养老机构中轻度认知障碍老年人干预措施的研究进展*

王嘉豪，何思涵，吴 瑶 综述，陈正英 审校

(吉首大学，湖南 吉首 416000)

衰老会导致认知障碍。随着我国老龄人口的增加，认知障碍发病率也逐年递增。轻度认知障碍(MCI)是健康的衰老和认知障碍之间的过渡阶段，并影响着10%～15%的65岁及以上老人。由于阿尔茨海默病(AD)治疗药物的研究进展不大，研究人员逐渐将注意力转移到如何推迟患者从MCI进展到AD，这将大大降低AD的患病率和成本[1]。现在家庭结构呈“小型化”转变趋势，其相应的家庭养老功能也随之减弱，传统居家养老已经不能满足老人的照护需求，故越来越多的老人倾向于机构养老[2]，而养老机构医护水平的高低将直接影响老年人的生活质量。护理人员合理有效的护理及对MCI专业知识的掌握程度是MCI老人生活质量的重要影响因素[3]。基于此，更多研究停留在MCI亚型的干预和护理上[4]。MCI不仅是从健康的衰老过渡到认知障碍的重要阶段，也是最适合施加各种干预措施、预防措施及其他治疗方案的阶段[5]，所以对我国养老机构MCI干预措施现状的了解显得极为重要。本文结合MCI干预措施和国内外最新研究进展综述如下。

1 MCI简介

MCI最早由神经病学学者于1997年提出[6]，被认为是一种常见老年疾病。其特点是记忆力、注意力和认知功能下降，且不会明显干扰到个人的日常活动，但会逐渐演化成认知功能障碍，转化率高达10%～15%[7]。

2 MCI干预措施

2.1药物干预 目前，临床上主要利用性激素、胆碱酯酶抑制剂、促神经细胞代谢药等非甾体抗炎药对MCI进行治疗，但是上述药物的临床效果一直都存在较多争议。例如，临床上采用银杏叶延缓认知能力下降，银杏中提取出来的菇类和黄酮类活性成分能有效清除自由基并对神经形成良好保护[8-12]。而2008年的一项临床研究发现，老人在使用银杏叶后MCI发生率并未发生明显改变。临床开展了银杏叶制剂合并多奈呱齐的随机、双盲、安慰剂对照试验，发现使用银杏叶对正常老年人记忆力下降有一定的缓解效果，但是对MCI老人的痴呆转化并未发挥出阻止效果。药物干预不仅会受到临床治疗效果的质疑，而且药物治疗成本较高，老年人及家庭也会承受较大经济压力[13]。

2.2非药物干预

2.2.1运动干预 运动干预一直以来都是有效改善疾病状态的一种关键手段，其对MCI老年人同样具有极高的现时价值[14-16]。作为一种能有效改善认知能力的方式，运动可以提升老年人的手足协调性和身体平衡能力，运动干预的学习过程可以促进老年人将注意力集中于分配、记忆力及执行能力方面，形成有效的维护和保护作用。老年医学对有氧训练更加关注。世界各国都在针对运动干预进行研究，运动干预在MCI方面的积极作用也得到了肯定，但在研究中也发现了很多不足之处。例如，在进行试验设计过程中，很难真正做到老年人与运动指导者双盲，导致研究结果会存在不可消除的偏倚[17]；从医学试验的角度看，MCI老年患者的样本数量仍然较少，性别比例也存在严重失衡问题；运动干预中，运动混合模式仍然存在，无法明确具体运动项目的干预效果，单一运动干预又存在干预时间短、运动设施不足、随访等多种问题[18]。此外，老年人的安全问题在运动干预中还无法得到有效解决，导致运动干预结果不具备极强的说服力。

2.2.2传统认知干预 计算机辅助认知干预及传统认知干预是2种主要的认知干预方式。认知干预可以有效改善MCI老人状况，在临床的发展前景良好。传统认知干预具有成本低、易掌握、易执行、终身受益等众多优点，这与我国卫生资源不均衡、不充分的现状符合[19]。随着现代计算机技术的快速发展，以计算机软件及网络平台形成的计算机辅助认知训练能实现个体化认知训练，全面调动受试者的视觉、听觉、触觉等，让受试者通过训练和学习来改善认知能力。计算机认知辅助与传统认知训练在方法上具有较大差异，也没有统一的标准来进行评价，各类文献也不具备可比性。认知训练也需要在流程上实现规范化和标准化，这样才能进一步提升研究数据的可比性，让研究结果更加客观。

2.2.3严肃游戏干预 严肃游戏是一种新型的认知干预模式，其主要以应用为目的开展游戏，游戏内容为知识技巧传授和专业化训练。瑞士学者皮亚杰提出的建构主义学习理论是严肃游戏设计和使用的基础。构建主义学习理论主要是围绕学习主体，突出学习主体在过程中的探索主动性、积极性，并引导学习者通过新的感官输入来构建新内容，在学习中融入自身以往的信念和知识，最终激发学习者的自主性，让其成为知识的主动构建者。构建主义的重点是引导学习者在探索世界活动中创造经验，让老年人在学习和探索游戏中获得知识，改善认知能力。国外有关严肃游戏的研究发现，MCI老人对严肃游戏的接受程度较高，严肃游戏对老年人的认知能力和身心状态都有积极的促进作用。

ANDERSON等[20]在其研究中指出，针对认知障碍可以将严肃游戏划分为3种，第1种游戏能实现认知刺激和改善，这种严肃游戏可以让老年人的注意力及记忆力都得到改善。GHORAANI等[21]针对61例MCI老人开展了6个月的“Complete Brain Workout”训练，其间训练次数达到20次，发现老年人的注意力、记忆力及生活能力都得到明显改善。第2种游戏的主要目的是提升身体健康水平，这种严肃游戏可以改善MCI老人的身体平衡控制水平和身体功能。ANSART等[22]选取30位MCI老人开展Wii-Fit前瞻性训练试验，每天引导老人进行30 min运动游戏，每周开展5次，经过8周训练后，观察组老人的移动能力、步态均匀性都有了明显改善。第3种属于社交能力游戏，其主要目的是提升MCI老人的社会交往、心理健康水平，让老人能够抽离负面情绪，提升自我幸福感。MIMURA等[23]针对干预组老人开展了为期3周的Sport Bowling游戏干预，每周4次，每次训练15 min，对照组老人仅让其观看电视节目，结果发现干预组老人的获得感、成就感更高，积极情绪体验更加丰富。

2.2.4其他干预措施 对于MCI的其他干预措施包括音乐疗法、动物疗法、心理干预等。音乐疗法是通过音乐可调节人的生理和心理，以达到消除负面心理状态、改进生理健康的目的。认知障碍患者在接受音乐干预时，人体组织会与音波的振动达成共振状态，改善和调节人体内环境，最终提升脑功能[24]。动物疗法是近年才出现的一种干预措施，其让受过训练的动物与认知功能障碍患者长期相处，可以愉悦患者的身心，提升患者的自我认知能力[25]。目前，国外动物干预运用较多，采用的动物有海豚、狗、毛驴、企鹅等。认知功能的衰减不仅影响患者的身体健康，还会抑制患者的心境状态，甚至引发抑郁症。心理干预主要针对患者的抑郁、焦虑等负性心理进行系统性治疗[26]。值得一提的是，目前心理干预在改善MCI的应用中尚存在争议，但仍为MCI的治疗提供了新的方向。

3 养老机构的护理优势及现存问题

目前，我国养老机构提供的养老服务已逐步进入医疗资源与养老资源相结合的阶段，不仅可以提供日常生活的服务与照料，同时还能提供一定的康复支持、保健支持、疾病预防等专业医养服务[27]。由于养老需求性质导向，护理人员在养老机构未来的发展中必定会成为核心之一，这种发展趋势也将更有利于护理工作的开展，同时也对护理人员专业知识掌握程度提出来挑战[28]。与此同时，选择机构养老的老年人在养老服务需求上的满足感也会逐渐提升，传统养老服务也将逐渐转变成“医疗+养老”服务。

国内养老机构主要存在的问题表现在经济、政策、人才及机构模式等多个方面。经济上因为机构的资金收入来源单一，支出降不下来，导致其进退两难；人才上，由于机构的社会性质为非营利性，导致机构设备落后、薪酬较低，吸引不到人才；政策上，由于新型医养结合机构是在原养老机构基础上加入医疗服务，大部分地区的医保政策都没有将其纳入范围，导致许多费用不能报销，增加了家庭负担[29]；由于医养结合处于起步阶段，大多数人都不太熟悉，仍喜欢选择传统方式就医。在模式上，可以考虑以医养为基础，分散出多种模式，如养老机构设有医务室，医院定期派遣专家出诊机构，医院与机构建立深层次合作，养老机构与老年病房职能同化等[30]。

4 小结与展望

随着我国人口老龄化进程加剧，向MCI患者提供优质护理相当有必要，不仅可以有效降低MCI到老年痴呆的转化率，也可以提升老年人的生活质量，减轻家庭负担。国内养老机构由于刚刚步入“医养结合”阶段，各方面都有待完善。大多数机构从传统养老模式过渡到“新型医养结合模式”，无论是专业技术、医疗设备，还是专业人才、薪酬待遇都不能得到有效发展，加之“有病就医”的观念，让更多的老年人或者家庭成员倾向于专业医疗机构，导致医养结合机构地位尴尬，较难做出突破性发展[31]。

MCI患者由于认知功能存在障碍，传统的家庭养老已经不能满足其日常生活需要及照护需求。在实施干预措施改善认知功能的过程中，非营利性养老机构定位及“医养结合模式”的出现，相对于医院将更适合MCI患者。但由于机构的发展现状及机构内医护水平还相对较低，还需要更多改进才能满足MCI患者的照护需求。

当前，限制发展的最大障碍是资金不足。对于养老机构资金筹集单一及发展资金有限的问题，可以考虑以下多种方式来缓解：(1)设立爱心基金会，获取更多的社会支持。人们都希望获得高性价比养老服务，可以通过一定的宣传让更多的人投身养老服务事业、建设养老服务事业。(2)开设责任制社区机构养老服务，让人们在青壮年时期定期向责任制机构缴纳一定的养老金，通过养老金的支撑，有效支持社区负责养老机构的发展，而社区负责养老机构则可以让负责社区内缴纳期限达标的老年人在晚年时免费享受养老服务或提供廉价但性价比更高的养老服务。