床头抬高联合呼吸功能训练预防急性脑梗死患者吸入性肺炎的护理

邹媛 何云燕 高媛

（天津市环湖医院，天津 300350）

吸入性肺炎（Aspiration pneumonia, AP）是指吸入口腔分泌物、胃内容物、或两者共同吸入导致的肺部感染[1]，是脑梗死急性期常见并发症之一，也是卒中后致死的重要危险因素之一[2-3]。AP 的发生不仅增加了患者住院时间及医疗费用[4]，且预示着较差的功能结局[5]，给家庭和社会带来沉重的负担。 当脑梗死引起咽喉部肌肉麻痹、 呼吸肌损伤以及咳嗽反射减退时,气道易受到异物和病原菌的损伤,此时调整治疗体位虽不能改善病理损伤， 但根据人体的解剖生理，头位抬高可以减少胃内容物的返流，减低微生物进入气道的机会，从而减少AP 的发生[6]。 半卧位（床头抬高30°～45°） 作为一项预防呼吸机相关性肺炎有效的集束化管理措施被借鉴到预防AP 中，是《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019 更新版）》中推荐采用的方法之一[7]。 另有研究表明，早期开展呼吸功能训练能改善呼吸肌肌群力量， 增强气道对异物的反应性及清除能力,加强对呼吸道的保护，也增加了吞咽肌与呼吸肌的协调性， 帮助口腔期食团的形成与向下推送， 从而明显降低脑卒中患者AP 的发生率[8-9]。 本文对60 例急性期脑梗死患者进行床头抬高联合呼吸训练以预防吸入性肺炎， 取得良好效果。 现将体会报告如下。

1 临床资料

2019 年7 月至2020 年3 月在我院确诊为急性脑梗死住院治疗、 意识清楚、 可配合训练的患者共60 例， 男45 例， 女15 例， 年龄25～80 岁， 平均（60.48±14.81）岁。 其中合并高血压53 例（高血压3级35 例，高血压2 级10 例，高血压1 级8 例）[10]，合并糖尿病43 例，合并冠心病20 例，气管切开患者1例，既往体健患者5 例。 60 例患者在接受神经内科常规治疗护理同时， 使用洼田饮水实验评估患者吞咽功能，其中吞咽障碍需留置胃管患者15 例。 另配合应用床头抬高联合呼吸训练，降低误吸发生率，改善肺功能，均未发生AP。 60 例患者中，39 例患者好转出院，21 例患者转院继续康复治疗， 住院天数7～14 天，平均（10.65±2.11）天。

2 床头抬高联合呼吸功能训练护理

2.1 误吸风险评估 评估患者吞咽功能，询问是否有过误吸史。使用洼田饮水试验，指导患者取半卧位或端坐位，喝30 mL 温开水，查看完全喝完用时与呛咳情况，1 级： 未发生呛咳，5 s 内一次性喝完；2 级：未发生呛咳，5～10 s 分2 次喝完；3 级：5～10 s 内一次性喝完，但发生呛咳；4 级：5～10 s 分2 次喝完，且发生呛咳；5 级:难以喝完，且多次呛咳。 在饮水过程中发生呛咳或饮水后声音改变，则判断存在误吸。根据试验结果， 决定患者是否可经口进食或留置胃管鼻饲流质。 本组60 例患者中，15 例因吞咽障碍需留置胃管，45 例经口进食，45 例中25 例有误吸的风险，20 例饮食正常。

2.2 床头抬高 抬高床头使横膈肌下移，胸腔容量增大，对肺功能恢复有一定作用。随着床头抬高角度增加，人体回心血流量因重力作用而减少，为了满足机体上半身血供，心功能反射性增强，导致心脏射血量增加，此外膈肌下降也会降低胸腔内压力，促使肺部血液循环，心肺负荷减轻，改善肺淤血[11]。 本组60 例患者保持床头抬高30°，持续时间为24 h。 于每日早上8 点和下午5 点2 次使用床头量角器进行角度测量，达到30°且头和上半身躯干均卧于倾斜床面、尾骨位于折刀处为符合标准， 床头虽然达到30°但上半身未完全卧于床面为不符合标准， 需要立即调整体位。

由于患者保持床头抬高， 这种体位加大了骶尾皮肤的压力，所以需做好患者的皮肤护理。首先对患者进行压力性损伤风险评估， 并建立床头翻身记录卡，每隔2 h 对患者进行翻身和抬臀并严格记录，避免拖、拉、推等动作；保持床单元干净、整洁，避免皮肤与床单、衣服皱褶、碎屑产生摩擦；加强基础护理，清洁皮肤，注意个人卫生，勤换衣物。

2.3 呼吸功能训练 呼吸训练是神经康复科针对呼吸功能、肺功能康复开展的新项目，能够促进有效咳嗽、加强痰液排出。呼吸训练由康复治疗师对患者进行徒手训练，根据本组患者具体情况制定训练计划，包括训练方法、时间、强度等。 训练主要包括以下内容。 ①腹式呼吸训练：患者取坐位或半卧位，身体放松将双手放置于腹部以及前胸，用鼻腔缓慢呼吸，让膈肌保持松弛，每次10～15 min，3～4 次/天。 ②缩唇呼吸训练：指导患者用鼻腔深吸气后，口唇呈吹口哨的形状进行呼气，胸部稍稍前倾，缓慢呼吸，呼气时间与吸气时间的比例为2:1，10～15 分/次，3～4 次/天。③胸廓活动范围训练：患者取仰卧位，康复治疗师顺应患者呼吸节奏，双手分别放于胸锁关节两侧，在患者呼气末掌跟向肋骨正面垂直施加压力， 吸气末撤离，从上至下有序按压；④膈肌活动度训练：患者取仰卧位，康复治疗师五指自然并拢，掌指关节微屈，与腹壁成60°～70°夹角，置于患者剑突下方。 患者呼气末向下、向前施压，并迅速回弹；⑤有效咳嗽：首先需要进行5～6 次深而慢的呼吸，随之深吸一口气，屏气3～5 s，继而缩唇（撅嘴），缓慢地用嘴呼气，最后再深吸一口气屏气3～5 s，身体前倾，进行短促有力的咳嗽。

2.4 饮食护理

2.4.1 可经口进食的45 例患者的饮食护理 进食时可采用的体位有坐位、半坐位、床头抬高30°、健侧卧位，或者轮替使用这几种卧位，严禁使用平卧位和患侧卧位。 头部稍向前倾，以利食物进入，先喂温开水观察有无呛咳，饮水时不使用吸管，使用有切口的杯子，再次确认患者的吞咽功能。 半流质饮食为主，首先选择易被患者接受的食物， 一般先从糊状食物开始，然后逐渐向固体食物过渡。喂食时应该从一口量以5 mL 为宜，逐渐增加至15～20 mL；多食蔬菜等易消化食物，尽量减少食用面包、点心等易产生碎屑的食物，勿食辛辣刺激、油腻之品，注意营养搭配均衡，少食多餐，5～6 次/天。进食前，嘱患者摘下吸氧管，进食过程中禁止患者说话， 注意力集中， 速度不宜过快，完全咽下再进食，如患者发生咳嗽应立即停止喂食，待咳嗽停止后再行喂食，防止发生窒息。 进食结束后，有效咳嗽2 次，帮助喷出残留在咽喉部的食物残渣，通过漱口将口腔及咽部的残留食物清洁干净，并保持进食体位30 分钟，防止食物返流造成误吸。

2.4.2 留置胃管的15 例患者的饮食护理 做好管路护理，妥善固定管路，防止打折，避免脱出，保证胃管的通畅。 密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。每次鼻饲前均检查胃管刻度线，先回抽确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留之后，再行鼻饲。 每日5～6 次，每次间隔2 h，鼻饲量每次不超过200 mL。鼻饲前后用20 mL 温开水冲净管路防止堵管，速度不宜过快，宜匀速灌入。 鼻饲温度要适宜，以38～41℃为宜；鼻饲前后保持床头抬高30°。

2.4.3 1 例气管切开且留置胃管患者的饮食护理 除实施上述留置胃管护理外，严格执行无菌操作，在鼻饲后30 min 吸痰，先吸净口咽部，更换吸痰管吸取气管内。吸引时注意观察量、颜色、性质，注意血氧饱和度数值，如出现异常及时通知医生。

2.5 其他护理

2.5.1 一般护理 向患者及家属讲解吸入性肺炎的相关知识， 讲解吸入性肺炎的危险性及预见性护理的重要性，强调坚持呼吸训练的必要性，帮助其掌握预见性护理的要点。保持病室环境舒适、整洁、安静，阳光充足，定时开窗通风换气，保持室内空气清新湿润,室温26 ℃左右，湿度50%～60%。 减少探视，每日用含氯消毒液擦拭物体表面2 次。 严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，及时发现异常。 定时巡视病房，做好护理记录。 遵医嘱用药，并观察药物反应。 自理能力强的患者鼓励其每日早晚刷牙，餐后自行漱口，自理能力差的患者， 医护人员给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，减少口腔定植菌数量。

2.5.2 心理护理 患者对脑梗死知识缺乏一定的了解，以及对健康和生存的渴求，导致患者产生焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。这些问题可能会直接或间接地影响患者身体生理功能，因此在心理状态、心理需要等方面做好防护工作， 包括提供舒适、 安全的环境，减轻患者对环境不适应造成的心理负担。与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达自己的情感，减轻心理压力，树立正确观念，积极配合治疗。 争取家属的支持，使其始终感受到来自家庭的温暖，消除悲哀孤独感、无价值感、被遗弃感。3 小结

在2016 年美国心脏协会及卒中协会发布的成人卒中后康复治疗指南中， 明确建议对卒中后合并AP 的患者及早进行肺康复治疗[12]，肺康复可以改善卒中患者的生活质量、情绪及呼吸功能[13]，相比目前临床上最有效的抗生素治疗， 是非药物管理的另一种有效措施。本文通过有效的护理干预措施，包括误吸风险评估、床头抬高、早期呼吸功能训练、饮食护理、心理护理等，降低了急性脑梗死患者误吸的发生率，改善了其呼吸功能，均未发生吸入性肺炎，取得了良好的临床效果。