中西医治疗反流性食管炎临床研究进展*

李亦凡，朱凌云

上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃、十二指肠等内容物反流至食管而引起的食管黏膜损伤，是一种难治的消化系统疾病，也是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）最为常见的一种类型，占GERD的30%～40%［1］。近年来，RE的发病率逐年升高，其发病机制、治疗方法是目前国内外研究的热点。笔者现就近年来对RE的认识及临床治疗方法进行综述，希望能为今后的临证提供一定的思路。

1 现代医学对RE的研究认识

1.1 流行病学近年来，随着社会经济的发展，人民生活水平不断提高，RE的发病率不断上升。研究显示，本病内镜检出率为3%～5.2%［2］。有研究对2889例自愿接受胃肠镜联合检查的无症状健康体检者进行分析，得出胃镜检查前三位消化道疾病中，RE（386例，13.36%）位居第二，并随年龄增长呈上升趋势［3］。文献研究［4］表明，在上海地区随机抽取的3600人中，RE的患病率估计为6.4%，其中只有28.8%的RE患者有胃灼烧和/或反流症状。在太原市晋源区部分社区18～64岁人群中，RE患病率为11.28%（68例），男性更多见，以A级最多［5］。在阿坝藏区RE（467例）检出率为5.94%，藏族检出率高于汉族，其中男女比例为1.62∶1，患者年龄与病变级别呈正相关［6］。

1.2 相关因素临床上本病的发病与多种因素相关，例如低教育水平，饮食习惯（饮茶、喜甜食、进食过饱、睡前进食、喜过酸食物），情绪因素（焦虑、抑郁），生活习惯（低枕入睡、便秘）等［7］。研究表明，男性、超重、高血压是RE发病的危险因素，应引起重视［8-9］。除生活、饮食习惯外，情绪/心理因素是本病最为重要的影响因素之一，在RE治疗过程中起到关键作用［10］。胡水清等［11］通过对361例RE患者和359名健康者进行量表和问卷分析，得出焦虑和抑郁与RE的发病存在一定的相关性。除此之外，Hp感染是目前临床上讨论最多的影响因素，有文献表明随着患病程度的加重，患者Hp感染几率逐渐降低，而根除Hp对本病治疗无明显影响［12-13］，也有文献［14］认为抗Hp治疗可以有效提高疗效，降低疾病的复发率。

1.3 西医治疗

1.3.1 一般辅助治疗一般辅助治疗RE的方式有改变生活方式、饮食习惯、调畅情志，并在临床上予以整体性护理干预。文献研究表明，通过优质、系统性的护理干预，可以有效提高患者治疗依从性、睡眠质量，也可以缓解其负面情绪［15-16］。

1.3.2 常规药物治疗目前临床上治疗本病的药物主要是质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）、促胃动力药、黏膜保护剂等，其中PPI是常用首选药物。临床使用药物时，可单独用药，也可联合用药，而其效果也随组合的不同而不同。据相关文献［17］研究表明，单独应用PPI时，埃索美拉唑、雷贝拉唑效果较好，而不同PPIs联合治疗时，以埃索美拉唑或雷贝拉唑联合莫沙必利治疗效果最佳。朱兴春等［18］应用莫沙必利联合雷贝拉唑钠治疗RE，临床效果显著优于单纯使用雷贝拉唑钠治疗者，并可有效降低不良反应发生率及血清一氧化氮水平。研究表明，莫沙必利联合其他PPIs（例如兰索拉唑、奥美拉唑）均可提高疗效，而埃索美拉唑联合莫沙必利治疗RE明显优于奥美拉唑联合莫沙必利［19-21］。同时也有研究认为，PPIs、黏膜保护剂联合促胃肠动力药物治疗本病比PPIs联合促胃肠动力药物的疗效更加显著［22-23］。

1.3.3 其他研究表明，RE患者食管下段黏膜菌群失调，与健康人群相比存在一定差异，通过PPIs治疗后食管下段黏膜菌群有益菌比例增加［24］。高晓等［25］应用艾司奥美拉唑联合益生菌治疗RE患者疗效显著，可以有效缓解不适症状，减轻炎症，改善小肠细菌过度增长。陈荣国等［26］对102例RE患者进行焦虑与抑郁评定，其中有78例患者评分异常，应用奥美拉唑联合帕罗西汀可以帮助患者提高治疗效果，缓解不良情绪。俞灿［27］应用雷贝拉唑联合氟哌噻吨美利曲辛疗效显著，能够有效改善患者焦虑、抑郁程度，安全性较高。

2 中医学对RE的研究认识

2.1 病因病机在中医学，RE并没有完全对应的、准确的病名，根据其症状、病因病机，常归于“吐酸”“反胃”“食管瘅”等范畴。本病病机是胃气上逆，主要与感受外邪、饮食不节、情志失调、素体脾虚有关。本病虽病在食管，但主要与肝、脾、胃、肺四脏相关。

《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”［28］刘完素在《素问玄机原病式·吐酸》中提到：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”［29］皆表明本病与肝关系密切。肝为将军之官，主疏泄，主升主动，疏通畅达全身气机，而脾、胃皆居于中焦，一为气血生化之源、后天之本，一为五脏六腑、水谷之海，受纳腐熟。二者，一升一降，为气机升降之枢纽。肝失疏泄，脾胃气机升降失常，则生本病。同时，肺居上焦，水之上源，为五脏六腑之华盖，主气司呼吸。肺与肝，龙虎回环，调节全身气机。脾土肺金母病及子，子病及母，肺失肃降，脾胃亦会升降失常。

2.2 中医治疗《素问·举痛论篇》曰：“百病皆生于气。”［30］气逆、气虚、气滞皆能导致胃失和降，胃气上逆发为本病，故而调畅气机是治疗本病的关键。张锡纯亦从调节脏腑气机升降治疗本病［31］。

2.2.1 辨证论治关于本病的证型，《胃食管反流病中医诊疗共识意见》［32］中分为六型，分别为肝胃郁热证（柴胡疏肝散合左金丸加减）、胆热犯胃证（小柴胡汤合温胆汤加减）、中虚气逆证（旋覆代赭汤合六君子汤加减）、脾虚湿热证（黄连汤加减）、气郁痰阻证（半夏厚朴汤加减）、瘀血阻络证（血府逐瘀汤加减）。崔亚等［33］认为本病以肝胃郁热证和肝胃不和证为最多。

临床上，各医家依据各自诊疗经验，辨证用药各不相同，皆取得较好的疗效。张新程［34］用奥美拉唑联合加减连朴饮治疗湿热中阻型RE患者取得确切疗效。步翠芬［35］以“气阴两虚，气机不畅”为指导治疗气阴两虚证RE患者取得明显疗效，有效改善了患者临床症状以及食管黏膜病变。赵娜［36］应用柴芍六君汤加减治肝郁脾虚型RE患者取得显著效果。马英歌等［37］应用柴芍六君子汤联合左金丸治疗肝胃郁热型RE患者疗效确切，患者相关血清指标得到改善。吴振华等［38］予旋覆代赭汤加味治疗胃阴不足型RE患者取得很好的临床疗效。而张加华［39］应用旋覆代赭汤联合奥美拉唑治疗脾胃不和型RE患者也取得满意疗效。

2.2.2 各家经验徐珊教授［40］认为，本病根本病机为脾阳不足，气机失调，临证时应运脾助阳，调和气机，同时辅以疏肝泄热，养阴化瘀，顾护胃气，治以《伤寒论》旋覆代赭汤化裁，并随症加减。王庆国［41］教授认为，脾胃升降失序，寒热错杂是该病基本病机，临床选半夏泻心汤与后世医方百合乌药散合方，辛开苦降，理顺气机。李遇春［42］教授认为，本病以肝胃不和为本，诸病邪阻于食管为标，临证坚持“病证结合，宏观辨证和微观辨证相参”，运用清胃制酸汤加减治疗，疗效显著。张立平［43］教授临证以健脾疏肝降逆法治疗本病，增强括约肌固摄作用，促进胃肠动力，增强食管廓清功能，加快胃排空，降低胃肠腔压力，减少胃肠内容物反流，同时调畅气机升降，降上逆之浊气，从根本上抑制胃酸反流，治病求本。徐景藩［44］教授治疗本病着重调理胃、脾、肝三脏，以降、和、消为治疗大法，并独创了糊剂卧位服药法以顾护食管黏膜。

2.2.3 经典方药赵英华等［45］应用小柴胡汤加减治疗RE疗效显著，相较于多潘立酮联合雷尼替丁治疗能够明显改善患者症状并缩短疗程。郭晓星［46］应用丹桅逍遥汤治疗RE，较奥美拉唑联合枸橼酸铋钾颗粒及莫沙必利更为安全。林德土［47］应用柴胡桂枝干姜汤合左金丸加减治疗RE临床疗效极佳，能明显改善症状，降低食管炎分级，改善食管pH值，同时减少不良反应。肖琨珉［48］通过分析文献，得出旋覆代赭汤加减治疗RE在临床综合疗效及胃镜下疗效方面均优于单纯用西药治疗。李娟等［49］通过系统文献研究分析表明，应用补中升阳法，予补中益气汤加减治疗RE有确切临床疗效，且治疗效果优于常规西药治疗，不良反应少。杨海等［50］应用半夏泻心汤治疗RE效果显著，可以明显改善症状。同时半夏泻心汤联合四逆散或左金丸也可取得明显疗效［51-52］。

2.2.4 针药结合针灸结合中药治疗也颇有疗效，甚至更为显著。李良玉等［53］运用中医综合疗法（针刺+中药内服+微波热疗）治疗RE较单纯应用西药（奥美拉唑+莫沙必利）更好，复发率更低。张纨等［54］应用化浊解毒降逆方结合针刺治疗RE疗效明确，明显优于单纯中药（化浊解毒降逆方）或是单纯西药（奥美拉唑），可明显改善症状，保护胃黏膜，同时减少复发率。郭阳青［55］通过对西药组（奥美拉唑+莫沙必利）、针刺组、中药组（旋覆代赭汤合左金丸加减）、针药组（针刺+西药）4组治疗结果统计分析得出，4种方式均对肝胃郁热型RE有疗效，但是针刺联合西药疗效最佳。杨玲［56］应用加味四逆散联合针灸疗法治疗RE疗效确切，可有效改善患者的不适症状，缩短病程，改善生活质量，减少不良反应。贾剑南等［57］通过应用活血通降方联合针灸治疗瘀血阻络型RE疗效明显优于中药组（活血通降方）和西药组（雷贝拉唑+铝碳酸镁+依托必利），其消化道症状、中医证候明显改善，同时可以控制复发。

2.2.5 中西结合近年来，医学家临证应用中药汤剂联合常规西药治疗RE取得明确疗效，其疗效明显优于单用西药治疗，可以显著改善症状，减轻患者痛苦，有效缩短疗程，减缓患者的经济压力。厉志莲等［58］应用中医理气和胃降逆法联合西药治疗RE，能改善食管黏膜以及临床症状，提高血清胃泌素、胃动素，疗效明显高于常规西医治疗。孙丽伟等［59］应用疏肝温胃方剂联合西医治疗RE，可有效改善症状及括约肌功能和食管收缩功能，降低反流频率，显著提升疗效。王芳杰等［60］应用胃力康颗粒联合甲氧氯普胺片治疗RE，可有效改善患者临床症状，降低患者血清炎症因子水平，减少炎症反应，同时改善胃肠激素水平。张建表等［61］应用枳术宽中胶囊联合莫沙必利和雷贝拉唑钠可有效地改善RE患者临床不适，疗效显著。黄茂辉等［62］应用小柴胡颗粒联合泮托拉唑、莫沙必利治疗RE疗效明显，同时可减轻患者不良情绪，提高生活质量。顾振［63］研究表明，兰索拉唑联合竹叶石膏汤加减可显著改善食管功能，促进患者康复。彭红琼等［64］用四君子汤合温胆汤加减联合西药常规治疗RE，疗效明显优于单用西药治疗。樊冬杰等［65］应用六郁汤联合奥美拉唑治疗RE，可较好地减轻临床症状，促进患者恢复，减少不良反应。

3 小结

反流性食管炎是现今高发病之一，其具体发病机制虽未明确，但临床主要认为与食管抗反流防御机制减弱和酸清除能力下降有关，表现为食管下括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低、一过性食管下括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）、食管黏膜屏障功能损伤、胃排空功能障碍等。临床运用中西医治疗均取得确切疗效。其中，西医常规治疗主要依据上述发病机制应用PPIs、促胃动力药、黏膜保护剂等药治疗，疗效明确。中医治疗本病有其独特优势，多靶点、多途径、整体治疗，依据各家经验，辨证处方灵活多样，取得显著疗效。而中西医结合治疗本病，扬长避短，亦能有效改善临床症状，减少不良反应，缩短疗程。因此，在今后诊疗中，结合传统医学和现代医学理论，各取所长，同时中医治疗用药因人而异、随证加减，具有明显的个体性、经验性，且其具体靶向机制尚未明确，故为能更好地推广应用，需深入研究其作用机理，制定更规范、详细的评判标准，以期更好地指导临床，这也是今后研究的重中之重。