孙敏治疗乳腺癌经验

司文涛，李育林，侯爱画

烟台市中医医院肿瘤科，山东 烟台 264013

孙敏教授为全国名老中医药专家传承工作室指导老师，从事中西结合防治恶性肿瘤临床及科研工作50余年，尤其在乳腺癌中西医结合诊疗方面经验丰富。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅。现将其临证经验整理归纳如下，以供同道临证参考。

1 病因病机

《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚”，丹波元坚释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之”。因此孙敏教授认为乳腺癌的病机总属正虚邪实之证，全身以正虚为主，多表现为肾亏脾虚，肝郁气滞；乳腺局部正虚邪实并存，邪实以痰、瘀、毒互结为主要表现，临证多采用健脾补肾，疏肝理气，化痰祛瘀解毒散结之法。

1.1 乳腺癌起病与肾脏密切相关

《医宗必读》曰：“先天之本在肾，肾应北方之水，……未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，……故曰先天之本在肾”，又足少阴肾经之循行部位经过乳头两侧，可见乳腺癌的发病与肾脏关系密切。正常乳腺的发育首先必依赖于先天肾气的充裕，而肾气不足的外在表面主要就是乳腺等第二性征的发育异常。相对应现代医学而言，女子肾气的功能常与雌激素的效应密切相关，而雌激素效应的发挥，又与促性腺激素的分泌和卵巢功能直接相关，促性腺激素分泌不足或卵巢功能低下时，雌激素水平随月经周期变化的幅度偏小，不能达到有效峰值浓度或维持时间偏短，从而不能正常发挥性腺轴的负反馈调节作用，导致机体雌激素基线水平升高，这种长期的持续刺激，可能会导致乳腺等靶器官异常增殖甚至恶变。

1.2 乳腺癌起病与肝脏密切相关

中医学认为乳头属肝，《灵枢·经脉》篇云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，……上贯膈，布胁肋”，又《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，……致经络痞涩，聚结成核”。由此可知，肝主疏泄功能，是调节乳腺气血运行的关键，如情志不畅，肝气郁结，就会导致乳房局部气血运行异常，痰浊内聚，久瘀或可恶变，因此乳腺癌发病常与肝脏相关，肝郁气滞为乳腺癌发病的重要病机。

1.3 乳腺癌起病与脾脏密切相关

中医认为乳房属胃，足阳明胃经的循行部位经过乳头两侧，而脾胃互为表里，脾胃虚弱，则气血生化不足，任冲空虚，易致外邪乘虚而入；脾胃运化失司，鼓动运化无力，痰浊血瘀内生结于乳络，经络不通，加之外邪侵袭，形成痰、瘀、毒互结，最终发展为乳腺癌。可见，乳腺癌的发病也与脾脏相关，临证常从肾、肝、脾三脏辨证论治入手。

2 辨证论治与用药特点

根据乳腺癌的病机特点，孙敏教授将乳腺癌按脏腑分为肝肾阴虚型、肝郁气滞型、脾胃虚弱型等三型，并根据局部痰湿蕴结、痰瘀互结、瘀毒内结夹杂，临证灵活用药。

2.1 脏腑辨证与用药特点

肝肾阴虚型临床多表现为腰膝酸软，五心烦热，月经失调，口干，目涩，舌质红，舌苔少，脉细数无力，治以滋补肝肾为法，处方以二至丸为主加减，药用墨旱莲、女贞子、菟丝子、补骨脂等；肝郁气滞型临床多见乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒，咽干口苦，目眩头晕，舌苔薄白或薄黄，脉弦滑等，治以疏肝理气为法，处方以逍遥丸为主加减，药用柴胡、黄芩、当归、白芍、香附、郁金等；脾胃虚弱型多伴有脘腹胀满，食后加重，或又不思饮食，大便溏薄，精神不振，形瘦神疲，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或白，舌淡苔厚腻，脉细弱等表现，治以健脾和胃为法，处方多以补中益气汤为主加减，药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、鸡内金、炙甘草、炒谷芽、炒麦芽等。

2.2 局部辨证与用药特点

乳腺癌早期，乳房尚未触及明显肿块，但常有局部不适之感，特别是绝经后的女性，偶会觉患侧乳房稍感疼痛不适，或一侧肩背部酸胀、沉重感，甚至连带同侧上臂，多属痰湿蕴结，治以疏肝理气、化痰散结为法，处方以柴胡疏肝散为主加减，药用青陈皮、柴胡、川芎、郁金、香附、枳壳、芍药、甘草、瓜蒌、猫爪草、山慈菇、漏芦、露蜂房、王不留行等；乳房可触及大小不等的肿块，外形不规则，表面欠光滑，边缘不清晰，质地偏韧，推动尚可活动，一般无明显疼痛，少数可见阵发性隐痛、钝痛或刺痛，多为痰瘀互结，治以化痰散结，活血消癥为法，处方以瓜蒌散为主加减，药用瓜蒌、当归、乳香、没药等，临证时可加漏芦、露蜂房、王不留行等消痰散结之品，或蜈蚣、全蝎、僵蚕、鳖甲等化瘀软坚散结，亦常用夏枯草、蒲公英、山慈菇、白花蛇舌草、红豆杉等以清热解毒散结等；中晚期病变，局部肿块较大，活动度较差，或可有乳房外形的改变，如皮肤隆起或“酒窝征”“橘皮征”、甚至水肿、变色、湿疹样改变等，或乳头糜烂、乳头溢液等，或同侧腋窝或锁骨上肿块等区域淋巴结肿转移的表现，多伴瘀毒内结，常以解毒化瘀、扶正祛邪为法，祛邪以龙蛇羊泉汤(主要组成为龙葵、白英、蛇莓等）为主加减，并辅助以化瘀、散结、攻毒等，扶正多以四君子汤、四物汤等为主加减，常用白英、龙葵、土茯苓、半枝莲、半边莲、蒲公英、重楼、白花蛇舌草、猫爪草、山慈菇、露蜂房、生黄芪、当归等。

3 中西医结合，注重个体化治疗

孙敏教授强调，乳腺癌的诊疗必须要在遵循最新国内外指南和专家共识的基础上，根据疾病不同的阶段，采取规范的、个体化的中西医结合治疗。例如针对乳腺癌患者术后脾胃失调、痰湿易聚、肝郁血虚等特点，治以益气养血、行气化痰、疏肝健脾为法，处方以补中益气汤、小柴胡汤等为主加减，常用黄芪、太子参、白术、茯苓、鸡血藤、薏苡仁、当归、白芍、半夏、陈皮、鸡内金、木香、砂仁、柴胡、升麻等。

3.1 围放化疗期

乳腺癌患者在放疗、化疗或靶向治疗期间给予中医治疗主要起到减毒增效的作用，因此熟知药物的作用机制和不良反应，对症下药，方能迅速改善症状。如应用靶向药物曲妥珠单抗，以及化疗药物阿霉素类等易导致心脏损害的药物时，加用丹参、三七、麦冬等药物以保护心脏气血的运行。化疗期间以食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应为主，以和胃止呕、疏肝健脾为法，常以小柴胡汤加减化裁，用柴胡、黄芩、半夏、生姜、太子参、茯苓、炒白术、陈皮、炙甘草、木香、砂仁、谷麦芽、鸡内金等。若出现腹泻时，加白扁豆、山药等以益气健脾、渗湿止泻。化疗结束后出现骨髓抑制，以面色㿠白、纳差、乏力、腰膝酸软、自汗出、动则尤甚为主要表现，舌脉多见淡白舌，苔厚腻，齿痕明显，脉沉细，治以益气健脾为法，处方以补中益气汤加减，常用黄芪、当归、党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、黄芩、白芍等。放疗后出现阴伤气虚、热毒瘀结的表现，治疗以滋阴润燥、益气健脾、活血化瘀、清热解毒为法，处方多以沙参麦冬汤加减，常用麦冬、天冬、沙参、知母、石斛、太子参、黄芪、白术、茯苓、山药、赤芍、地龙、当归、生地、王不留行、蒲公英、夏枯草、半枝莲、山慈菇等。

3.2 维持治疗期

对于大多数雌激素受体阳性的乳腺癌患者，可能需要长期口服内分泌治疗药物来降低转移复发的风险。如果乳腺癌患者处于绝经前，多给予口服他莫西芬治疗，他莫西芬的常见不良反应有潮热、颜面潮红、盗汗、月经不调或闭经等，这些症状多与肝肾阴虚证的临床表现相符。临证多以滋养肝肾、除烦清热为法，常用知柏地黄丸为主加减，常用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、白芍、赤芍、牡丹皮、白术、苍术、青蒿、黄柏、知母等。如患者伴汗出较多者酌加浮小麦、生龙骨、生牡蛎固表敛汗；腰膝酸软者加川牛膝、怀牛膝等补肾强腰膝。长期服用他莫西芬可致子宫内膜增生甚至癌变，宜加用活血软坚之莪术、三棱、益母草、当归等药物，以减缓或预防子宫内膜恶变。绝经后乳腺癌患者常给予芳香化酶抑制剂治疗，这类药物多有骨关节酸痛等表不良反应，多为肾虚骨弱，治以补肾壮骨、通络止痛为法，常用药补骨脂、骨碎补、续断、杜仲、菟丝子、女贞子、墨旱莲等。

4 并发症的治疗

乳腺癌患者常见的并发症可分为治疗相关并发症如术后患侧上肢淋巴水肿、放疗导致放射性肺炎等，和疾病进展所致并发症如胸腹腔恶性积液、癌痛等，孙敏教授特别重视并发症的诊疗，对不同的并发症均有独到的见解。

4.1 术后并发症的治疗

乳腺癌患者术后或放疗后，尤其是传统根治性手术后，出现患侧上肢肿胀的概率比较高，且随时间延长，发生概率或严重程度有逐渐加重的趋势。此类患者多为手术或淋巴结引流区放疗导致的淋巴回流障碍，临证多建议患者尽早开展适当的功能锻炼，以促进侧肢循环的修复或建立，并要避免患侧上肢持续性负重及外伤等不良因素的刺激。对于淋巴回流障碍引发的患肢水肿，多为近心端局部气血运行长期不畅，上肢回流受阻，内生痰瘀，结于脉络所致，治疗以行气化痰，活血通络为法，常用生黄芪、苍术、泽泻、木瓜、桑枝、王不留行、伸筋草、丝瓜络、路路通、肿节风、漏芦等中药治疗，对上肢肿胀明显、并有灼热疼痛者，内服或外用四妙勇安汤(金银花、玄参、当归、甘草）清热解毒，活血止痛等治疗。临证还常酌加虫类药物，认此类药物善走易行，在内可破瘀通络，在外可去腐生肌，灵活运用常可取得较好疗效，常用蜈蚣、全蝎、僵蚕、鳖甲、洋虫等[1-3]。

4.2 放疗并发症的治疗

放射性肺炎是乳腺癌放疗后常见的并发症，其病机以痰湿热毒、气阴两虚、瘀毒互结为主，临证多治以健脾理气、养阴润肺、活血祛瘀、清热解毒，药用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、柴胡、香附、郁金、白英、鸡内金、竹茹、枳壳等健脾理气；生地黄、麦冬、百合、玄参、南北沙参、浙贝母、等养阴润肺；蒲公英、鱼腥草、青黛、败酱草、诃子、栀子、瓜蒌、忍冬藤等清热解毒；赤芍、川芎、桃仁、红花、川怀牛膝等活血祛瘀。伴有皮肤损伤瘙痒者可加用蛇床子、地肤子、白鲜皮、苦参等清热渗湿止痒，伴有疼痛者可加用全蝎、蜈蚣、延胡索、芍药、郁金等活血通络止痛。

4.3 并发胸腹腔积液的治疗

水液的形成与脾肾关系最为密切，治水当以温化为大法，多以补肾健脾，温阳化水为法，常用生黄芪、葶苈子、山药、薏苡仁、白术、茯苓、猪苓、泽泻、赤小豆、车前子、桂枝、肉桂、附子等，并自制中药外敷消胀利水散膏[2]，以黄芪、茯苓、猪苓、薏苡仁、木香、乳香、桂枝、车前子、芫花、甘遂，牵牛子、冰片等各10 g，超微粉碎，蜜调熬膏，根据积液的位置，选择胸部或腹部外敷，并给予神阙、关元、阴陵泉、中脘等穴位艾灸，共奏内外并治之功。

4.4 癌性疼痛的治疗

癌性疼痛的病机主要涉及正虚、毒聚两个方面，多是因虚而得病，因实而致痛，总属本虚标实。癌毒内郁是关键，正气亏虚是根本，扶正补虚、解毒祛邪应贯穿治疗始终。整体属气血阴阳正气的虚损；局部是癌毒、瘀血、痰浊等邪气的积聚。孙敏教授自制中药外敷化瘀止痛散膏，以延胡索、木香、白芷、乌药、水蛭、全蝎、冰片、壁虎、蜈蚣、乳香、没药、大黄、细辛、黄芩等，超微粉碎，蜜调熬膏，根据疼痛的部位及所属经络走行，选择3至5个穴位外敷治疗，攻补兼施，攻邪而不伤正，止痛不留瘀，扶正而不恋邪。尤其对于晚期癌痛患者(如转移性骨痛、内脏伤害性疼痛、肢体疼痛等），在给予三阶梯止痛的同时，配合化瘀止痛散膏穴位外敷治疗，安全方便，直达患处，起效迅速，取得了较佳的止痛效果。

5 医案举例

王某某，女，51岁，2019年2月20日初诊。患者因乳腺癌伴肝内多发转移1周期化疗后20天来诊，患者1月前因“发现右乳肿块”就诊于当地医院，行乳腺肿瘤活检示：(右侧）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，免疫组化：ER30%(++），PR5%(++），Her-2(+++），P53约70%。Ki-67约30%，ECadherin(+），P63(-）。全腹CT提示：肝实质内多发转移瘤、子宫多发软组织结节、边界模糊，不除外恶性肿瘤。行表柔比星联合环磷酰胺化疗1周期后出现大量腹水，查血CEA为1 074.31 ng/ml，CA125为682.2U/ml，CA153 ＞ 800 U/ml。肝功示：白蛋白27.7 g/L，总胆红素47.84 μmol/L，直接胆红素26.79 μmol/L，碱性磷酸酶343 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶165 U/L，丙氨酸氨基转移酶70 U/L。刻诊：神情疲惫，面色萎黄，口干口苦不欲饮，食少腹胀，腹大如鼓，四肢无力，肢冷汗出，二便皆少。舌质暗，苔白腻，脉沉细。中医诊断：乳岩，肝瘀脾虚、湿浊内滞证；西医诊断：乳腺浸润性导管癌术后化疗后(cT3N1M1，Ⅳ期）。治宜疏肝健脾，化湿散瘀。方用柴胡疏肝散合补中益气汤化裁，处方如下：黄芪15 g，当归9 g，党参15 g，炒白术9 g，茯苓9 g，陈皮6 g，柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳壳(麸炒）6 g，赤芍9 g，白芍9 g，猪苓6 g，泽泻9 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。并同时给予消胀利水散膏外敷神阙穴等部位，以及口服靶向药物吡咯替尼400 mg，每日1次。

2019年3月26日二诊：患者腹大腹胀明显好转，四肢轻度乏力，饮食与二便均有改善。舌质淡暗，苔白稍腻，脉沉细。复查CEA为223 ng/ml，CA125为115.2 U/ml，CA153为1 253.8 U/ml。肝功示：白蛋白39.9 g/L，总胆红素31.19 μmol/L，直接胆红素7.28 μmol/L，碱性磷酸酶171 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶105 U/L，丙氨酸氨基转移酶75 U/L。腹部CT示：肝内多发占位伴少量腹水。中药处方初诊方合小柴胡汤化裁，汤药处方如下：

黄芪15 g，当归9 g，党参15 g，炒白术9 g，茯苓9 g，陈皮6 g，柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳壳(麸炒）6 g，赤芍9 g，白芍9 g，半夏6 g，生姜6 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。穴位外敷治疗、口服吡咯替尼等治疗继续使用；并加卡培他滨片1 500 mg bid，服14天，停7天，每21天为一个周期。

2019年5月25日三诊：患者已无明显腹胀，体力良好，饮食与二便均无明显异常。舌质淡红稍暗，苔薄白，脉稍沉。复查CEA为13.28 ng/ml，CA125为24.2 U/ml，CA153为143.3 U/ml。复查肝功除转氨酶稍高外，其他均在正常范围。腹部CT示：肝内多发占位较前减少伴少量腹水。嘱吡咯替尼及卡培他滨继服。口服中药二诊方加醋龟甲15 g，醋鳖甲15 g，蒲公英30 g，白花蛇蛇草15 g，王不留行15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

患者坚持中西医结合治疗至今，2020年3月4日复查肿瘤标记物均恢复正常范围，腹部CT示病情稳定。

按语：本例为乳腺癌晚期伴肝多发转移和恶性腹水的患者，一般情况较差，针对这类患者，老师强调治疗当以循证治疗为基础下的中西医结合治疗为原则，其中，西医治疗基于CSCO指南并结合生活质量评分采用靶向药物治疗和靶向联合化疗药物的方案，中医治疗紧守乳腺癌总属正虚邪实之证，全身以正虚为主、局部正虚邪实并存的病机，患者神情疲惫，面色萎黄，食少腹胀，腹大如鼓，四肢无力，肢冷汗出，舌质暗，苔白腻，脉沉细等表现也与病机契合，口服汤药以疏肝健脾，化湿散瘀为法，方用柴胡疏肝散合补中益气汤化裁，其中黄芪、党参、茯苓、炒白术、炙甘草、猪苓、泽泻建脾气利湿浊，柴胡、香附、枳壳、白芍、赤芍、陈皮、当归、川芎疏肝气通瘀滞，同时外用消胀利水散膏外敷神阙穴等部位以逐水导滞，通过综合应用中药内服和中医外治之法，使病情得到有效控制，之后随证加减，患者一般状况良好，肿瘤评价稳定，目前仍在随访中。