艾灸治疗弥漫性间质性肺疾病刍议

许泽华,骆 静,周胜红

(1.山东中医药大学,山东 济南 250000;2.济南市市中区人民医院,山东 济南 250000;3.山东省中医药研究院,山东 济南 250000)

弥漫性间质性肺疾病(diffuse interstitial lung disease，DILD)是以弥漫性肺泡为单位的特异性肺泡炎症伴间质纤维化为基本病变，以运动性呼吸困难、弥漫性肺浸润、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同疾病群构成的临床-病理实体的总称[1]。目前DILD的临床发病率及病死率呈现出逐年增长的趋势，严重影响着人们的身体健康及生活质量[2-3]。但由于DILD的发病机制尚不完全清楚，其发病原因复杂多样，且早期发病隐匿，缺乏特异性临床症状及体征，故而诊断较为困难，容易被误诊为其他疾病，而当其病理特征肺纤维化出现之后，则会形成难以逆转的肺部损伤，从而极大增加治疗难度[4-6]。存在肺纤维化改变的患者临床症状多呈慢性进行性加重，其形成与炎症细胞和免疫效应细胞在间质聚集，从而诱发肺泡壁血管和气道损伤的发生以及修复纤维形成，进而导致肺实质不可逆重建，气体交换功能受损有关[7]。目前西医治疗仍以抗炎、抗纤维化以及调节机体免疫反应为主。从中医学角度而言，DILD与“肺痿”一病最为相似[8]，其治疗当以补肺生津为基本原则，佐以化痰祛瘀等法，同时应当注重固护脾肾。艾灸具有补虚培元、温通经络、行气活血、调和营卫等诸多功效，结合脏腑经络理论，可用于多种疾病的预防及治疗，尤其适用于因虚所致诸证，现代医学对艾灸的认识亦进入到细胞因子层面。本文基于对艾灸及DILD的认识，从中医学角度及现代研究两方面对艾灸预防及治疗DILD的作用机制进行探讨。

1 认识艾灸

1.1艾灸溯源 “灸”又称为“灸法”。其操作之要在于长时间用火灼烧。艾作为施灸材料的主体地位直至秦汉时期方被确立[9]。如《灵枢·经水》所载“其治以针艾，各调其精气”，此之“艾”即特指艾灸。至晋鲍姑发明瓦甑，艾灸工具开始出现[10]。至唐灸法进入鼎盛时期，被广泛应用于各类疾病的治疗，且成为专科，并有“若针而不灸,灸而不针,皆非良医”的记载[10]。经各代医家的传承与发展，通过将艾灸疗法与针、药结合以及应用不同操作方法施灸等，逐渐演化出了温针灸、隔物灸、悬起灸等多种灸法，且在地域、文化意识形态及传统宗族文化、社会历史背景的影响下，兴起了多种流派[11]，但只要以艾灸为施灸材料灸之，均可称之为艾灸。灸法的施术部位亦经历了由面及点的改变，正如《灸绳·针灸探源赋》所载“灸始于片，针始于点，点片同归于一辙”。经过漫长的医疗实践与总结，艾灸疗法现多指用艾柱塞在孔穴之上，使其停伫而不脱落，令火烧灼肌肉，而两相格拒的治疗疾病的手段[12]。

1.2艾灸之功，其功在“温” 关于艾灸的作用，早在《黄帝内经》时期即有相关记载，并且对其功效给予了很高的认可。如《灵枢·官能》曰“针所不为，灸之所宜”，即是对艾灸临床应用价值的肯定。艾灸之法作用于人体，正如《医宗金鉴·刺灸心法要诀》所言“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”，表明了其发挥作用主要有赖于温热之效。温热之效是艾灸发挥其他作用的基础，如温通经络、祛散寒邪、行气活血、调和营卫等均是基于温热之效而产生的。另外，通过其温热之效，艾灸疗法还具有激发人体正气、增强机体抵抗力的作用，与背俞穴相结合还可调整内脏功能[13-14]。通过对艾灸疗效的研究总结发现，灸量是评价及控制灸效的重要尺度，而灸感是衡量灸量的重要标准，是指施灸过程中患者的自我感受，以热感为主。由此亦证明，温热刺激是艾灸发挥作用的关键，艾灸之法以“温”促通，以“温”为补。

2 中医学视角下对艾灸治疗DILD的作用机制进行探析

2.1改善脏腑功能以促使津液生成 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴、小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”明确指出误用汗、吐、下法导致津液大伤，是DILD形成的主要原因之一。因此，对于因失治误治所致之DILD，治疗上尤当重视滋阴生津。津液是来源于饮食精微的营养物质，亦可指代机体内一切正常水液，其化生有赖于脾、胃、肺等脏腑功能的正常。艾灸则具有改善脾、胃、肺等脏腑功能，从而促使津液生成的作用，这是通过艾条燃烧过程中产生的温热之效结合特定穴位而实现的，且已从神经反射的角度得到了证实[15]。

2.2扶助正气以预防外邪侵袭 《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，强调了正气在抵抗疾病中所具有的重要作用。DILD为慢性虚损性疾病，若加之平素体质虚弱或因劳役过度导致正气不足，在外邪侵袭或失治误治时更易诱发或加重病情，正如巢元方所言：“风邪伤于腑脏，而血气虚弱，又因劳役，大汗之后，或经大下，而亡津液，津液竭绝，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺萎也。”艾灸以“温”之功，具有扶助正气以提高机体抗病及祛邪外出的能力，以达补虚培元之效。如艾灸足三里可调节机体免疫力，增强机体抗病能力[16]；督灸通过温热刺激，可以促进药物吸收以及扩张局部毛细血管，亦可促进血液及淋巴循环，从而达到调和阴阳、扶正培元等效果[17]。正气充盈则机体可固，外邪可驱，从而阻遏DILD的产生及发展。

2.3温通经络以调畅气血运行 王怀隐认为久嗽不愈可成肺痿，朱橚则进一步指出劳嗽患者发展为肺痿，是又受情志、饮食失调影响所致。究其原因，乃饮食、情志失调会扰乱人体气机，从而影响机体气血运行，使脏腑受损，肺失濡养所致。肺为娇脏，若肺络久失濡养，加之肺病困扰，则易形成肺痿。艾灸具有温通经络之效，并由此可以产生调节机体气血运行的作用。故而对于受情志、饮食失调影响的肺痿患者而言，可施以艾灸之法以减轻紊乱的气机对气血运行的影响，从而预防DILD的发生与发展。

2.4寓通于补以化痰祛瘀 现代学者除关注肺脏虚损、津气大伤的基本病机对该病的影响之外，亦更加重视瘀血及痰浊等病理产物对该病所产生的影响。如武维屏认为痰浊与瘀血在肺痿一病的发生与发展中发挥着至关重要的作用[18]，从气血运行，三焦气化，阳化气、阴成形等方面分析均可得知，瘀血、痰浊等病理产物的形成主要是由于气虚或阳虚导致血行不畅或津失输布所致[19-21]。因此，对于瘀血、痰浊的消除，温阳化气尤为重要。涌泉作为经气始发之地具有促进全身之气运行的作用，气海亦可调畅全身气机，加之艾灸温通之性，故在涌泉、气海等穴施以艾灸，可产生补气温阳之效，并由此促使机体气血津液的运行，以预防或减少瘀血及痰浊的形成[22]。另外，气得温则疾，气行则血行，因此艾灸自可调气和血，具有行气活血之效，可用于瘀血的消除。

2.5区分寒热以辨证论治

2.5.1助阳以促阴治疗虚热证 虚热证以热邪耗灼肺中津液导致阴亏津耗为主，故在治疗上当以养阴生津为要。张介宾曾言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，而《医学正传》中曾载“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田补阳，阳生则阴长故也”，明确指出对于阴虚者，基于阴阳互根的特性，以艾灸温热之效，可用灸丹田之法补其阳，通过生其阳以促长其阴而产生补阴的效果。经过大量临床观察证实，临床上艾灸确可用于治疗虚热证[13]。另外，艾灸通过调理脾胃功能还可促使津液生成。因此对于DILD辨证属于虚热证的患者可行艾灸以延缓病情进展。

2.5.2温补气阳治疗虚寒证 虚寒证患者临床上多有咳嗽、咳吐浊唾涎沫等症状，亦会出现小便频数、遗尿等症，这均是由于“肺中冷，肺之真气不足”所致，治当温肺益气。艾灸以其温通之性，可补肺中虚冷，促使肺主气、朝百脉、主治节等生理功能的恢复，从而调节全身气机，促进机体气血津液的运行，以减少涎沫产生、降低小便频次等。

从整体而言，DILD患者无论辨证属寒还是属热，其本质均为“虚”，而对于因虚所致诸病，即使针药疗效不佳，亦可选用艾灸之法，正如李梴所言：“凡病药之不及，针所不到，必须灸之。”因此，无论寒热，DILD患者均可选用艾灸之法以治之。

2.6基于整体观念从肺、脾胃、肾论治

2.6.1从肺论治 肺朝百脉，主治节，具有调节全身气机及津血运行的作用。此外，肺主行水，具有通调水道之功，故肺之功能正常，对于全身气机的正常运行及气血津液的输布而言具有重要意义。且肺主皮毛，故外邪侵袭，首先犯肺，加之DILD病位在肺，其发病总由肺脏虚损，津气被伤导致肺叶失于濡养所致，因此，在治疗DILD上尤当重视对肺脏功能的调理。艾灸具有激发人体正气以及补益肺气等作用，如于肺俞穴施灸可产生调补肺气、补虚清热之效，配合大椎穴则能增强其止咳平喘之功等[23]；施灸于神阙穴又具有温养肺脏、改善肺功能、激发正气以促机体生理机能恢复等作用[24]，这对于防治DILD来说十分重要。

2.6.2从脾胃论治 从五行生克角度分析，脾为肺之母，若脾胃功能受损，母病及子，则会导致肺脏受累，加之久患劳嗽、肺胀等病，则易诱发DILD。另外，脾主运化，为生痰之源，而脾主运化功能的正常有赖于脾气、脾阳的推动与温煦，故脾之气阳不足会影响脾运化功能的正常运行，从而导致痰饮内生，使DILD患者病情加重。再者，人体精微物质之产生与输布皆有赖于脾之运化及胃之受纳腐熟。若脾胃功能受损，则会影响机体对水谷的吸收以及精微物质的生成与输布，从而使气、血、津液的生成进一步减少，导致肺失濡养，诱发DILD。正如《医门法律》所载:“肺痿者，其积渐已非一日……总由胃中津液不输于肺，肺失濡养，转枯转燥，然后成之，盖肺金之生水，精华四布者，全借胃土津液之富，上供罔缺。”所以通过调理脾胃，可有效促使机体气血津液的化生，这对于防治DILD具有十分重要的意义。正如陈士铎所言“治肺之法，正治甚难，当转以治脾”。中脘穴为胃经募穴，与脾俞穴、胃俞穴相配，可用于治疗多种脾胃疾病；足三里为胃经合穴，亦为胃经下合穴，是强身健体、补益脾胃之气要穴，此外，还有内关、气海、阳陵泉等穴，均具有和胃健脾、补气化湿之效。以上诸穴配以艾灸，借助其温补之效，则补气助阳、健脾化湿之功更显，从而可以更有效地促进脾运化功能的恢复，使气血津液生化有源，并可预防及减少体内痰浊的生成，以达减缓DILD发生与发展的目的。因此，对于久患劳嗽、肺胀等肺病者，可用艾灸之法以预防DILD的形成及发展，这主要是通过温补脾胃之阳，调理脾胃之功，使痰浊生成减少以及气血津液生化有源而实现的。

2.6.3从肾论治 肾为水脏，与肺同主机体水液代谢；主闭藏与纳气，是维持呼吸功能正常的重要环节，且肾主藏精，为先天之本，肾精充足则机体强健，外邪难侵，反之则体弱易感，正如孙思邈所言“精少则病，精尽人亡”。另如《怡堂散记》所载：“五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝。”说明了肾之精气具有营养其他脏腑，以促其功能活动正常运行的作用。此外，肺肾之间阴阳互资，且肾阴肾阳为诸阴诸阳之根，故肾阴上可滋肺，肾阳可暖肺津，与肺气同促津液运行。因此，对于DILD的治疗亦当重视补肾之法的应用，这对于改善患者咳嗽、气喘等症状，防止痰浊、瘀血等病理产物形成，抵抗外邪侵袭以及滋养肺络等方面而言均具有重要意义。肾俞为肾经背俞穴，背俞穴是五脏六腑之气输注之处，且肾俞位置紧靠肾脏，故灸之具有补肾助阳之效；关元为肝、脾、肾经与任脉之会，灸之具有补肾培元、温阳固脱之能；督脉为“阳脉之海”，可调一身阳气，灸之具有温补肾气之功。基于整体观念亦可知，通过温补肾脏，可促进肺脏功能的改善及恢复。因此，以艾灸温补肾之气阳亦可产生预防及减缓DILD的发生与发展的作用。

3 现代医学视角下对艾灸治疗DILD的作用机制进行探析

3.1从细胞因子角度探析 肺纤维化是DILD的特征性病理表现，经现代研究发现，肺纤维化的发生或与产生于细胞的各种细胞因子在肺内的表达水平发生变化相关。如张锐[25]认为肺纤维化的形成与血清白细胞介素-6(IL-6)水平密切相关，并指出降低血清IL-6水平对于缓解及治疗肺纤维化具有重要意义；廖洋等[5]、石玉珊等[26]则认为肺纤维化的发生与发展过程除与白细胞介素有关之外，γ-干扰素(IFN-γ)及炎症区域因子(FIZZ1)均参与此过程，并进一步指出IFN-γ可以通过调节巨噬细胞和纤维细胞的功能而达到阻止成纤维细胞增生与胶原合成的目的，进而起到抑制肺纤维化的作用，白细胞介素-4(IL-4)则对IFN-γ产生拮抗作用，并诱导FIZZ1的表达，从而促进肺纤维化形成；而塔吉古丽·吾舒尔等[4]指出肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及转化生长因子-β(TGF-β)在肺间质纤维的化过程中存在表达；樊茂蓉等[27]则进一步表明肺泡上皮细胞的损伤有可能会促使TGF-β1过度表达以及激活Wnt/β-catenin信号通路，从而激活上皮细胞间质转化(EMT)过程，引起肺纤维化改变。而艾灸疗法用于预防及治疗DILD，与其可以通过多种途径调整细胞因子在体内的表达水平密切相关，并主要体现在对肺纤维化改变的预防及治疗上。如马扬扬等[14]指出艾灸可通过阻断TGF-β的信号传导以及降低机体TNF-α、IL-1、IL-6等细胞因子的表达水平，从而减轻机体炎症反应、减缓成纤维细胞增殖以及抑制胶原合成等，最终达到防治肺纤维化的目的。刘涛等[28]、李戎等[29]则通过大量研究后，再次确认肺纤维化的形成与机体内各种细胞因子的相互作用密切相关，而艾灸正是通过调节这些细胞因子在机体内的表达水平，如增加IL-2、IFN-γ的含量，降低IL-4、IL-5、TNF-α、TGF-β的含量等，来达到预防或减缓肺纤维化形成的目的。而艾灸对细胞因子表达水平的调节，主要有赖其燃烧过程中所产生的光、热等作用于人体肌表穴位而实现[30]。对于其应用，李戎等[31]以42例肺纤维化患者治疗前后的临床症状、X射线及肺功能为观察指标，通过随机分组的方式进行对比，明确了艾灸联合刺血疗法可提高糖皮质激素治疗肺纤维化的临床疗效，肯定了艾灸治疗DILD的临床价值。

3.2从免疫反应角度探析 艾灸的温热效应除通过调节细胞因子在机体内的表达水平以发挥作用外，还可通过调节机体免疫反应的方式来阻止DILD的发生与发展。王磊等[32]指出，艾灸的温热效应作用于人体，可促使机体产生应激蛋白作为免疫原以激发免疫反应，或通过调整机体巨噬细胞以及自然杀伤细胞等免疫细胞的细胞毒活性，从而调整机体免疫功能，以产生抗感染或抗过敏等作用。这对于减轻DILD的炎症反应来说具有积极意义。李慧璟等[33]对30例复感儿采取艾灸身柱穴的治疗方法，总有效率达93.3%，认为这与艾灸能有效提高患儿自身免疫功能有关，通过改善患儿的免疫力来提高其对抗病邪的能力，最终达到降低呼吸道感染次数的目的，同时发现，艾灸身柱穴亦可促进小儿生长发育以及预防疾病发生。

由上可知，艾灸通过燃烧过程中产生的温热效应，可调节细胞因子在体内的表达以减轻炎症反应或预防纤维化形成，还可通过激发免疫反应的方式产生抗感染或抗过敏等作用，从而减轻DILD的炎症反应。此外，艾灸的温热效应具有通过促进局部毛细血管舒张、增加血流量以消除淤血等病理产物，或通过补充细胞能量来提高细胞代谢能力以提高机体免疫力，或通过增强肠内营养耐受性，提高机体消化酶活力以及调整机体细胞因子表达水平来促进胃肠血液循环，进而保护脾胃功能等作用[10，34-37]，这对于防治DILD十分重要。

4 小 结

中医认为DILD为慢性虚损性疾病，基于其本虚标实的特点，治疗以补虚为主，佐以化痰祛瘀等法。有学者提出，治疗慢性疾病不可急攻，应当遵循“慢病慢治”的原则缓缓图之方可奏效[37]。因此，选择DILD患者容易接受且能长期坚持的方法在治疗上更具优势。艾灸之法作用温和，操作简单，适合长期应用，且几乎不会对受术者造成痛苦感受，又易于学习，从而更易被患者接受。从病因病机、病理产物、辨证分型等角度对艾灸治疗DILD进行分析可知，艾灸疗法发挥作用，主要通过其温热效应促进机体气血津液的生成及运行，以濡润肺络，预防或消除瘀血、痰浊等病理产物的形成与发展，以及结合脏腑经络理论，通过在体表特定穴位施灸来调和一身之阴阳、调整脏腑功能或扶助机体正气恢复来实现。现代研究亦从细胞因子、免疫调节、血液循环、细胞供能等多方面证实了艾灸通过温热效应，可在预防及阻止DILD的发生与发展方面发挥作用。虽艾灸在临床上疗效确切，但目前艾灸防治DILD的相关研究现仍多停留在实验室阶段，而有关其临床疗效的数据则较为匮乏，且对于艾叶燃烧过程中所产生的艾烟对人体影响的研究分析亦相对不足，故对于应用艾灸疗法治疗DILD的相关内容，仍需吾辈继续探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。