患者和家属参与患者安全的概念演变及临床意义*

马腾宇 徐佳佳 张 欣

随着当代医疗保健模式发展为以患者为中心[1]，患者和家属参与(patient and family engagement，PFE)这一术语在慢性病管理[2-3]、预防不良事件及保障患者安全[4-5]和控制医疗成本及费用[6]等领域被频繁提及[7-9]，特别是在保障患者安全[8-11]上发挥着重要作用。2004年，世界卫生组织将患者、家庭和社区参与确定为患者安全优先事项，以此为基础进行医疗改革、减少伤害与资源浪费[6]。2019年中国医院协会发布《患者安全目标》，明确鼓励患者、家属或照护人积极配合医护人员，主动参与医疗质量管理[12]。当前国内外相关研究主要集中于现状调查及相关因素分析，未见在患者安全领域对此概念本质的研究，且尚无统一、明确的概念定义，不利于临床工具的开发和实践研究的开展。Rodgers概念分析法以澄清概念及其用途为目的[13]，通过系统检索已发表的文献，分析概念随着时间推移的动态发展，总结概念的属性、前因变量和结果，既能明确概念在某领域的使用情况，又能为进一步深入研究提供清晰的概念基础[14]。因此，本研究借助Rodgers演化概念分析法，对PFE在患者安全领域的概念和内涵进行分析，以便为未来提升患者安全及改善医疗质量的研究、政策和实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“患者和家属参与(patient and family engagement)”“患者安全(patient safety)”为关键词检索PubMed、CINAHL、Web of Science、中国知网及万方数据库；不限制检索时间。文献检索显示“以患者-家庭为中心照护(patient-and family-centered-care)”“家庭参与式护理(family integrated care)”同PFE相关，扩大检索词进一步检索。

1.2 文献纳入

1.2.1 纳入标准

以PFE为研究措施或文章主题，或在文中使用了该概念，背景是患者安全相关的政策制定、临床护理实践或研究活动。内容涉及概念的演化史、概念属性、前因变量、结果。

1.2.2 排除标准

(1)无法获取全文；(2)文献语言非中英文。由2名研究者独立进行文献筛选，意见分歧时与第3名研究者讨论并达成一致意见，最后由研究者仔细阅读纳入文献，进行资料提取及概念分析。

2 概念分析

2.1 检索结果

本研究共检索到4 017篇文献，经过严格筛选最终纳入33篇，其中中文文献4篇，英文文献29篇。Rodgers等[14]认为需要纳入总文献量的20%或30篇以上方能进行概念分析，得出可靠的结论，本研究符合纳入文献数量的要求。

2.2 概念的演化

美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)在其2012年出版的《低成本的最佳护理：美国持续学习的医疗服务之路》中首先提及[15]，“当患者、家属、照护者和公众充分、积极地参与护理时，健康结局、护理经验和费用节省可以得到大幅提升。学习型医疗保健系统应以患者的需求和观点为基础，促进患者、家属和照护者作为重要成员加入护理团队”。 医疗保健研究和质量机构同年发布《患者及家属参与指南：环境扫描报告》[16]，制定了如下的PFE的工作定义：患者、家属和医疗专业人员的一系列行为以及一套组织政策和程序，促进患者和家属成为卫生保健团队的活跃成员并与医疗服务提供者和组织建立合作关系，预期目标为提高医院环境中卫生保健的质量和安全。

2013年5月，以患者为中心的医疗机构会议发布了《患者和家庭参与：PFCMH研究议程》[17]报告，通过广泛的文献回顾，引用了许多值得信任的医疗机构所使用的定义。该报告指出：“所有的定义都阐明了以下几点的重要性：(1)患者、家属和医疗服务提供者为伙伴关系；(2)患者和家属被视为医疗团队的重要成员；(3)在设计、实施和评估项目和政策时，重视和利用患者和家属的专业知识、见解和观点。”此外这份报告重点鼓励医疗保健行业明确地使用PFE这一术语，并指出：我们认为必须明确和一致地将“家属”一词纳入其中。家属是促进健康和保健的关键，需要建立制度鼓励和支持患者选择家属成员并表达他们希望如何参与护理。

医疗保健改进研究所于2017年发布了《安全、可靠和有效护理的框架》白皮书[18]，将患者及其家属的参与作为框架的核心和推动工作的重点。有效的参与能够减少成本和浪费、增强医疗系统对不断变化的患者需求的响应能力；促进决策透明度和提高医疗服务质量。许多国家的政府发布指导文件强调并支持患者和家属参与研究[19]，以帮助利益相关者和公民做出明智的医疗决策[20-21]。

综上，PFE涉及到多方(患者、家庭、医疗服务提供者和医疗机构管理者)并且可以在多种快速变化的环境中发生。其总体目标是改变患者、家庭和医疗服务提供者以及管理者的行为。PFE的干预措施有较为复杂的性质，涉及的部分相互影响，旨在产生结果和行为的变化[22]。

2.3 替代术语和相关术语

2.3.1 替代术语

替代术语是指通过其他词汇表达与PFE相同含义的术语，它们共享PFE概念的所有属性。参与(engagement)的重点是让患者、家属和医疗服务提供者之间的关系更加紧密，加强患者和家属对他们的医疗决策的影响[23]。这要求医疗保健利益相关者(包括患者、家属、医疗服务提供者、研究机构、社区和政府)密切合作，以推进患者安全和相关研究[24]。美国国家妇女和家庭合作组织首先提出了“患者和家庭协作参与(collaborative patient and family engagement)”这一术语，并将其作为一种变革战略。患者和家属的协作参与被描述为4个层面上的伙伴关系：在临床上，患者和家属参与直接护理、护理计划和决策；在实践或组织层面，患者和家属参与医疗服务质量改进；在社区层面，将社区资源与卫生保健组织、患者和家庭结合起来；在政策层面，州市、地区和国家都应采取支持政策[25]。除此之外，没有其他术语提出了相同广度的概念。

2.3.2 相关术语

相关术语是指和PFE具有某些共同属性但不具备所有必要特征的概念。本研究搜索了相关表述的定义，如患者-家庭为中心的照护(patient-and family-centered care，PFCC)、家庭参与式护理(family integrated care，FIC)等。

以患者-家庭为中心的医疗研究所对 PFCC的定义为：一种计划、实施和评估医疗保健的方法，其基础是医疗保健提供者、患者和家庭之间的互惠伙伴关系，本质是一种对患者或家庭与医疗专业人员的合作关系的理解，这种合作适用于任何医疗保健机构的所有年龄段的患者群体[26]。

FIC起源于加拿大的新生儿人文护理模式，指在新生儿专科护士对家属进行专业指导教育的基础上，允许新生儿家长进入新生儿重症监护室为早产儿提供非医学专业性的日常生活照料的一种模式[27]。FIC模式将患者家属纳入医护团队，家属参与患者的整个照护过程，在国内研究中又多被称为“以家庭为中心的护理模式”，该模式不仅在新生儿护理中得以应用，也在青少年人群[28]、初产妇[29]和慢性病人群[30]的健康管理中取得一定成效。

PFCC被认为是高质量护理的一个重要方面[31]，然而如果患者与家庭本身不在这一过程中主动发挥积极作用，以患者为中心的护理原则就无法产生真正的变化[32]。患者参与包括患者和家属与专业人员合作，在医疗保健中发挥积极作用，从而改善健康结果和提升医疗服务质量[25,33]。

2.4 前因变量和结果

2.4.1 前因变量

前因变量是先于概念之前产生或导致概念事件发生的特征或现象[13]，本概念中指的是在PFE之前发生的现象，包括在时间上或理论上先于概念出现的事件、行为或环境特征。最常见的先决条件包括患者个人经历持续的疾病、疼痛或慢性病的护理，患者的状态是从被动、不参与护理到主动、知情地参与护理；从医疗服务提供者的角度来看，前因变量包括健康信息或护理协调的混乱、改善沟通以及与患者和家属的互动；从医疗机构的角度来看，前因变量包含了技术或程序创新的尝试或为响应新政策号召做出的努力。

2.4.2 结果

结果是概念在实际情况中使用所导致的事件或情况[13]。本概念中PFE的结果是执行概念后的预期事件、行为或条件。最终结果包括：保障患者安全、减少医疗费用和确定最佳做法。过程体验的结果包括认知方面的益处，如患者及家属通过学习和交流提高了对疾病的理解和认识，与医疗服务提供者进行有意义的互动和合作，提高了患者及家属的医疗满意度。大多数结果提到了护理结局的改善和患者满意度的提高。

2.5 概念属性

本研究通过识别同义词和对相关条目进行聚类来进行概念属性的整合，这些属性包括3个领域：过程、行为和环境。过程属性描述了患者、家属及医疗服务提供者或医疗保健机构所采取的有助于改善参与行为的步骤；行为属性代表刺激参与的认知或情绪状态；环境属性包括能够促进提升参与度的资源(针对临床机构或患者、患者家属、医疗服务提供者)。

2.6 定义

基于前因变量及结果、概念属性，PFE的4个重要特征总结为：个性化；获取；投入；治疗联盟。个性化表示需要根据患者的独特需求和情况来制定干预措施或护理策略。个性化需考虑的因素包括健康素养(即获得、处理和理解基本健康信息和服务、做出健康决策的能力)、文化背景、对健康干预的态度。如果PFE不能适应患者的个性化情况，就会削弱患者及家属的参与程度。获取指患者及家属获得必要的信息或机构资源的能力，可能受文化程度、家庭地理位置或社会经济状况等因素影响。投入代表刺激患者和家属去充分利用现有资源的认知和/或情感因素，能够驱使其更深刻地寻求对病情的理解和认识，逐步自主或与他人合作来满足这一驱动力。治疗联盟(therapeutic alliance)是区别PFE和相关术语(如家属参与式护理、慢性病自我管理、患者授权)的一个因素。治疗联盟维持了患者及家属与医疗系服务提供者的联系，从而能够在追求健康目标的过程中形成有效的伙伴关系。这与传统的以医疗服务提供者的权威和生物医学的规范作用为基础的患方-医方关系形成了鲜明的对比[34]。如德克萨斯儿童医院成立的患者和家庭参与部，旨在加强与患儿和家属在微观(床旁)和宏观(组织)层面的沟通和合作，并将其作为组织文化的关键要素，致力于让患儿和家属担任各种医院项目、委员会和战略计划的顾问，帮助确保患儿及家属的声音成为所做的一切的指导力量[35]。

基于上述特征，PFE可被定义为一个个性化的过程，在此过程中，为了最大限度地发挥PFE的作用，患者、家属、医疗服务提供者和医疗机构之间必须存在一种支持性的关系，患者及家属有机会获得信息和资源，应用行为改变策略来实现共同目标，即促进患者安全。

2.7 典型案例

概念分析需要通过案例来描述此概念在学科中的应用并体现出概念属性、前因变量和结果。典型案例需作者通过查阅文献资料或实地观察所确定[36]。笔者对Khan等[37]于2022年发表研究中的案例进行分析，该研究为随机对照试验，目的为探究PFE对改善新诊断为阻塞性睡眠呼吸障碍患者的长期气道正压依从性的影响。在这项试验性研究中，确诊阻塞性睡眠呼吸障碍并符合气道正压治疗条件的患者与家属生活在一起，被随机分配为干预组与对照组。最终研究者发现，干预组参与者在3个月～6个月内平均每天使用气道正压的时间增加了1.23小时。本案例中，前因变量为：(1)患者确诊阻塞性睡眠呼吸障碍，导致夜间低氧血症、白日嗜睡症状，影响其健康与安全并造成家庭负担；(2)研究者意图通过患者激活、PFE相关措施改善与患者的沟通及互动。结局为患者及家属对使用气道正压的积极体验得到了提升，并通过学习和交流与医护进行了有意义的互动和合作，从而保证患者的安全。案例中干预组参加了4个结构化的课程：互动教育、同伴辅导、亲身体验和半结构化的动机访谈，体现了PFE的过程属性及环境属性，即PFE的步骤、医疗机构为实施PFE措施所提供的资源；案例的行为属性体现在刺激PFE的认知或情绪状态，如家属对患者过度打鼾和呼吸暂停发作的担忧、患者对确诊感到沮丧或恐惧的消极态度、患者及家属使用气道正压的体验等。

3 结语

通过运用 Rodgers 演化概念分析方法分析患者安全中PFE概念的演变，将其定义为：为了最大程度地提高护理的最终结局和过程体验，确保患者安全，患者及家属有意愿和能力积极选择以个性化的方式参与到和医疗服务提供者或机构共同合作的护理中。本文通过澄清概念在当前的使用情况，为后续的研究提供清晰的概念参考，未来研究需要结合我国的医疗环境和国情，开发临床工具、开展更加系统丰富的PFE研究，促进树立以患者为中心的理念，加强多学科团队的管理，以更好地提升患者安全，改善医疗质量。