汪受传分期论治儿童腺样体肥大经验*

安 黎 汪受传#

1 南京中医药大学附属医院 江苏 南京 210029

2 南京中医药大学中医儿科学研究所 江苏 南京 210023

汪受传主任中医师，系第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，全国名中医。汪师从事中医儿科临床、教学、科研工作50余载，医术精妙，擅长治疗多种小儿肺系、脾系疾病和疑难杂症。近年来，腺样体肥大在儿科临床的发病率有增高趋势，高发人群集中在3～5岁学龄前儿童[1]。长期患病可因气道阻塞，呼吸不畅引发“腺样体面容”，影响患儿睡眠质量，甚则阻碍生长发育[2]。腺样体肥大在古代医籍中未有明确病名，但与“颃颡不开”“鼾眠”“鼻窒”等病症存在相似之处。如《诸病源候论》曰“冷气盛者，则瘜肉生长，气息窒塞不通也”。汪受传主任认为儿童腺样体肥大临证，急性期以清热利咽，化痰逐瘀之法贯穿始终。缓解期重在扶正固表，兼清余邪。笔者有幸跟随学习，现将导师分期论治腺样体肥大经验分享如下。

1 肺热痰瘀论病机

中医学认为，小儿属“稚阴稚阳”之体，且“阳常有余，阴常不足”。外感邪气，由表及里，从阳化火，郁结肺络，循经上犯者，熏灼咽窍，能够进一步阻碍咽喉气血、津液运行，遂成痰瘀，阻于气道。因此，肺热是产生咽窍有形之邪的重要诱因。正如《仁斋小儿方论·痰实》所言：“小儿受病多生于热。热则生痰。”《丹溪心法》提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”热与痰、瘀搏结日久，损耗肺气、肺阴，病机转为正虚邪恋。因痰、瘀交阻，加之正气损耗，卫表不固，此类患儿一遇外邪引触，即可致病情反复，缠绵难愈。

2 分期辨治分证型

根据证候及病机转化特点，本病分为急性发作期和临床缓解期治疗。

2.1 急性发作期：汪师认为，儿童腺样体肥大初期热邪尚浅，痰瘀未盛，辨为热结肺咽证，治疗采用轻清之品泻肺经郁热。若病程日久，热邪炽盛，痰瘀交固，阻结咽喉，辨为热毒咽阻证，治以清热解毒，散结消痈。

2.1.1 热结肺咽证：患儿临床表现为夜寐呼吸音重，或打鼾，张口呼吸，咽红，舌苔薄白，往往合并有扁桃体肿大、过敏性鼻炎、咽炎等症。此期病情尚浅，汪师治以疏风解表，清热利咽。处方银翘散加减（金银花、连翘、前胡、桔梗、玄参、胖大海、浙贝母、土牛膝、罗汉果、牛蒡子、芦根）。方中金银花、连翘、前胡、玄参清热，浙贝母化痰散结，胖大海、土牛膝、罗汉果、牛蒡子、桔梗、芦根利咽。针对腺样体肥大伴过敏性疾病者，汪师提出“伏风”理论[3]，认为此类特禀质患儿因体内“伏风”内潜，受外邪引触后易发为“鼻鼽”“风咳”等风病，由此引发的过敏性相关炎症反应可能是诱发腺样体肥大的关键因素[4]。故汪师治疗在清热利咽基础上配予蝉蜕、广地龙、胆南星、炒蒺藜、五味子等消风散结之品，该组方能够显著缓解过敏症状，进而降低本病复发率。

2.1.2 热毒咽阻证：患儿临床表现为夜寐打鼾，张口呼吸，甚则寐中憋醒，咽红，舌苔薄黄或腻，双侧扁桃体肿大，部分伴有鼻塞、咳嗽等症。此期热毒与痰、瘀交结，有形病理产物阻于气道，进一步影响肺主气功能。汪师治疗重在清热毒、化痰瘀，处方泻白散、五味消毒饮加减（桑白皮、地骨皮、桔梗、牡丹皮、皂角刺、虎杖、丹参、浙贝母、全瓜蒌、玄参、蒲公英、败酱草、紫花地丁、芦根）。方中桑白皮、地骨皮、虎杖清泻肺热，浙贝母、全瓜蒌、皂角刺、桔梗化痰散结，牡丹皮、丹参、玄参凉血化瘀，蒲公英、败酱草、紫花地丁、芦根清热解毒，养阴生津。咳嗽加桑叶、前胡、百部、枇杷叶宣肺止咳，鼻塞予白芷、辛夷、苍耳子宣通鼻窍。

2.2 临床缓解期：儿童腺样体肥大临床缓解期急性症状消退，但外感易致病情反复。汪师认为，临床缓解期邪气退而正气虚，病位责于肺、脾二脏。治疗当以补益肺脾之气为主，兼清余邪。临证分为肺卫不固证、肺脾气虚证和肺阴不足证。

2.2.1 肺卫不固证：肺卫不固证见于反复呼吸道感染合并腺样体肥大患儿。临床表现为打鼾减轻或消退，但病情反复，动则汗出，寐中盗汗，咽红或淡，舌苔薄白。汪师治疗采用补肺固表，清热利咽之法。处方金屏汤加减（生黄芪、白术、防风、煅龙骨、煅牡蛎、桑白皮、浙贝母、虎杖、败酱草、胖大海、芦根）。方中生黄芪、白术、防风益气固表，消风散邪。黄芪生用益气而不助长余邪。煅龙骨、煅牡蛎性收敛，助黄芪、白术固表之力，牡蛎还具软坚散结功效。桑白皮、虎杖、浙贝母清热化痰，败酱草、胖大海、芦根解毒利咽。全方补中寓消，共奏补肺固表、清热利咽之效。汗多加浮小麦、瘪桃干敛肌止汗。

2.2.2 肺脾气虚证：肺脾气虚证患儿因脾运无权，故易内生痰饮。临床表现为咽部不爽，咯痰时作，纳食欠佳。胃气上逆者伴嗳气、呃逆，大便干或不成形，咽红或淡，舌苔薄白或腻。因脾为气血生化之源，脾土旺则肺金生，卫气得固。汪师认为，恢复患儿脾运一方面需健脾，另一方面又当运脾。方选异功散、枳实导滞丸加减（生黄芪、白术、苍术、陈皮、枳实、槟榔、桑白皮、桔梗、虎杖、蒲公英、罗汉果、芦根）。方中生黄芪、白术、苍术、陈皮补肺健脾，化湿助运。枳实、槟榔导滞，桑白皮、虎杖、蒲公英清热，罗汉果、芦根、桔梗利咽。嗳气、呃逆加旋覆花、紫苏梗、法半夏降逆胃气，便秘加柏子仁、瓜蒌子、火麻仁润肠通便，痰多咳喘加浙贝母、百部、枇杷叶宣肺化痰。

2.2.3 肺阴不足证：肺阴不足证因热伤津液所致。临床表现为干咳，咽干，或鼻腔干燥，时有鼻衄，夜寐欠安，恶热汗出，便干难解，咽红，舌红，舌苔薄白或见地图舌。汪师治疗采用养阴润燥、清热利咽之法。方选沙参麦冬汤加减（北沙参、麦冬、天冬、生地黄、天花粉、枇杷叶、紫菀、款冬花、辛夷、金银花、蒲公英、紫花地丁、芦根）。方中北沙参、麦冬、天冬、生地黄、天花粉养阴生津，枇杷叶、紫菀、款冬花润肺止咳，辛夷消风宣窍，金银花、蒲公英、紫花地丁、芦根解毒利咽。鼻衄加焦栀子、地榆、侧柏叶凉血止血，夜寐欠安加淡竹叶、灯心草、钩藤宁心安神，便秘加桑葚、玄参养阴增液。

3 典型病例

患儿，男，4岁。2021年1月7日初诊。主诉：夜寐打鼾1年。患儿1年前出现夜寐打鼾，当地医院诊断：“腺样体肥大”，西药治疗后鼾证减轻，但反复发作。遂至我院门诊就诊。刻下：夜寐打鼾，张口呼吸，偶有憋气。鼻塞，鼻痒。纳食一般，夜寐欠安，二便调。平素体质欠佳，易感。查体：咽红，舌苔薄白，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼾证，热毒咽阻证。治法：清热利咽，活血化痰。处方：桑白皮、地骨皮、夏枯草、玄参、皂角刺、金银花各10g，辛夷（包煎）、浙贝母、制僵蚕各6g，蒲公英15g，紫花地丁、土牛膝各12g，罗汉果8g。7剂，每日1剂，水煎服。

2021年1月14日二诊：患儿打鼾减轻，鼻塞好转，纳食尚可，夜寐欠安，盗汗，大便干。查体：咽红，舌苔薄白，双侧扁桃体I°肿大。治疗予清热利咽之品再进。处方：生黄芪15g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各20g，桑白皮、全瓜蒌、金银花、罗汉果、牡丹皮各10g，辛夷（包煎）、桔梗各6g，虎杖、蒲公英各12g。21剂。每日1剂，水煎服。

2021年2月4日三诊：患儿打鼾已止，时有喷嚏。盗汗好转，纳寐可，二便调。查体：咽不红，舌苔薄白，双侧扁桃体I°肿大。患儿腺样体肥大急性症状基本消退，以补肺固表法调理、善后。处方：生黄芪、瓜蒌子、蒲公英各15g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各20g，辛夷（包煎）6g，桑白皮、刺蒺藜、金银花、罗汉果各10g，虎杖12g。14剂。每日1剂，水煎服。

按语：患儿腺样体肥大，具有打鼾、鼻塞的典型临床表现，病程较长。病机为热毒壅盛，兼夹痰瘀，交阻气道。四诊合参，辨为热毒咽阻证，治以清热利咽、化痰逐瘀，处方泻白散加减。方中桑白皮、地骨皮泻肺热，夏枯草、浙贝母、皂角刺软坚散结，辛夷通窍，土牛膝、蒲公英、金银花、紫花地丁、罗汉果解毒利咽，玄参凉血逐瘀。二诊患儿打鼾、鼻塞缓解，但大便偏干，此期余热未清，应在扶正基础上兼清余邪，治以扶正固表，清热利咽。前方去地骨皮、僵蚕、夏枯草等，加生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎补肺固表，桔梗、全瓜蒌、虎杖清热，丹皮凉血化瘀。三诊继予金屏汤调理善后，处方去丹皮，加刺蒺藜消风散结。