何嘉琳治疗妊娠伴宫腔积血经验*

曲淑艳 何嘉琳（指导） 方晓红 章勤

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

何嘉琳主任中医师，系第三、第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师，从事中医临床、教学、科研五十余年，理论功底深厚，运用“何氏女科学术流派”经验，将“治病求本”作为大法贯彻在临床治疗中，在经、带、胎、产、乳及疑难杂症的诊治及用药上，疗效卓著。笔者有幸侍诊学习，现将何师治疗妊娠伴宫腔积血的诊疗思路及用药经验整理如下。

宫腔积血属先兆流产的特殊类型，在妊娠早期，主要是绒毛膜下血肿，在妊娠中期，则为胎盘边缘血窦[1]。现代研究表明，宫腔积血与流产、早产、胎膜早破等异常产科结局有关[2]。目前西医治疗本病疗效甚微。何师认为，本病宫腔积血多为“离经之血”“瘀血”，血不归经，不仅影响阴血下聚养胎，而且耗血伤胎，瘀血不去，新血不生，胎元无以滋养，此病肾虚为本，常挟血热、血瘀，本虚标实，冲任功能失调为其病因病机。何师临床善于运用三步诊疗法中医辨证论治辅助治疗妊娠伴宫腔积血患者，减少流产率，提高保胎成功率。

1 三步诊疗法述要

1.1 辨病与辨证结合，追溯本源：《景岳全书·妇人规》谓：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病便是安胎之法。故安胎之方不可执，亦不可泥其月数,但当随证、随经，因其病而药之，乃为至善。”何师临证认为“治病安胎，各有所主”，妊娠合并宫腔积血患者多伴基础疾病，如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、输卵管炎、血栓前状态、卵巢储备功能下降、封闭抗体缺乏等，虽然复杂多样，如合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内粘连者，多由气滞血瘀所致，治宜行气活血，化瘀安胎为主；卵巢储备功能下降、胚胎移植术后妊娠、封闭抗体缺乏者，多由气虚血瘀或肾虚血瘀为主，治宜补肾固摄，化瘀安胎；输卵管炎、子宫内膜炎、血栓前状态多由血热夹瘀，治宜清热凉血，化瘀安胎；多囊卵巢综合征者、排卵功能障碍者因痰瘀互结所致，治宜健脾化痰活血安胎，故而何师认为，辨病与辨证相结合的方法，使中医治疗疾病既有一定的药物模式可循，又不失中医传统辨证论治的精华所在[3]。

1.2 标本兼治，各有侧重：《内经》中有云“急则治其标，缓者治其本，标急本亦急，标本兼治”之理，何师认为，治疗妊娠宫腔积血首要根据临床症状缓急，病情轻重，有所侧重，如伴阴道出血多，甚至如月经量，或伴血块者，应当快速止血，急当益气固摄，应用大剂量补气药，如党参、黄芪、高丽参、野山参等，取《景岳全书》中“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意，当出血渐止时，应探求病因，辨因施治，以澄其源。故何师认为，胞络者系于肾，肾虚则无力系胎；肾气不足，胞胎失于固摄，加之阴虚生内热，热扰冲任，胞脉受损，血热妄行，致漏下不止，久漏瘀血内阻，又致瘀血内积宫腔，故而对于宫内积血患者，应补肾益气化瘀，使旧血去新血生[4]，同时应酌情运用制大黄、焦栀子、丹皮，取其凉血泻火、活血祛瘀之功，配合蒲公英、黃芩、黄柏增强其清热之力，预防宫内感染，使胎不被热灼，疗效显著，有抗生素之效。

1.3 融贯中西，心神同调：在中医辨证论治基础上还强调合理运用西医辅助检查，如B超了解宫腔积血体积大小、位置、子宫动脉血流情况；性激素的变化趋势；妇科检查宫颈及细菌培养情况等，很好地将中西医方法结合，优势互补、取长补短，安胎与治病并举，才能结局圆满，保胎成功。何师在治疗妇女妊娠病时常说：“妇人病难治也易治，情畅则病去一半。”[5]历代医家认为，妇女比男子更容易受到七情影响而致病，如《备急千金要方》明确指出：“女人嗜欲多于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”何师还认为，临床中调理心神十分重要，指出孕妇“宜养”“宜静”，因妊娠不易，往往容易精神焦虑紧张，常见心烦意乱、焦虑不安、夜寐难眠等，故何师在治疗中常配合酸枣仁、龙骨、合欢皮等养心安神，寓心神同调于临证中，减轻心理压力，使患者安心静养，起到事半功倍的效果。

2 临证用药考究，善用对药

何师认为临证用药应“有是证，用是药”，不必拘泥，如宫腔积血面积大，喜用白及粉6g、三七粉3g，因白及质黏而涩，收敛止血，三七化瘀止血，二者合用，散收并进，止血而无留瘀之弊，可迅速消散宫内积血。妊娠期腹痛宫缩明显者，喜用大剂量生白芍20～30g配甘草，取其“甘缓酸收”之意，起到缓解子宫挛急拘痛，临证效如桴鼓。宫腔积血伴焦虑失眠者，何师常喜用龙骨、煅牡蛎各15g，二者合用，具有镇心安神、收敛固涩、止血安胎之效，通过调心神，缓解患者的焦虑不安，达到事半功倍的效果。同时，在治疗疾病时严格掌握剂量及炮制方法，以免伤胎、动胎，如在化瘀安胎时倡导“衰其大半而止”，遵循“有故无殒，亦无陨也”的治疗原则。

3 医案举隅

陈某，女，39岁。2019年7月23日初诊。因“停经49天，阴道出血伴腹胀1周”就诊，末次月经2019年6月4日，停经30天自测尿妊娠试验阳性，本院就诊血人绒毛膜促性腺激素（HCG）83.31IU/L，1周前无明显诱因出现阴道反复出血，开始量少，血色鲜红伴小腹稍胀，腰酸。本院就诊查HCG 11022miu//ml，雌二醇（E2）432.11pg/ml，孕酮（P）74.05nmol/l，CD16+56+/CD3-NK细胞27.6%，予地屈孕酮片10mg，2次/日，口服，泼尼松片10mg，1次/日，口服，超声：宫内早孕，胚囊约11mm×10mm×6mm，囊内可见卵黄囊，未见胚芽。7月22日突然阴道出血一阵，色鲜红，量约10ml，伴有血块，如厕时感头晕，小腹胀痛，腰酸酸软。舌红、苔薄黄，脉细滑尺弱。中医诊断：胎动不安(肾虚血热证)；西医诊断：先兆流产。治法：在原西医疗法基础上，予中药补肾滋阴凉血，固冲安胎，处方：太子参、苎麻根各30g，菟丝子、仙鹤草、炒白芍各20g，黄芪、桑寄生、炒白术、山药各15g，黄芩、杜仲、藕节炭、当归炭、金银花炭各10g，紫苏梗6g，炙甘草5g。7剂。另予白及粉3g，吞服，2次/d。每日1剂，水煎服。嘱其适当休息，避免劳累，合理饮食。8月1日二诊：自诉服上方4剂后阴道出血量明显减少，变为咖啡色，因早孕反应恶心，中药偶有每日口服1次，现阴道已无出血，自觉腰酸明显好转，偶有下腹隐痛，胃纳一般，感腹胀，夜寐安，二便可，舌红、苔薄黄，脉细滑尺弱。当日复查B超示：宫内早孕，胚囊大小约55mm×27mm×16mm，囊内可见卵黄囊，大小约4mm，胚芽约10mm可见心管搏动，孕囊旁见不规则夜性暗区约40mm×55mm×24mm，子宫动脉监测左侧RI0.9，S/D9.6，右侧RI0.9，S/D10.2，中药予补肾固冲，祛瘀安胎，原方加大黄炭6g，另予白及粉6g，三七粉3g，吞服，2次/d，每日1剂，水煎服，继服10剂，另加陈年阿胶每日6～9g口服。8月13日三诊：8月6日本院超声检查：宫内早孕，胚囊大小约43mm×56mm×22mm，可见卵黄囊大小约5mm，胚胎大小约28mm，见心管搏动，孕囊旁可见积液约25mm×13mm。宫腔积液已减小，舌淡红、苔薄白有齿痕，脉细滑，无腰酸，无腹痛等症状，原方去金银花炭、大黄炭、三七粉，加太子参20g，绿梅花6g，另予白及粉1包，吞服，2次/d。10剂。水煎服每日1剂。后随访足月产子，母子均安。

按语：本例患者初诊时阴道出血，色鲜红，量多，伴腹痛腰膝酸软，何师认为“五七阳明脉衰”，即气血衰少，同时，人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤气血者，加之妊娠血证日久者，气血亏虚，必生内热，血热则动，动则外出血流不止，肾虚血热之症增多，实属“肾阴亏虚，虚热内扰”之证候。治当益肾养阴，清热凉血以安胎，寿胎丸合保阴煎加减。因黄芩、白术被誉为安胎之圣药，具有清热安胎，苎麻根清热凉血止血，杜仲、桑寄生固冲安胎止血，山药补脾益气，白芍益血敛阴，配合甘草缓急止痛，二者合用治疗小腹疼痛。服药7剂后，阴道出血已止。7天后来院复查阴道B超，提示宫腔积液。在补肾中药中适当加入活血化瘀之品，白及粉、三七粉一散一收止血而无留瘀之弊，阿胶养血止血疗效甚佳，但必须用陈年阿胶，去其火以防火毒，加入大黄炭及银花炭清热化瘀安胎，有抗生素之效而预防宫内感染，以防胎膜早破发生。三诊时，宫内积血明显减小，无腰酸、腹胀及腹痛等不适症状，故而予太子参、炒白术、党参、山药健脾补肾培元，固冲安胎。