刘晓鹰治疗小儿遗尿症经验浅析

王雨蒙 刘晓鹰

1 湖北中医药大学 湖北 武汉 430060

2 湖北省中医院 湖北 武汉 430060

小儿遗尿症(NE)，中医称之为“遗溺”“遗尿”，俗称“尿床”，是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3月[1]。据统计[2]，目前儿童遗尿症总体患病率达4.8%,其中16岁以上仍有症状者为1.1%。虽然遗尿在大多数情况下可随着生长发育的过程和排尿控制的成熟而逐渐好转，但此过程仍可能持续整个儿童和青少年时期，且部分有可能延续至成年。本病若长期不愈,易对患儿心理造成极大压力,出现自卑、恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪,给患儿身心健康带来严重不良影响[3]。现代医学对于NE的治疗，主要为去氨加压素联合遗尿报警器，此外还可运用抗胆碱类药物及三环类抗抑郁药物[4]，但尚存在不良反应、部分药物临床疗效不确定及对治疗的家庭条件要求较高等局限[5]。历代中医各家对小儿遗尿有所论述，如缩泉丸、参苓白术散、五苓散等方剂口服，针刺、灸法、推拿[6-8]等外治手法，在临床运用中，疗效明显。

刘晓鹰教授为湖北中医药大学博士生导师、教授，中医儿科学学科带头人，湖北省中医院儿科主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承人，擅长于小儿肾系、肺系、脾系疾病及名老中医学术思想经验传承研究，从医三十余载，临床经验丰富，尤善从肺脾肾三脏着手论治小儿遗尿，收效明显。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将刘晓鹰教授治疗本病的经验介绍如下。

1 病因病机

《黄帝内经》有云“膀胱……不约为遗溺”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”“三焦者，决渎之官，水道出焉”。膀胱为津液之腑，三焦为水液代谢的通道，其气化功能在尿液代谢的过程中有举足轻重的作用，所谓“主出溺者，三焦之气化耳”，若膀胱失约，三焦气化不利，则小便不固，非时而出。而膀胱及三焦气化，一者受肾所主：肾者，先天之本，为水脏，《素问·逆调论》有云“肾者水脏，主津液”，主司及调节全身的水液代谢；尿液的生成与排泄，多依赖于肾之气化的推动；肾又主膀胱开合，肾气足，其脏腑气化功能协调，膀胱开合有度，则尿出有节；二者受肺气宣降之影响：肺为水之上源，肺气宣降有常，上源得清，浊液得以下输至肾及膀胱，水道乃制，膀胱得约；三者责之脾虚气陷：脾主升而胃主降，此为人体气机升降之枢纽，若脾气虚弱，中气不提，不能约束水道，则水液无制；加之小儿生理特点即为脾肺肾常不足，若先天不足，或后天失养，或有外邪袭体，伤及肺脾，则易累及三脏气机之通调、三焦之气化，膀胱失约，从而发为此病。故刘晓鹰教授强调小儿遗尿基本病机在于三焦气化不利及膀胱约束失司，而其本在于肾虚不固，关乎肺脾肾三脏。

2 辨治要点

基于上述病机，刘晓鹰教授多从肺脾肾三脏着手，将宣上理肺、补中升清、固下止遗三法并用，临证兼顾脾虚食滞，生湿化热之湿热内蕴证等，遵“急则治标、缓则治本”的原则，清有余而扶不足，标本皆治，疗效可鉴。

2.1 肺脾肾同调治本虚：遗尿之病，其虚者，症或见睡中遗尿，不宜唤醒，小便清长；耳廓软；面色无华，形寒肢冷；或见夜间遗尿，伴有白日小便次数增多，精神紧张时小便次数增多，面色萎黄或白，神疲乏力，肌肉松软，自汗，纳呆，大便溏薄；舌淡或舌质不红，苔薄白，或舌体胖大，甚伴齿痕，脉沉迟无力。药用桑螵蛸补肾助阳，固精缩尿，益智仁温脾暖肾，缩尿固精，补骨脂助桑螵蛸补肾助阳之功，又能温脾止泻，助脾土得温，此三药入肾、脾两经，使得先后天共得裨益；石菖蒲开窍醒神，加入麻黄，使其疏肺郁，温热升发，宣通上焦气机，此为“治水必先治气，治肾必先治肺”，同时以黄芪补中益气，升阳固表，党参、白术益气健脾，至此三脏共调，三焦气机调节有度，气化得司，津液输布代谢有节，则遗尿自止。临证若下元虚寒为甚，症见夜间遗尿数次，或遇冷诸症加重，则加入覆盆子、菟丝子、金樱子益肾固精缩尿，仙灵脾温肾壮阳，山茱萸补益肝肾，熟地滋阴益髓等，酌情可加附子、鹿角霜以助温肾固精之功。临证如见脾肺气虚为甚，则可加柴胡、升麻升阳举陷，寓有补中益气汤之意。

2.2 清心泻脾治标实：小儿之病，易从阳化火，故临床亦见湿热内蕴之实证、心肾不交之本虚标实证，临床可见梦中遗尿，夜梦多，或伴睡中磨牙、盗汗，多动多语；平素伴有口气，大便多干结；舌红、苔薄白或少，脉滑。若仅从虚论治，临床收效欠佳，故刘晓鹰教授对于此两类证，其治多从心脾肾三脏着手，治以清心泻脾，交通心肾为法。药用黄连、肉桂、石膏、焦栀子、石菖蒲、甘草、车前子等。黄连、肉桂降心火暖肾水、交通心肾，石膏、焦栀子泻脾胃积热，石菖蒲开窍醒神益智，车前子清小肠湿热，待湿去热退，再从肾从虚论治。

2.3 内外并用，综合施治：对于小儿遗尿的临床用药，除中药汤剂口服，刘晓鹰教授重视中医外治法的运用，善于运用耳穴、中药穴位贴敷、温灸、推拿等外治手法对于小儿遗尿患者进行综合施治，取得良好的临床疗效。耳穴多选取肾、脾、肺、三焦、膀胱等穴位。中药敷贴多用补肾固精中药，如益智仁、五倍子、黄芪等制成药膏敷贴神阙，每日1次，每次5～6小时。神阙穴穴当脐孔，为先天之源，又为元神之门户，以上诸药贴敷神阙，有培元固本、温肾健脾缩尿之功。推拿手法多运用小儿捏脊及按揉涌泉、神阙、三阴交等，结合温灸及刮痧综合施治。

3 医案举例

唐某，男，8岁。2021年4月1日初诊。患儿因“尿床5年余”就诊。家长诉患儿自幼尿多，夜间尿床，每夜1～2次，量多，衣裤被褥均沾湿，不易叫醒，症状随天气变冷而加重，白日小便次数多，不伴有尿急尿痛等不适；患儿平素纳欠佳，大便稀溏，畏寒肢冷，精神可，无自汗盗汗等不适。面黄少华，舌淡红、苔薄白，脉细。患儿尿常规、骶尾X线摄片均无明显异常。西医诊断：小儿单症状性夜遗尿；中医诊断：小儿遗尿，证属脾肾两虚。治法：温肾扶中，固下止遗。处方：黄芪、石菖蒲各15g，党参、炒益智仁、分心木、桑螵蛸、补骨脂各10g，生白术20g，生麻黄9g，柴胡6g，茯苓12g（颗粒剂，华润三九提供）。7剂。每日1剂，水冲服，分2次口服，并嘱患儿于每晚5点之前服药。中医外治：耳穴每周2次，取穴：肾、脾、肺、三焦、膀胱、骶椎。治疗期间，嘱患儿晚饭后减少饮水，禁进食利尿水果、咖啡等；睡前不宜过于兴奋；并嘱家长每夜定时将患儿叫醒排尿。

2021年4月7日复诊。患儿夜间遗尿次数减少，1周内遗尿3次，遗尿尿量较前减少，仅沾湿衣裤，偶需家长叫醒，余时可自醒，纳可，大便成形，小便可。舌淡红、苔薄白，脉细。继服14剂及耳穴治疗14天后，遗尿症状消失，夜间可自行醒来排尿。后随访6月，未再出现遗尿症状。

按语：患儿夜间遗尿，不易叫醒，并每遇寒冷症状加重，可见为脏腑虚寒，不能固摄水液；平素畏寒肢冷、白日亦有小便次数增多，提示其肾阳不固，脏腑气化不利；脾运化失司，胃受纳失调，则致纳食欠佳；脾不升清，中气下陷，致大便稀溏，水泉不止；面黄无华、脉细，提示脾肾两虚、气血不足以荣养颜面、血脉。其治法当以补中升清、固下止遗同用，故药用桑螵蛸、益智仁、补骨脂等温脾暖肾、缩泉止遗，分心木涩精缩尿，而小儿“三不足”之生理特点提示，本病论治中，亦需重视肺气之宣肃，以发其通调水道之功，所谓“提壶揭盖”，故用黄芪、党参、茯苓、白术兼顾肺脾肾三脏之虚，麻黄宣肺以利水，而麻黄、石菖蒲亦有醒神开窍之功，柴胡理气，气机条达，津液自运。配以耳穴外治，至此，三脏同调、内外同治，其效可鉴。