咽腔电刺激在脑卒中后吞咽困难患者康复中的应用进展

蒋建华 江巧莉 李彩虹 梁娟铭 胡琼燕

1.广西中医药大学护理学院，广西南宁 530200；2.南宁市第二人民医院急诊科，广西南宁 530031；3.广西医学科学院 广西壮族自治区人民医院神经外科，广西南宁 530021；4.广西医学科学院 广西壮族自治区人民医院产科，广西南宁 530021

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因[1]，易引起各种神经功能障碍。吞咽困难是脑卒中最常见的并发症之一，是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地将食物由口输送到胃内的一种功能障碍[2]。脑卒中后吞咽困难发生率为45%～59%[3-4]，易引起营养不良、误吸、吸入性肺炎等严重并发症，导致患者预后不良，影响其生活质量，给患者、家庭及社会造成沉重负担[5-6]。临床上，脑卒中后吞咽困难主要以康复治疗为主，而传统吞咽训练难以达到令人满意的疗效，临床亟须更有效的治疗方法[7]。近年来，咽腔电刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）作为一种治疗脑卒中后吞咽困难的新方法，在国外已逐渐应用于临床且显示出广阔的应用前景，而国内鲜有报道。因此，本文就脑卒中后吞咽困难患者PES 的应用进展予以综述，以期为国内脑卒中后吞咽困难患者的康复治疗方案提供新思路。

1 PES 的概述

PES 是通过悬置于咽部表面的电极导管，将电脉冲传递至咽部黏膜，刺激黏膜内的感觉神经以治疗神经性吞咽困难的一种新的无创周围神经刺激技术[8]。目前，PES 的作用机制尚不明确，大多学者认为是通过舌咽神经上行通路刺激吞咽中枢模式发生器，兴奋吞咽感觉运动皮层，诱导皮质神经重塑，进而促进吞咽功能重建[2]。2002 年，Fraser 等[9]第一次将PES 应用于脑卒中后吞咽困难患者中，结果表明PES 可增强吞咽感觉运动皮质兴奋性，促进神经可塑性和功能恢复。之后，PES 逐渐受到研究者的关注，并对其进行了一系列基础和临床研究。近年来，PES 在临床上已应用于各类神经性吞咽困难，如脑卒中、帕金森病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等疾病或机械通气所致的吞咽困难，以及卒中后气管切开患者早期拔管康复治疗[10-12]。

2 PES 的治疗参数

2.1 刺激频率

PES 的不同刺激频率对吞咽运动皮质的兴奋效果存在差异。Fraser 等[9]研究表明，与10、20、40 Hz 比较，5 Hz 频率能产生最佳的吞咽运动皮质兴奋效应，而10、20、40 Hz 则导致皮质兴奋性降低。Magara 等[13]也证实，5 Hz PES 可引起更持久的吞咽运动皮质兴奋性。Vasant 等[14]和Bath 等[15]均采用5 Hz PES 治疗脑卒中后吞咽困难，目前临床大多研究均采用5 Hz PES。

2.2 刺激部位

PES 的电极刺激部位在咽部，但具体解剖位置存在差异，可能与吞咽困难的病因、严重程度、个体差异性等有关。Vasant 等[14]采用PES 治疗急性脑卒中后严重吞咽困难时，选择刺激部位为咽中水平（距鼻口17 cm或口部15 cm）。在卒中后气管切开患者中，Dziewas 等[16]将PES 电极悬置于咽部（文中未说明具体解剖位置），而Suntrup 等[17]将电极置于咽中部。也有研究将PES电极置于咽喉侧壁，梨状窦水平[18]。

2.3 刺激强度

PES 的不同刺激强度对吞咽运动皮质的兴奋效应亦存在差异。Fraser 等[9]于2002 年首次研究发现，PES 刺激强度为最大耐受强度的75%具有最佳的吞咽感觉运动皮质兴奋效应。而刺激强度为最大耐受强度的80%，则表现出短暂的吞咽运动皮质兴奋效应[19]。之后，Bath 等[15]与Muhle 等[20]均采用刺激强度为最大耐受强度的75%的PES 治疗脑卒中后吞咽困难。目前大多数研究选择PES 的刺激强度为最大耐受强度的75%。

2.4 治疗方案

Jayasekeran 等[21]进行了PES 的剂量-反应研究，第一阶段22 例急性脑卒中后吞咽困难患者被随机分为5 组（假刺激组；10 min/次、1 次/d、连续3 d 组；10 min/次、1 次/d、连续5 d 组；10 min/次、3 次/d、连续3 d 组；10 min/次、3 次/d、连续5 d 组），结果显示10 min/次、1 次/d、连续3 d 为PES 的最佳治疗方案；第二阶段对28 例急性脑卒中后吞咽困难患者的随机对照试验，证实了该治疗方案可显著改善吞咽功能。之后，大多研究均采用了该治疗方案（10 min/次、1 次/d、连续3 d）用于脑卒中后吞咽困难康复[14-16]。也有研究根据患者的病情采用延长和重复的PES 干预方案，治疗方案为10 min/次、1 次/d、分2 个周期（第一个周期5 d；第二个周期2 d）[22]。

一项关于PES 技术更新的研究推荐[8]，PES（Phagenyx 治疗仪）的参数设置如下：刺激频率为5 Hz；刺激强度为最大耐受强度的75%；刺激部位为咽部（食管上括约肌上方3 cm 处）；治疗方案为10 min/次，1 次/d，连续3 d。这是目前较为公认的PES 治疗方法。但具体参数还需根据患者吞咽困难的病因、严重程度及个体耐受情况等进行个性化设置，PES 的最佳治疗方法仍需进一步研究。

3 PES 在脑卒中后吞咽困难患者中的应用效果

3.1 治疗效果

3.1.1 改善吞咽功能 吞咽困难是脑卒中患者常见并发症，可导致误吸、营养不良、电解质紊乱等不良后果，甚至危及生命。PES 可通过激活咽部黏膜的舌咽神经传入通路，兴奋吞咽运动皮质，诱导神经重塑，从而改善吞咽功能[2]。Jayasekeran 等[21]研究结果显示，与假刺激组比较，PES 组的受损吞咽运动皮质兴奋性显著提高和吞咽启动时间明显缩短。

Michou 等[23]将慢性脑卒中后吞咽困难患者随机分为PES 组和假刺激组，结果表明PES 可提高患者受损和未受损吞咽运动皮质的兴奋性，促进其吞咽恢复。Bath 等[15]将162 例亚急性脑卒中后吞咽困难患者随机分为PES 组和假刺激组，结果显示干预后2 周和3 个月时两组渗透-误吸量表（penetration aspiration scale，PAS）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。有学者认为导致该结果的可能原因是纳入对象以轻度吞咽困难患者为主，而轻度吞咽困难具有较大的自愈可能性，使得假刺激组吞咽功能也明显改善，这可能掩盖了PES 的作用[24]。一项meta 分析表明，PES 能改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能[25]，且PES 在脑卒中后的前2 周吞咽治疗效果最强[26]，这表明PES可能更有利于加速脑卒中急性期的吞咽恢复。以上研究证实，PES 对脑卒中后吞咽困难患者吞咽康复具有较好的疗效，但目前多数研究存在样本量小、设计不严谨等问题，且PES 最佳介入时机尚不清楚，仍需进一步研究。

3.1.2 减少误吸 脑卒中后吞咽困难患者误吸发生率超过40%[27]，可导致吸入性肺炎甚至窒息，是其预后不良及死亡的重要原因[28]。因此，预防误吸对脑卒中患者的预后具有重要临床意义。PES 通过增强咽部周围黏膜的感觉反馈，改善气道保护能力，从而减少误吸[17]。Vasant 等[14]将36 例急性脑卒中后吞咽困难患者随机分为PES 组和假刺激组，治疗2 周后，结果显示PES 组PAS 评分降低，由于未招募到预期的样本量，PES 组与假刺激组间的差异无统计学意义（P＞0.05），但提示了PES 可能对改善误吸有潜在作用。多项研究亦表明，PES 能减少误吸，促进气道保护，降低肺炎发生率[29-31]。而肖荟芳等[25]meta 分析显示，PES 组PAS评分与对照组间的差异无统计学意义（P＞0.05），尚不能证明PES 能减少误吸，但该文献只纳入了5 篇随机对照研究（2 篇为高质量，3 篇为中等质量），其中只有1 篇文献的样本量＞60 例。因此，PES 治疗脑卒中后吞咽困难患者误吸方面仍需进行高质量、大样本研究，以证明其真实效果。

3.1.3 促进早期拔管 气管切开是重症脑卒中患者的一种重要抢救手段，但长期留置气管套管易引起肺部感染、气道狭窄、气管食管瘘等多种并发症[32]。PES 可增加唾液中P 物质水平（一种与促进吞咽有关的神经肽），增强吞咽和咳嗽反射，进而促进气管套管拔除[33-34]。此外，唾液中神经肽P 的增加可作为卒中气管切开患者拔管成功的一种预测指标[20]。近年来研究发现，PES可提高脑卒中后吞咽困难伴气管切开患者的拔管率[35]。Suntrup 等[17]于2015 年首次将30 例急性脑卒中后吞咽困难的气管切开患者按2∶1 比例随机分为PES组（20 例）和假刺激组（10 例），连续干预3 d 后，结果显示PES 组达到拔管水平的成功率（75%）显著高于假刺激组（20%）。Dziewas 等[36]将69 例脑卒中后吞咽困难的气管切开患者随机分为PES 组35 例和假刺激组34 例，PES 连续干预3 d 后结果显示，PES 组和假刺激组达到拔管水平的患者比例分别为49%和9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，PES 对脑卒中后吞咽困难气管切开患者的早期拔管具有广阔的应用前景，但目前国外仍处于临床验证阶段，国内尚未见报道。因此，需要进一步研究证实PES 对脑卒中后吞咽困难气管切开患者早期拔管的作用，尤其在国内具有较大的研究潜力，这也为后续研究提供了方向。

3.2 PES 的耐受性、有效性与安全性

PES 治疗过程中最初几分钟电刺激处会有针刺样不适感（偶会引起咳嗽反射），但大部分情况下患者可以耐受，并无副作用[2]。多项meta 分析均表明，PES可改善脑卒中患者的吞咽功能[25,30]，提示PES 治疗脑卒中后吞咽困难是有效的。Bath 等[15]用严重不良反应和PES 相关不良事件发生率评价PES 的安全性，治疗后PES 组和假刺激组在第6、12 周的严重不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且无PES相关不良事件发生，表明PES 是安全的。近期一项关于PES 治疗不同神经性吞咽困难的多中心（来自奥地利、德国和英国的14 家医院）、大样本（245 例）、前瞻性队列研究，证实了PES 具有良好的耐受性、有效性和安全性[37]。但目前PES 的临床应用效果尚未形成广泛共识，这可能与研究人群、吞咽困难严重程度、治疗方案、观察指标与时间节点等因素不同有关，因此仍需进行更加科学严谨的研究设计来提供高质量的证据以支持临床决策。

4 小结与展望

PES 是一种具有广阔临床应用前景的新技术，能改善脑卒中后吞咽困难患者的康复结局，且具有良好的耐受性和安全性，但仍存在以下不足：①PES 对卒中后吞咽困难的作用机制尚未完全阐明，需进一步深入探讨；②大部分研究为小样本、单中心的随机对照试验，且治疗效果仍存在争议，需多中心、大样本、设计严谨的高质量随机对照试验提供更有力的证据，以验证PES 对脑卒中后吞咽困难患者的康复效果；③PES的介入时机、治疗参数设置、最佳治疗方案等方面仍不明确，尚需进一步探索；④目前关于脑卒中后吞咽困难患者PES 的临床研究，国外已取得初步成效，而国内尚处于探索阶段，鲜有报道。因此，未来应借鉴国外先进的科研成果，加强PES 在我国脑卒中后吞咽困难患者吞咽、误吸和气切套管早期拔管等方面的高质量随机对照研究，发展适合国内脑卒中后吞咽困难患者的PES 治疗模式，并逐步建立一套本土化、标准化的PES 治疗方案，以便为我国脑卒中后吞咽困难患者提供更有效的康复方案，促进其功能恢复，提升其生活质量。