从瘀论治慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压

方漫兮，钟秀君，汤 杰，王庆其

(1. 上海中医药大学岳阳临床医学院，上海 200437；2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；3. 上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是以气道和(或)肺泡异常引起的持续的气流受限和呼吸道症状为特征的呼吸科常见病。肺动脉高压是以肺血管病变、血管阻力不断升高为特征，最终可引起右心衰竭的肺循环疾病。慢阻肺合并肺动脉高压临床表现为胸闷气喘, 面唇甲青，肢冷小便短少，下肢水肿，舌质紫黯或有瘀斑，脉细、脉涩或沉弱等[1]，在中医可归属于“喘证”“肺胀”。慢阻肺患病率随年龄增长而上升，年龄超过60岁的老年人是慢阻肺合并肺动脉高压主要患病群体，《素问·阴阳应象大论》“年六十，气大衰，九窍不利”，王庆其教授提出“瘀”不仅是老年人的体质特点，也是老年人疾病发生、发展、变化的规律[2]。经统计，慢阻肺合并肺动脉高压中医证型多与瘀相关[3-4]，所以本文试从瘀论治慢阻肺合并肺动脉高压。

1 慢阻肺合并肺动脉高压与瘀的联系

“瘀”涵盖三种状态：血脉闭阻不通、血液离经停滞、血行迟缓无力，“血瘀证”指瘀血内阻所致证候。瘀血失去生理功能后，可稽留、外溢于经脉，也可呈凝滞状态停积于脏腑组织。瘀血的形成或因痰浊阻塞脉络、或因气滞血行不畅、或因气虚推动无力、或因脉道空虚血行迟缓。临床表现可见舌青紫黯，或红而不鲜，或见瘀点、瘀斑，舌底青筋紫黑、静脉曲张，脉细沉、弦涩，面唇青紫，肤色憔悴无华，毛发枯燥，局部出现疼痛、积聚癥瘕、出血等。

慢阻肺病位在肺，早期为肺气肿和慢性支气管炎，患者肺失宣肃，内生痰湿，外邪侵袭触发伏痰，壅遏气道，痰与气相互拮抗，相互制约，出现咳嗽、咳痰、气逆上喘。肺气肿与慢性支气管炎的气流受限是可逆的，随着病情的反复与加重，肺过度膨胀、弹性减退，气流阻塞发展为不完全可逆，形成了慢阻肺。病久喘咳痰多质黏，气道受阻严重，痰气相搏[5]，反复发作，不得缓解，气机不畅加剧，则肺宣肃失常更甚，不能发挥其主治节、布津行血的功能，导致津液停聚成痰、血液凝滞为瘀，瘀久难愈，病程缠绵。有研究发现慢阻肺患者长期血液中含氧量不足、二氧化碳浓度升高，使得巨噬细胞、白细胞等释放的炎症介质损害了血管内皮细胞, 从而促进血小板聚集、黏附于损伤的内膜处，导致肺循环阻力的增加，而且长期的慢性缺氧还可引起红细胞数目增多、变形能力下降, 使血液具有黏、稠、聚的特点[6]。

慢阻肺合并肺动脉高压病位在肺与心，与肝脾肾密切相关。肺在外合皮毛，邪气侵袭人体，首先犯肺，反复受邪，则肺伤气弱。肺所生宗气，可贯注循行于心脉之中。全身的血脉均同属于心，血液通过百脉流注于肺。心在血液的运行和血管的调控中占主导地位，肺助心行血，肺胀病情迁延不愈，影响心脉灌注，血行不畅，瘀血愈重。瘀血阻肺，则可见咳嗽、喘促、气短、胸闷；瘀血阻心，则可见心悸怔忡、心痛、憋闷、口唇发绀。肺居“脏之长”之位，为华盖，本病初在气分，最易伤肺，肺失宣肃，清气不升，浊气不降，难入、难出，壅塞于肺，咳喘反复，肺气虚耗，肺金受扰，则肝气不升，气滞则血难行；肺气不得宣发，则脾津不布，痰饮留滞，血行不畅；肺主出气，肾主纳气，母病及子，气虚推动无力则血行不利。肝脾肾皆伤，瘀留诸脏。

现代研究证明血瘀证的发生与血流动力学异常、血液流变学异常、血管狭窄等密切相关[7]，而参与慢阻肺合并肺动脉高压发病的因素也包括毛细血管狭窄、闭塞血栓形成、显著的高凝状态、肺动脉内微血栓形成等[8]，故从瘀论治慢阻肺合并肺动脉高压有其科学性及研究价值。

2 慢阻肺合并肺动脉高压兼瘀证型

2.1痰瘀阻肺证 慢阻肺合并肺动脉高压疾病前期，邪实气闭,肺失宣泄，灼伤肺阴，炼液成痰，肺为痰阻则气机不畅，血行不利则瘀阻内生。病久肺体虚弱，宣发无力，津液不得输布，水饮停聚，痰饮内生，聚湿于脾，发为水肿，又脾为生痰之源，故可引肺咳痰。肺肾吐故纳新失常，气不得续则咳喘加剧，主要表现为咳嗽、咳痰、喘气、心悸、胸闷、唇青、舌紫、脉细涩。人至老年，津液输布不利，易成痰饮，痰之所聚，常痰瘀搏拮[2]。《丹溪心法》有言 “肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。

2.2气滞血瘀证 慢阻肺合并肺动脉高压病久肺虚，失其治节，影响肝之疏泄，致肝气郁滞，胸胁闷胀。肺虚金不克木，肝气过盛，则急躁易怒，肝木反侮金，即情绪的紊乱影响呼吸系统的正常运行，导致倚息加剧，肺虚耗伤更甚。肺之阳气在人体内能统帅血归行于肝[9]，气滞则肝血不足，气机升降失调，郁而化痰，则见咳喘、咳痰、胸闷胀满。气滞导致血瘀，血瘀也可进一步加重气滞。临床表现还可见烦躁易怒，唇甲青紫，舌红苔薄黄或有瘀斑、瘀点，脉弦或涩。

2.3气虚血瘀证 肺为娇脏，久病则肺气虚耗，失其固护之性，六淫之邪易乘机侵袭，病情反复使气短乏力、声音低微、脸色晦暗无华、汗出增多。如此循环，肺金羸弱，金久损及水，则肾不能正常摄纳肺吸入之清气,失其深度，则短气不足于吸，若有所窒。万物之化气成形，气乃原动力。肺气耗伤，动力不足，则不能助心行血，心气、心阳虚衰，则心脉瘀阻失畅，可见心悸胸闷怔忡、唇甲发绀，这也是慢阻肺合并肺动脉高压产生和加重的重要原因，该证型患者多见舌质黯淡，舌下脉络紫黯迂曲，细脉，脉涩无力，也可见促脉、结代脉。

2.4瘀阻肺络证 肺脏多气多血,络脉紧布，既可以运行血液，也可以防止病邪侵入人体。肺络是肺主呼吸之气，调节全身气机的基础，是肺宣发和肃降、通调水道的通路，也是肺朝百脉、主治节的载体，不仅可以联系其他脏腑经脉之间的关系，而且维持着人体之气的生成、升降、出入。《临证指南》记载“百日久恙，血络必伤”， 肺络属于联络脏腑之阴络[10]，络损则血溢，心气耗伤，心脉不畅，表现为喘息急促，咳逆剧烈不能平卧，胸部憋闷如塞,面色黧黑,口绀,舌暗，脉络瘀[11]。

3 慢阻肺合并肺动脉高压兼瘀证型的临床治疗

3.1痰瘀阻肺证临床治疗 痰瘀阻肺型慢阻肺合并肺动脉高压治宜活血化瘀、涤痰降气、平喘止咳。临床常用涤痰汤加丹参、红花、水蛭、地龙等，所加活血之药可助涤痰汤祛瘀以利痰消，也可用蒲黄、茵陈、决明子、泽泻等清泄药利痰祛瘀[12]。

徐向前等[13]用川芎平喘合剂加味治疗该证型患者，治疗组治疗后不仅肺动脉压、纤维蛋白原、D-二聚体水平低于同期对照组，而且中医症状改善程度也优于同期对照组。范春香等[14]用同方加减治疗后，实验组血管内皮重构及收缩功能、肺动脉压、中医证候改善情况也都优于对照组。方中君药川芎行气活血，赤芍、丹参、当归等臣药助君药去瘀生新，另加桃仁、水蛭破血痛经、逐瘀消癥，黄荆子、胡颓子叶等祛痰平喘，诸药合用，可以活血化瘀、祛痰平喘。刘洁华等[15]用活血化痰法治疗该病患者，可有效降低血小板计数、血浆黏度、红细胞压积水平，减缓慢阻肺合并肺动脉高压病程的进展，方中丹参、川芎、赤芍活血行瘀，瓜蒌、贝母、白果、紫苏清热化痰定喘。由此可见，用活血化瘀之药可使痰饮不至停留于心肺、痰气不至凝郁于咽喉，则胸部闷痛得缓、咳嗽咳痰症状得减，如唐容川所云：痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血,则痰水自消。

3.2气滞血瘀证临床治疗 气滞血瘀型慢阻肺合并肺动脉高压可用血府逐瘀汤行气活血[16]。血府逐瘀汤中有川芎、桔梗、桃仁、红花、枳壳、当归、赤芍、生地黄、牛膝、甘草以及柴胡，桔梗、柴胡、枳壳、牛膝调节气机以助当归、红花等和顺血脉。赵慧等[17]用西医联合改良血府逐瘀汤治疗该病，治疗后患者的D-二聚体、平均肺动脉压、血浆纤维蛋白原以及中医证候评分均较治疗前及单用西医对照组显著降低。梁少红等[18]用相同方法治疗该病，治疗组患者C反应蛋白、D-二聚体、血浆内皮素1以及平均肺动脉压也均较单纯用西医治疗的对照组低。梁茂锦等[19]用葛根素治疗该病，发现其不仅改善了患者血液黏滞度，也降低了患者的肺动脉压力。葛根是一味具有辛散之性的中药，能宣畅气机,行气活血，治疗瘀血阻滞之证。从中药葛根中提取出来的葛根素有扩张血管，改善血液循环等作用[20]。《直指方》指出：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止……气有一息之不运，则血有一息之不行。”气滞血瘀是引发肺动脉高压和高血凝状态的重要原因[21]。血府逐瘀汤作为行气活血、气滞血瘀的代表方剂，可气血同治、升降并调、破血逐瘀而不耗伤阴，对治疗该病有很好的疗效。

3.3气虚血瘀证临床治疗 气虚血瘀型慢阻肺合并肺动脉高压治宜补益心肺、活血化瘀、止咳化痰，可用生脉散合血府逐瘀汤加减，生脉散中五味子和人参相伍补固正气,血府逐瘀汤中赤芍、红花、桃仁、川芎活血祛瘀助柴胡、枳壳、桔梗理气宽胸行滞。秦伯未言 “治内伤于虚处求实, 治外感于实处求虚”,临床也常用益气活血、补泻互寓之法治疗气虚血瘀，用黄芪、党参补肺气, 并用白花蛇舌草、莪术通肺内气血[22-23]。李文怡[24]重用黄芪补气，佐以川芎、红花、桃仁、赤芍、地龙等活血药物治疗该证型患者，相比于对照组，实验组更能有效地改善患者血液高凝黏稠状态，缓解患者的临床症状，提高运动耐受量。张慧俭等[25]方用五味子、葶苈子、紫苏子、川贝母等止咳平喘药与党参、黄芪、熟地黄、菟丝子、枸杞子、丹参、川芎、地龙等药物组成益气活血补肾汤，显著降低了患者肺动脉压和呼吸困难程度，其中熟地黄、菟丝子、枸杞子益肾填精以固肾气，党参、黄芪扶正补气，祛瘀不伤正，川芎、丹参、地龙并用益气活血祛瘀。曲妮妮等[26]的益气活血法显著改善了患者的p(O2)、肺动脉压、中医症状及体征，方中黄芪益气温阳，附子与参芪相合温中补虚, 佐入川芎促进血液运行,散瘀消积。以上临床研究表明元气虚而不达于血脉，血脉无气，停留而瘀，运用补气活血之药能使气旺血行，补而不滞，改善血液浓稠黏滞的状态，从而降低肺动脉压力，改善肺功能。

3.4瘀阻肺络证临床治疗 瘀阻肺络型慢阻肺合并肺动脉高压治宜补肺祛瘀通络，临床常用补肺汤加减，方中人参、黄芪、熟地黄益气补肺滋阴，紫菀、桑白皮、五味子平喘止咳，结合《脉络论》络脉病机“易滞易瘀”的特点，可加莪术、丹参等药化瘀通络。单洁龄[27]以宣肺祛瘀通络法治疗肺心病肺动脉高压，明显减轻了血管内皮生长因子的表达，减少了血管平滑肌的增生与粘连，降低了患者的肺动脉压水平，改善了体内氧化与抗氧化作用失衡状况，临床疗效显著。方用葶苈子、炙麻黄、射干、五味子等敛肺止咳平喘药加瓜蒌皮、人参、丹参、党参、川芎、黄芪、钩藤。黄芪、人参、党参益气固本，川芎、丹参活血祛瘀行气，瓜蒌皮理气宽胸、开痹通络，钩藤活血化瘀、通络止痛，全方共用活血祛瘀、宣肺通络。万国仕等[28]用舒血宁注射液进行临床试验后，发现其在改善心肺功能, 降低肺动脉压力方面也明显优于对照组。因舒血宁主要成分是银杏叶提取物，银杏叶有敛肺平喘，祛瘀通络之功。沈斌等[29]在单用硝苯地平基础上加用疏血通治疗慢阻肺急性加重期肺动脉高压，效果满意,疏血通主要成分是地龙和水蛭，两者都是祛瘀通络之药，水蛭中的水蛭素可以降低血液黏度、抑制血液凝固；地龙中蚓激素样提取物可降低纤维蛋白原、抗血小板聚集。治疗后，用疏血通治疗的实验组红细胞聚集指数与血浆黏度、肺动脉收缩压、室速、中医症状评分均显著性低于对照组。肺之络脉，可使气血流通，津血互渗，络脉细小，极易留瘀，理肺祛瘀通络之法可明显改善患者气滞、 血瘀、 津凝、脉络损伤的症状，提高其生活水平。

4 小 结

综上，从瘀论治慢阻肺合并肺动脉高压临床疗效显著，对临床诊治有参考意义。近年来对慢阻肺合并肺动脉高压复杂的病因病机的探讨各有分说，但瘀始终是其贯穿病程的因素，既是其形成的原因，也是其最终的病理产物。因此，笔者认为临床前期，即使患者瘀血表现不明显也可加用活血之药，如牡丹皮、白芍、红花、血竭、牛膝等，既从瘀辨证论治，也从瘀未病先防。患者由于年长病久，活动日益减少等原因，肺循环血液流速变缓，易于造成血液的凝聚，加重肺动脉高压，西医研究提示早期治疗慢阻肺患者的异常凝血功能，能进一步避免肺动脉高压[30-31]，在中医上则需要活血化瘀、疏通脉络。现代医学对于此缺乏大样本的系统研究，所以目前临床尚缺乏统一完整的诊疗方案。希望今后的研究可以更多地运用中西结合的方法，既能从现代医学的角度证明其科学性，也能发挥祖国医学简便验廉的优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。