基于五脏相关理论论治心力衰竭

刘文锐 周 华 瞿惠燕 杨天舒 王 田 唐巧林

上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海 201203

心力衰竭是临床上常见的心血管疾病，主要表现为心脏收缩和/或舒张功能障碍。既往心力衰竭研究和治疗的重点主要在心脏，而忽视了其他脏腑对心力衰竭的影响。相关研究显示，心力衰竭是一个涉及多器官的系统疾病，不仅与肺、肾两脏密切相关，还与肝、脾两脏具有密切的联系[1-2]。脾脏作为人体最大的外周免疫器官，其可通过调节免疫细胞和免疫分子促进炎症因子的释放，致使心肌损伤，促进心力衰竭的发生和发展[3]。肝脏的某些生化指标和肝功能指标异常可预测心力衰竭患者的严重程度及预后，说明心、肝两脏存在着一定的相关性[4]。

中医药作为我国的传统医学，在治疗心系疾病上经验丰富，相关理论指导颇丰。整体观念作为中医学中重要理论基础，能从整体上更好地把握疾病的进展与转归。整体观念认为人是一个统一的有机体，五脏之间相互联系，密不可分，任何一脏疾患都会影响其余四脏。因此，笔者试从五脏相关这一整体观理论探讨心力衰竭的防治，以期更好指导临床实践。

1 病因病机

中医古籍中并无心力衰竭这一病名，但根据其所表现的临床症状和体征，可归属于中医学中“心痹、心水、心胀、喘证、水肿”等范畴[5]。任何疾病形成都离不开内因和外因两个方面，同样心力衰竭形成也离不开这两个方面。《黄帝内经》中认为心力衰竭形成的外因主要为外感六淫，如《素问·痹论篇》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”六淫邪气侵袭心脉，伤及心体，进而发为心力衰竭；而内因主要为饮食劳倦情志所伤，如《素问·生气通天论篇》曰：“味过于甘，心气喘满。”《素问·举痛论篇》曰：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”《素问·五脏生成篇》曰：“赤，脉之至也，……名曰心痹；得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”其说明饮食不节、劳倦过度和情志失调均可以导致心力衰竭的发生。2014 年版《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]指出：心力衰竭为本虚标实之证，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实为瘀血、痰浊、水饮。可以看出心力衰竭发生的根本病机在于脏腑气血阴阳的亏损，产生痰浊、水饮、瘀血等病理产物，伤及心脏，致使心脏射血无力，而发为心力衰竭。中医理论认为痰浊、水饮为津液代谢障碍产生的病理产物，主要与肺、脾、肾三脏有关，而瘀血为血液运行障碍产生的病理产物，主要与心、肝、脾三脏有关。因此可以看出心力衰竭是一个涉及多脏器的系统疾病，不仅与心有关，还与肺、脾、肝、肾有着密切的联系。

2 五脏相关理论源流

五脏相关理论最早见于《素问·玉机真脏论》，文中指出“五脏相通，移皆有次”，五脏相互联通，紧密相连。而《灵枢·邪客》进一步提出“心者，五脏六腑之大主也”，认为人体是以心为主导，各脏腑相互协作的有机整体，形成以心为中心的五脏一体观[7]。在此基础上国医大师邓铁涛创建“五脏皆可致心力衰竭，以心为本，他脏为标”治疗体系，治疗当以心为主，顾护脾胃，培肾固本，疏肝理肺[8]。因此从五脏相关理论论治心力衰竭具有很强的临床指导意义，下面将从“心肺同治、心脾同治、心肝同治、心肾同治”展开阐述。

2.1 心肺同治

心肺同居上焦，两者通过经脉密切相连，如《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，……，其直者，复从心系却上肺，……，行手太阴心主之后。”心主血脉而行血，肺主气，司呼吸，生成宗气，贯通心脉，辅心行血，人体气血的正常运行需心肺两脏相互协调才能完成[9]。若肺气亏虚或肺卫受邪致使肺之宣降功能失调，不能助心行血，影响心主血脉之功能，进而发为心力衰竭。

2.1.1 偏实者泻肺利水 肺为水之上源，主通调水道，津液的输布代谢赖以肺之正常宣发肃降，若肺失宣肃，则水液停留于上焦，形成水邪，水邪犯心，伤及心脏，影响血行，发为心力衰竭。故心力衰竭患者可见咳嗽咳痰、咳粉红色泡沫样痰、肺部湿啰音及胸水等肺失宣肃，水停上焦之证，方用葶苈大枣泻肺汤泻肺利水，研究表明葶苈大枣泻肺汤可改善心力衰竭患者心功能，提高左室射血分数，降低不良反应发生率，其作用机制可能与激活PI3K/Akt、cAMP、HIF-1、MAPK、mTOR等信号通路有关[10-12]。药理研究证实，葶苈子可增强心肌收缩力，抑制心肌细胞纤维化进程及减轻人体水液潴留之作用[13]。

2.1.2 偏虚者补益心肺 肺主一身之气，生成宗气，肺气足则宗气足，肺气虚则宗气虚。同样心气的胜衰也与宗气密切相关，宗气足，则心气充沛，血脉通利，宗气虚，则心气亏虚[14]。故临床上心力衰竭患者在心气不足的基础上常合并胸闷气短、咳嗽喘促、声低气怯、自汗恶风等肺气不足之表现，方以平喘固本汤补益心肺之气。林娜等[15]发现平喘固本汤能明显改善心力衰竭患者心功能和增加6 min 步行距离，且随着治疗时间的增加，疗效进一步加强。后期若气损及阴，致使心肺气阴两虚，可用生脉散加减。通过对生脉散的研究发现，生脉散可通过改善线粒体功能、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、抑制心肌细胞凋亡、抑制炎症反应等多途径方式保护心脏而发挥抗心力衰竭的作用[16-18]。

2.2 心脾同治

心居上焦，脾居中焦，两者经气互通，脾之支脉注入心中。心为火，脾为土，从五行关系来说属母子相生关系。脾主肌肉，心脏为肌肉组织，亦受脾脏之支配，脾气健运，则心脏收缩有力[19]。心主血脉，脾化生气血并主统血，血液循于脉中而不溢出脉外赖以心脾两脏。母病及子，子病亦可及母，若脾失健运，致心失濡养，亦可发为心力衰竭[20]。

2.2.1 偏实者健脾利水 脾为湿土，主运化水湿，为人体津液代谢的第一道关卡。若脾失健运，水湿之邪不化，上凌心肺，而可见水气凌心之证，而可见心悸、腹胀、下肢浮肿、渴不欲饮、小便短少、舌苔白滑，脉沉滑等表现，方用苓桂术甘汤或实脾饮健脾利水。研究显示，苓桂术甘汤具有改善心肌细胞代谢、保护心肌细胞，其机制可能与抑制NF-κB 信号通路、IKK/IκB/NF-κB信号通路和炎症因子产生有关[21-22]。实脾饮能通过cGMP-PKG、Ca2+、cAMP 等信号通路多途径、多靶点治疗心力衰竭[23-24]。

2.2.2 偏虚者补益心脾 脾为气血生化之源，若脾气不运，水谷精微不能化生气血，气血乏源，心失濡养，发为心力衰竭。临床上可见贫血致心力衰竭者，其往往伴有纳呆、食少、四肢乏力、舌边有齿痕，脉沉缓等脾气亏虚，脾失健运之表现，方用四君子汤或归脾汤加减。临床研究发现，四君子汤能显著降低心力衰竭患者的左室舒张末期内径、左室收缩末期内径，提高左室射血分数[25]；归脾汤能显著降低心力衰竭患者B 型脑钠钛前体及超敏C 反应蛋白水平[26]。动物实验表明，四君子汤可通过调节肠道菌群，减轻心力衰竭大鼠的心肌肥厚，改善心功能[27]。归脾汤能改善心肌缺血大鼠的心功能，抑制心肌组织中胶原纤维的沉积，减轻心肌缺血程度[28]。

2.3 心肝同治

足厥阴肝经与手少阴心经虽无直接之络属关系，但两经交于胸中，经脉联络，《医宗必读》谓：“肝者，其系上络心肺。”肝藏血，心主血脉，心血之盈亏赖以肝之调节，若肝血亏虚，亦可致心血亏虚[29]。其次，肝主一身之气机，人体之气机通畅与否在于肝，气为血之帅，气机不畅亦可影响心血之正常运行，进而影响心脏正常射血之功能[30-31]。

2.3.1 偏实者疏肝行气 肝主疏泄，具有调畅气机、调节精神情志活动的功能，肝气疏泄正常，则气血和调，经脉通利，神清气爽，心情愉悦。肝气郁结，疏泄功能失调，则心力衰竭患者往往可见胸胁刺痛或胁肋胀痛、烦躁、情绪低落、焦虑紧张、舌有瘀点瘀斑，脉弦涩等肝气郁结、心血瘀阻之表现。临床上可在辨证的基础上加用四逆散或柴胡疏肝散，往往能收获奇效。临床观察表明，四逆散和柴胡疏肝散加味治疗心力衰竭伴抑郁的患者，能明显改善患者心功能和临床症状[32-33]。

2.3.2 偏虚者养心调肝 肝藏血，为心血之来源，心、肝两脏阴血相互滋生，肝血足则心血足，若肝血不足，则可致心血不足，正如《石室秘录·双治法》云：“补其肝，而心君安其位矣。”临床上亦可见心悸怔忡、失眠、头晕目眩、爪甲不荣、舌淡、脉细无力等心肝血虚之心力衰竭患者，辨证基础上加用酸枣仁汤养心调肝。陈芳杰等[34]采用疏肝解郁法对老年慢性心力衰竭患者治疗后发现疏肝解郁法可显著提高临床效果，改善心功能。

2.4.心肾同治

心肾同属少阴经，一上一下，经脉相连，肾足少阴之脉其支者从肺出，络心。肾藏精，为先天之本，内藏真阴真阳，为一身阴阳之根，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发，故心之盛衰根源在肾[35-36]。正常生理下，心火须下降于肾，使肾水不寒，肾水须上济于心，使心火不亢。若肾水不足，无以济心，心火亢盛，煎灼心阴，心阴受损，则无以濡养心脉，若心阳不足，无以下降温煦肾水，肾水虚寒，则气化失司，水液泛滥。

2.4.1 偏实者温阳利水 肾者主水，为水脏，主蒸腾气化水液，具有主持和调节人体水液代谢的功能，若肾阳亏虚，不能蒸腾气化水液，致使水湿之邪泛滥，而形成阳虚水泛之证。心力衰竭患者可见心悸、气短、腰酸、身体浮肿，小便短少，舌质淡胖、苔白滑，脉沉迟无力之表现，方用真武汤温阳利水。研究表明真武汤可有效抑制心肌细胞凋亡及炎症反应，利尿消肿，减缓心肌重构，作用机制可能与PI3K-Akt 和PPAR 等信号通路有关[37-38]。

2.4.2 偏虚者补肾强心 肾者，精之处也，精化气，为一身元气之始，若肾精不足，则可致肾阴、肾阳亏虚，肾阴亏虚不能濡养心阴，心阴亏虚则脉道失养，血行滞涩，肾阳亏虚不能上济心阳，心阳亏虚不能温煦脉道，血行迟缓。方以金匮肾气丸补肾强心，阴阳并调。临床研究表明金匮肾气丸可抑制心力衰竭患者的神经内分泌和细胞因子的过度激活，降低炎症反应[39]。

3 小结

五脏功能相互协调是人体气血津液正常运行的基础，五脏元真通畅，人其安和无病，若五脏失和或亏虚，则气血津液运行失常，则易化生痰浊、水饮、瘀血等病理产物，进而导致心力衰竭的发生和发展。心力衰竭病情复杂，病情缠绵，病变涉及五脏，往往虚实夹杂，临床上不仅要关注心之本脏，更要四诊合参，分清脏腑主次，视其五脏之偏盛偏衰，遵实则泻之，虚则补之之旨，而随证治之。