞痛。但硝酸甘油局部外用已被广泛研究，并显示可通过减轻肌肉痉挛、增加血流量起到减轻痔切除术后疼痛、促进创面愈合的作用，但因严重头痛发生率较高限制了其使用[38]。⑤甲硝唑:临床研究将口服甲硝唑与安慰剂对照评估对痔术后疼痛的治疗效果，发现口服甲硝唑可有效缓解痔术后疼痛，延长镇痛需要时间并减少镇痛用药，帮助患者尽早恢复日常活动[39]。但文献对甲硝唑有效性缺乏共识。Lyons等[40]的meta分析纳入8篇RCT，共计437名患者，以术后第1，2，7天及第一次排便时的疼痛强度VAS评分为评价指标，显示甲硝唑能有效减缓痔切除术后疼痛，是一种廉价、安全的干预措施。然而同年发表的另一篇meta分析却认为尽管口服不良反应较少，但口服甲硝唑后大多数术后几天的疼痛程度并未得到缓解，认为应重新评估口服甲硝唑的作用[41]。Li等[42]认为得出无效结果是因为该项meta分析对小样本RCT合并效应以及标准化的均值差被不合理地用于合并连续变量导致的。此外肉毒杆菌毒素[43]、消胆胺[44]、维生素E[45]、臭氧水坐浴[46]、热塑料袋外敷[47]等药物和方法也已被证明可以有效地减轻痔切除术后的疼痛，改善伤口愈合，但是由于费用高昂、不良反应难以忍受以及在使用过程中可能存在风险等因素而使用受到限制。

4.3镇痛模式的发展 目前，临床上混合痔术后疼痛的常规治疗方法包括口服止痛药物、肌注镇痛药物、止痛栓剂塞肛、局部注射长效止痛剂、骶管麻醉止痛等，这些方法都有各自的优势，但也存在毒副作用大、止痛效果差、费用昂贵等不同程度的缺点，目前尚无公认的最佳止痛方案。加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是近年来外科领域提出的新理念，其中疼痛控制是ERAS中三项重要的内容之一[48]。因此，新的镇痛方法和模式应运而生，以期减少手术患者的生理及心理的创伤应激，实现快速康复。

4.3.1超前镇痛 又称预先镇痛，是指在疼痛出现前进行预防及控制性治疗，减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，减轻或预防术后超敏状态的形成，从而减少术后疼痛和镇痛药的用量，改善患者的生活质量，如在患者术前、换药或排便前提前给予止痛药物等措施。陈恩等[49]在80例PPH手术患者术前分别给予氟比洛芬酯、生理盐水静脉滴，结果氟比洛芬酯组患者术后各时间段的VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。徐伟等[50]在混合痔患者术前2 h予塞来昔布400 mg口服，对照组不给药，然后采用连续硬膜外阻滞麻醉，结果试验组术后止痛药使用较对照组少，血清环加氧酶2(COX-2)和前列腺素E2(PGE-2)水平明显下降。

4.3.2多模式镇痛 多模式镇痛又称为“联合镇痛”，是利用多种镇痛药物或方法联合使用发挥其协同或相加的镇痛作用，优点在于可减少单一药物用量及其带来的不良反应，加快药物起效时间，增强镇痛效果。周仲伍等[51]研究发现在混合痔外切内扎术后患者手术结束时皮下注射亚甲蓝+地塞米松+罗哌卡因混合液用于镇痛，相比使用亚甲蓝+罗哌卡因组或亚甲蓝+地塞米松的镇痛优势更明显，术后尿潴留发生率更低。向珏颖等[52]于混合痔患者术前30 min采用帕瑞昔布钠40 mg配以生理盐水20 mL静脉注射，并在此基础上予以电针承山、长强穴，对照组则仅给予帕瑞昔布注射，结果显示实验组患者24 h最大疼痛评分、止痛药用量均小于对照组，术后首次感觉疼痛时间及睡眠时间均较对照组明显延长。

5 小结与展望

自从手术治疗疾病的方法诞生之后，术后疼痛也随之而来。随着医学的发展，对痔疮术后疼痛的病因、机制及治疗方法进行了很多探索和研究，但无论如何也无法回避术后疼痛这个问题。随着人们对疼痛认识和生活质量的要求不断提高，术后疼痛问题日益受到关注。痔疮术后疼痛仍旧是临床医生迫切需要解决的一个难题。虽然发明了许多微创术式，也创造了各种镇痛方法，但是每种镇痛方法都有自己的优势和不足。混合痔术后疼痛与多种因素相关，不能期望用一种镇痛方法解决所有引起疼痛的问题。现代医学的镇痛方法多以镇痛药物进行治疗，包括阿片类镇痛药、非甾体抗炎药等药物，效果较好，但会产生较大的不良反应。单纯使用祖国医学的止痛方式对疼痛较重患者效果欠佳，同时也存在患者依从性差等问题。ERAS理念提出后，多模式镇痛逐渐广泛应用，但目前尚无统一标准。

总之，痔疮术后疼痛涉及手术前后各个方面，对于痔疮术后疼痛的研究还需要更加深入，只有考虑到每个可能引起疼痛的细节，才能将疼痛控制在最低程度。只有找到疼痛的原因，才能进一步完善综合镇痛措施，达到提前预防，及时处理。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。