右侧旁道射频消融术后肺栓塞一例*

唐娜 吴辉 周小雄 赵新元 李荣 褚庆民

患者男性,26 岁,因“阵发性心慌3 年余”由门诊收入院。患者3年前开始无明显诱因出现心慌,突发突止,每次持续30 min至几小时不等;3天前再次出现心慌不适,持续约30 min后自行缓解。否认既往慢性病史。入院后完善常规心电图(图1)和心脏彩超均未见异常,考虑患者阵发性室上性心动过速(简称室上速)可能,遂行心房食管调搏术,术中予程序刺激S1S2在500/260 ms时诱发室上速,RP 间期为90 ms,考虑为顺向型房室折返性心动过速(隐匿性房室旁道),建议择期行射频消融术。完善术前常规准备后送导管室行心内电生理检查及射频消融术,常规行右股静脉穿刺三针,分别置入两个6F短鞘和一个8.5F 长鞘,经鞘管常规给予3 000 U 普通肝素,经短鞘送入冠状窦电极和右室电极并行心内电生理检查。心室程序刺激无递减传导,心房程序刺激诱发心动过速CS9-0的A 波最早,给予心室拖带PPITCL为90 ms,且终止刺激时为AV 表现,考虑右侧旁道介导的心动过速。遂经8.5F 长鞘送入ST 冷盐水消融导管在心室起搏下行三尖瓣环激动标测,标测提示三尖瓣环9点钟VA 融合且A 波最早,给予顺向贴靠35～40 W,灌注22 ml/min进行消融10 s后VA 分离持续60 s,后为增加贴靠予倒U 在靶点周围巩固180 s,后反复给予S1S1、S1S2心房、心室刺激和静脉推注ATP 30 mg后未见旁道恢复,也未见其它心律失常情况。整个手术时长65 min(其中心腔内导管操作及射频消融约30 min)患者生命体征稳定。手术结束常规X线透视心影正常,同时患者无不适,生命体征稳定,即刻拔出鞘管,人工压迫15 min后弹力绷带继续压迫伤口送回病房。

图1 患者入院时正常心电图

患者回到病房由转运床移至病床后,突发呼吸困难、胸闷、面色苍白,周身汗出,呈濒死感,急查心电图提示SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞(图2),心电监护提示血压85～90/40～50 mm Hg、血氧饱和度75～80%,床边彩超未见心包积液及下肢静脉血栓,考虑肺栓塞可能性大,遂急查肺动脉CT提示肺动脉充盈缺损(图3),结合D 二聚体3.69 mg/L(参考区间:0～0.55)确诊急性肺栓塞。后给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg进行溶栓,先静脉推注12 mg后静脉滴注38 mg,同时皮下注射低分子肝素;经处理后患者气促、胸闷症状明显缓解,血压100～110/60～70 mm Hg、血氧饱和度95%～99%。密切观察3天,排除肿瘤、内分泌、易栓症等情况后患者无不适,D 二聚体0.02 mg/L(参考区间:0～0.55),顺利出院。

图3 肺动脉CT 影像

病史补充:患者公司职员,久坐,体重指数(BMI)32.4,缺乏运动;吸烟史10余年,平均每天1～1.5包;长期熬夜;总胆固醇7.20 mmol/L,LDL-C 4.81 mmol/L;患者术前3天开始自行减少进食及饮水,术前及术中未进行补液扩容。术后常规口服达比加群酯110 mg,每日2次;今年9月复查肺动脉螺旋CT 未见异常。

讨论本例患者是行右侧旁道射频消融术后回到病房很短时间内发生急性肺栓塞,虽然这一并发症在心律失常射频消融术中属于罕见,其发生率为0.4%～2%[1],但其发病凶险,危害极大,临床医生应提高警惕。既往临床报道射频消融术后导致肺栓塞的病因可能与下面因素相关:①射频消融术后,术侧肢体长时间制动并加压,导致下肢静脉回流不畅血栓形成脱落而致[2];也可能与股静脉穿刺口血管内皮损伤,加压制动而致穿刺部位血管血栓形成。②射频消融导管在右心系统操作及反复放电时,致使心肌内膜面损伤而形成血栓[3]。③血管鞘内形成血栓[4],拔出鞘管时由于人工压迫,致使鞘内血栓由鞘内脱出而致肺栓塞。④术中肝素抗凝不足,术后未予抗凝防止血栓形成。

结合本例患者肥胖,往往提示高凝状态的可能,现代医学认为肥胖常伴胰岛素抵抗(IR)、内皮功能紊乱和高凝状态,往往导致各种血栓栓塞风险[5]。患者吸烟史多年,血管内皮损伤持续存在,吸烟会损伤血管内皮,发生各种血管疾病的危险性增加,香烟引起内皮损伤的具体成分以及机制多种多样,主要与炎症介导关系密切。患者术前3天开始自行减少饮水及食物摄取,容量不足血液浓缩促进了高凝状态。患者发生肺栓塞诊断明确,至于血栓栓子来源于何处难以判断,床边心脏彩超及下肢血管彩超均未发现明确的血栓情况,术后退出鞘管时笔者常规连同电极一并退出血栓脱落风险不大,右心消融本中心常规给予3 000 U 肝素抗凝,这与其他中心认为右心系统无需肝素化而言,抗凝力度已经加强。本例患者回到病房过床中即刻发生气促、胸闷等症状说明血栓脱落,考虑与股静脉穿刺口压迫或心腔内消融内膜损伤血栓形成相关,虽然常规给予肝素3000U,但患者肥胖、吸烟及容量不足,都是促使高凝状态形成血栓的诱因,患者经吸氧、溶栓、抗凝等处理后由危转安,顺利出院,有赖于病因的及时发现。

射频消融术前筛查出高凝风险的患者及对策值得思考,结合既往临床报道及本中心的经验,总结出高凝四联征“肥胖、不良生活状态(抽烟、熬夜等)、高脂血症、容量不足”,提醒临床术者对此类病人有所警觉。术前补液纠正失水、术中股静脉穿刺尽量左右分开减少同一个血管穿刺损伤的面积、术中肝素抗凝并监测激活全血凝固时间(ACT)、术中减少不必要的消融损伤、术后伤口压迫及制动时间不易过久、术后常规抗凝等预防肺栓塞的方法。只有充分认识到射频消融术后发生急性肺栓塞的可能病因,才能有针对性的提前预防,“未病先防”的理论思想应时刻牢记于心。